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- 2008/05/05
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作者：许国振
中药的超大剂量应用问题过去一直缺乏比较系统的研究，只是作为一种临床现象长期存在。特别是由于缺乏相应的理论加以指导，临床应用多以古代及现代医家的临床经验为依据。笔者今从以下几个方面对中药的超大剂量应用问题作理论上的探讨。
一、中药剂量特性论
国内有学者通过大量的方剂分析，初步揭示出中药剂量分布的特征。这种特征表现为：中药剂量分布并不是常态的，一般都有三个集中区，可以划成山字型的曲线。中间一个集中区的数量最多，与一般所说的常用剂量范围较为接近。两侧两个集中区分别为大剂量和小剂量范围，中间的可称为中剂量范围。相邻两剂量范围相差约一个数量级，大剂量范围与小剂量范围差别一般可达两个数量级。
根据中药剂量的分布特征我们可以推测出二点结论：①中药的最小有效剂量到最大有效剂量之间有一段相当宽阔的范围，或者是说从最小有效剂量到中毒剂量之间有相当大的剂量范围；②常用量或者权威规定剂量的上限不一定是中药的最大有效剂量，权威规定剂量的上限到最大有效剂量之间还有一段剂量范围。
以上二点推论均可说明中药可以根据需要，适当地超大剂量应用，不必拘泥于常用剂量或权威规定剂量。中药剂量的分布特征决定了中药可有超大剂量应用的可能。应该说明的是，无论是《药典》，还是《中医大辞典·中药分册》，或者是中药统编教科书，其中对中药剂量的规定，除明显有毒的中药外，绝大多数药物的剂量只是常用量或者是习惯用量，这些剂量的确定主要是以古人及现代临床用药经验和习惯为依据，剂量的上限丝毫没有极量或最大有效剂量的意思。
二、中药化学成分论
中药的特殊性之一是化学成分复杂，每一味中药都是由几种、几十种、甚至上百种化学成分组成的。由于各种化学成分的含量并不相同，达到一定生物活性的最小有效浓度也不一致，因此中药在某一剂量时，不可能表现出全部成分的生物活性；含量多或生物活性强，生物活性最小有效浓度低的成分，可能在小剂量时就表现出作用；相反，含量少或生物活性较弱，生物活性最小有效浓度高的成分，也许只能在大剂量时才能表现出特有的作用。再加上某些作用有量变到质变的飞跃，即使同一成分，不同剂量档次，也可能表现出不同的药效作用；同时，在中药复方中，由于中药间化学成分的相互作用、反应，也可能影响到某些成分生物活性的发挥，使其只表现出特定的药效作用。因此，根据不同的治疗目的，不同的方剂组成，选定不同的剂量是必要的，也是可能的。
剂量不同而致药效作用不同的实例相当多，如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠；红花小剂量活血，大剂量破血；黄连小剂量健胃助消化，大剂量则清热泻火；大黄小剂量苦味健胃，大剂量通腑泻下；甘草小剂量调合诸药，大剂量解毒……。有研究证实，大黄小剂量(0.05~0.3克)，具有收敛止泻作用，发挥此药效作用的是大黄中所含的鞣质类成分；而当剂量增加到大于1克时(临床药理学实验)，才表现出泻下通便作用，所起作用的主要是大黄中所含的蒽醌类成分。
单味中药中各种化学成分的含量差异及生物活性的差异，是中药超大剂量应用的物质基础。
三、毒性利用论
中医素有“以毒攻毒”之说，其意无非是利用药物的毒性来达到某种治疗目的，多见于危重病证、顽固性病证的治疗。在古代文献中有“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”、“以知为度”等记载，强调的是当药物刚刚开始出现轻微中毒反应时的疗效最佳。这种情况主要是在一些有毒中药的应用时出现，原因是在于这些有毒中药的治疗剂量与中毒剂量接近或交叉重叠，有时为了发挥这类中药的偏性，而不惜冒出现轻微中毒的危险而加以应用。当然，只要适量控制剂量，一般是不会中毒的。
例如《药典》中规定马钱子的剂量上限不超过0.6克，而按马钱子中所含士的宁的含量及士的宁的中毒剂量，以平均数推算出马钱子的中毒剂量约为0.625克，这与马钱子的规定剂量的上限比较接近：但临床上有报道，以马钱子配枳壳治疗骨折，马钱子最大剂量用至每日2.67克，虽然出现了肌肉抽搐，患处跳动感和头晕等与治疗不相关的作用，但对骨折的镇痛、促进骨折修复作用则非常的好。附子、乌头等类的中药的临床应用也存在着类似的情况，许多有经验的老中医都告诫病人，以服药后出现肢体麻木、或抖动时疗效最好。当然，如果反应强烈，甚至出现中毒反应时，一般都有相应的解救措施。
由于这类有毒中药的权威规定剂量上限与中毒剂量之间的范围非常窄，出现治疗作用与中毒的机会是均等的，因此应用起来需要有相当丰富的经验，同时应该以实验或临床毒理学研究的结论作为理论指导，避免盲目性。
四、个体差异论
前面三个方面的理论探讨，所考虑的都是药物方面的因素，事实上，决定中药是否应该超大剂量应用的另一个方面的重要因素，就是病人方面的因素，即个体差异，其内容包括体质、疾病情况、病人所处的地理环境等等。
个体差异是永远存在的，并且具有其物质基础。同一药物，相同病证的不同病人应用，其疗效不完全相同。一部分病人需要通过增大剂量，才能达到一部分病人小剂量就可以达到的疗效。例如，临床上相当类型的腑实证，有用大黄10克即泻下不已者，也有用至30克方才泻下者，究其原因，主要是这些患者的体质不同，对大黄存在不同的耐受性。体质主要由素质、宿疾、性别、年龄等因素综合决定。
不同体质，在剂量上的差异的情况比较复杂，是否应该超大剂量用药，不仅与体质因素有关，而且与所用药物的性质有关。一般情况是体质强壮者用量宜大，体质虚弱者用量宜小，这种情况多见于祛邪药的应用，如果是补益药，情况则正好相反。《千金翼方》治宿食流饮寒热温病水肿的方中，用郁李仁十枚，而体质强壮者用十五枚，体质虚弱者仅用五、六枚，两者的剂量比约为3:1，差别极大。
年龄因素对剂量的影响也比较大，一般的情况是成年人的用药剂量要比未成年人和老年人要大，中药超大剂量应用的适用对象绝大多数是成年人。当然，在某些特殊情况的条件下，小儿和老年人同样可以超大剂量应用中药。如老年肿瘤病患者，应用抗癌中草药时，一般剂量都是用的超大剂量。而小儿中毒性疾病，应用中药急救时，也应该超大剂量应用。中医界流传着季得胜以超出成人剂量的季得胜蛇药救活毒蛇咬伤小儿的佳话，季得胜在解释其超大剂量用蛇药救活小儿中蛇毒时认为，小儿虽然体重和表面积比成人小，但是所中蛇毒的量确与成人相当，而只有以超出成人剂量几倍的蛇药，才能解除所中蛇毒。分析起来，的确有一定的道理。
疾病因素是决定中药超大剂量应用的主要因素之一。其内容包括疾病的性质、病势、病程等。一般的规律是，针对主症的中药可适当超大剂量；病势急重者可适当超大剂量应用中药；病程长，辨证正确，而常规剂量中药治疗疗效不明显者，可以超大剂量应用中药。清·余霖《疫证一得》中的清瘟败毒饮中，石膏的剂量有大、中、小之分，大剂量用六至八两，中剂量用二至四两，小剂量用八钱至一两二钱。并以脉象为依据，决定出相应的应用剂量。其中脉沉细而数者用大剂量；脉沉而数者用中剂量；脉浮大而数者用小剂量。该方的主要适应证是热毒证，但是脉象的不同，所表现出的热毒证的主症和病势有所不同，脉浮大而数，表明热毒刚由表入里，脉沉数表明热毒已完全入里，而脉沉细而数表明热毒入里已深。三者均选以石膏为退热之主药，但彼此剂量相差甚远，其原因就在于病证的程度、病势不同。
危重病证之所以要超大剂量应用某些中药，主要有两个方面的原因：一是保证药物能在极短的时间内发挥较强的药效，二是考虑到病人的反应性较低，只有超出常用剂量的用量，才能发挥治疗作用。古代提倡危重病证超大剂量用药者不乏其人。李冠仙在《知医必辨》中有云：“用药之道，惟危急存亡之际，病重药轻，不能挽救，非大其法不可”；张景岳在《景岳全书》中也认为危重病证，宜超大剂量用药，否则会“药不及药，亦犹杯水车薪，尚恐不济”……。
此外，在影响中药超大剂量应用的个体因素中，还包括患者所处的地理环境因素，古人将此类因素统称为地域因素，内容包括饮食习惯、自然气候、地理环境等，这些因素通过影响和改变病人的体质而产生作用。《素问·异法方宜论》中最早认识到地域因素对体质的影响，而《千金要方》中则明显提出了地域与中药剂量的关系，其规律是：“凡用药，皆随土地之所宜：江南、岭表，其地暑湿热，肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中、河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭实，用药重复。”清·张志聪在《本草崇原》中论及大黄的临床应用时指出：“西北之人，土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄，能养阴而不破泄；东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄则伤脾胃。”
我国幅员辽阔，地区气候环境相差较大，至今仍存在着因地区差异而用药剂量完全不同的情况。如云南、贵州、四川一带乌头、附子的用量偏高；北方地区麻黄、石膏的用量常偏高……。当然，地域因素与中药超大剂量应用的一般原则不是绝对的，是否应该超大剂量应用中药，还须综合其他因素作决定。因为同一地域的病人的体质、病情彼此之间又存在着差异，不能干篇一律都选用超大剂量用药。
综上所述，决定中药超大剂量应用的因素不外乎包括药物方面的因素、病人方面的因素，其主要内容已从上述四个方面作了探讨。应该注意的是，中药方面的因素还包括药材的质量(如：药用部位及采收季节和产地加工等)。一般情况是，优等的药材用量较小，相反，次劣等药材要想达到优等药材同样的药效作用，其剂量必然增大。在病人方面，可能还存在着种族遗传因素。近代医家有“中药不宜于西人”之论，中国与日本、朝鲜等国的中药应用量相差很大，中国中药剂量一般比日本中药剂量高出3~10倍。对其原因许多学者作过探讨，笔者认为主要原因可能与种族遗传因素有关。
中药的超大剂量应用问题过去一直缺乏比较系统的研究，只是作为一种临床现象长期存在。特别是由于缺乏相应的理论加以指导，临床应用多以古代及现代医家的临床经验为依据。笔者今从以下几个方面对中药的超大剂量应用问题作理论上的探讨。
一、中药剂量特性论
国内有学者通过大量的方剂分析，初步揭示出中药剂量分布的特征。这种特征表现为：中药剂量分布并不是常态的，一般都有三个集中区，可以划成山字型的曲线。中间一个集中区的数量最多，与一般所说的常用剂量范围较为接近。两侧两个集中区分别为大剂量和小剂量范围，中间的可称为中剂量范围。相邻两剂量范围相差约一个数量级，大剂量范围与小剂量范围差别一般可达两个数量级。
根据中药剂量的分布特征我们可以推测出二点结论：①中药的最小有效剂量到最大有效剂量之间有一段相当宽阔的范围，或者是说从最小有效剂量到中毒剂量之间有相当大的剂量范围；②常用量或者权威规定剂量的上限不一定是中药的最大有效剂量，权威规定剂量的上限到最大有效剂量之间还有一段剂量范围。
以上二点推论均可说明中药可以根据需要，适当地超大剂量应用，不必拘泥于常用剂量或权威规定剂量。中药剂量的分布特征决定了中药可有超大剂量应用的可能。应该说明的是，无论是《药典》，还是《中医大辞典·中药分册》，或者是中药统编教科书，其中对中药剂量的规定，除明显有毒的中药外，绝大多数药物的剂量只是常用量或者是习惯用量，这些剂量的确定主要是以古人及现代临床用药经验和习惯为依据，剂量的上限丝毫没有极量或最大有效剂量的意思。
二、中药化学成分论
中药的特殊性之一是化学成分复杂，每一味中药都是由几种、几十种、甚至上百种化学成分组成的。由于各种化学成分的含量并不相同，达到一定生物活性的最小有效浓度也不一致，因此中药在某一剂量时，不可能表现出全部成分的生物活性；含量多或生物活性强，生物活性最小有效浓度低的成分，可能在小剂量时就表现出作用；相反，含量少或生物活性较弱，生物活性最小有效浓度高的成分，也许只能在大剂量时才能表现出特有的作用。再加上某些作用有量变到质变的飞跃，即使同一成分，不同剂量档次，也可能表现出不同的药效作用；同时，在中药复方中，由于中药间化学成分的相互作用、反应，也可能影响到某些成分生物活性的发挥，使其只表现出特定的药效作用。因此，根据不同的治疗目的，不同的方剂组成，选定不同的剂量是必要的，也是可能的。
剂量不同而致药效作用不同的实例相当多，如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠；红花小剂量活血，大剂量破血；黄连小剂量健胃助消化，大剂量则清热泻火；大黄小剂量苦味健胃，大剂量通腑泻下；甘草小剂量调合诸药，大剂量解毒……。有研究证实，大黄小剂量(0.05~0.3克)，具有收敛止泻作用，发挥此药效作用的是大黄中所含的鞣质类成分；而当剂量增加到大于1克时(临床药理学实验)，才表现出泻下通便作用，所起作用的主要是大黄中所含的蒽醌类成分。
单味中药中各种化学成分的含量差异及生物活性的差异，是中药超大剂量应用的物质基础。
三、毒性利用论
中医素有“以毒攻毒”之说，其意无非是利用药物的毒性来达到某种治疗目的，多见于危重病证、顽固性病证的治疗。在古代文献中有“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”、“以知为度”等记载，强调的是当药物刚刚开始出现轻微中毒反应时的疗效最佳。这种情况主要是在一些有毒中药的应用时出现，原因是在于这些有毒中药的治疗剂量与中毒剂量接近或交叉重叠，有时为了发挥这类中药的偏性，而不惜冒出现轻微中毒的危险而加以应用。当然，只要适量控制剂量，一般是不会中毒的。
例如《药典》中规定马钱子的剂量上限不超过0.6克，而按马钱子中所含士的宁的含量及士的宁的中毒剂量，以平均数推算出马钱子的中毒剂量约为0.625克，这与马钱子的规定剂量的上限比较接近：但临床上有报道，以马钱子配枳壳治疗骨折，马钱子最大剂量用至每日2.67克，虽然出现了肌肉抽搐，患处跳动感和头晕等与治疗不相关的作用，但对骨折的镇痛、促进骨折修复作用则非常的好。附子、乌头等类的中药的临床应用也存在着类似的情况，许多有经验的老中医都告诫病人，以服药后出现肢体麻木、或抖动时疗效最好。当然，如果反应强烈，甚至出现中毒反应时，一般都有相应的解救措施。
由于这类有毒中药的权威规定剂量上限与中毒剂量之间的范围非常窄，出现治疗作用与中毒的机会是均等的，因此应用起来需要有相当丰富的经验，同时应该以实验或临床毒理学研究的结论作为理论指导，避免盲目性。
四、个体差异论
前面三个方面的理论探讨，所考虑的都是药物方面的因素，事实上，决定中药是否应该超大剂量应用的另一个方面的重要因素，就是病人方面的因素，即个体差异，其内容包括体质、疾病情况、病人所处的地理环境等等。
个体差异是永远存在的，并且具有其物质基础。同一药物，相同病证的不同病人应用，其疗效不完全相同。一部分病人需要通过增大剂量，才能达到一部分病人小剂量就可以达到的疗效。例如，临床上相当类型的腑实证，有用大黄10克即泻下不已者，也有用至30克方才泻下者，究其原因，主要是这些患者的体质不同，对大黄存在不同的耐受性。体质主要由素质、宿疾、性别、年龄等因素综合决定。
不同体质，在剂量上的差异的情况比较复杂，是否应该超大剂量用药，不仅与体质因素有关，而且与所用药物的性质有关。一般情况是体质强壮者用量宜大，体质虚弱者用量宜小，这种情况多见于祛邪药的应用，如果是补益药，情况则正好相反。《千金翼方》治宿食流饮寒热温病水肿的方中，用郁李仁十枚，而体质强壮者用十五枚，体质虚弱者仅用五、六枚，两者的剂量比约为3:1，差别极大。
年龄因素对剂量的影响也比较大，一般的情况是成年人的用药剂量要比未成年人和老年人要大，中药超大剂量应用的适用对象绝大多数是成年人。当然，在某些特殊情况的条件下，小儿和老年人同样可以超大剂量应用中药。如老年肿瘤病患者，应用抗癌中草药时，一般剂量都是用的超大剂量。而小儿中毒性疾病，应用中药急救时，也应该超大剂量应用。中医界流传着季得胜以超出成人剂量的季得胜蛇药救活毒蛇咬伤小儿的佳话，季得胜在解释其超大剂量用蛇药救活小儿中蛇毒时认为，小儿虽然体重和表面积比成人小，但是所中蛇毒的量确与成人相当，而只有以超出成人剂量几倍的蛇药，才能解除所中蛇毒。分析起来，的确有一定的道理。
疾病因素是决定中药超大剂量应用的主要因素之一。其内容包括疾病的性质、病势、病程等。一般的规律是，针对主症的中药可适当超大剂量；病势急重者可适当超大剂量应用中药；病程长，辨证正确，而常规剂量中药治疗疗效不明显者，可以超大剂量应用中药。清·余霖《疫证一得》中的清瘟败毒饮中，石膏的剂量有大、中、小之分，大剂量用六至八两，中剂量用二至四两，小剂量用八钱至一两二钱。并以脉象为依据，决定出相应的应用剂量。其中脉沉细而数者用大剂量；脉沉而数者用中剂量；脉浮大而数者用小剂量。该方的主要适应证是热毒证，但是脉象的不同，所表现出的热毒证的主症和病势有所不同，脉浮大而数，表明热毒刚由表入里，脉沉数表明热毒已完全入里，而脉沉细而数表明热毒入里已深。三者均选以石膏为退热之主药，但彼此剂量相差甚远，其原因就在于病证的程度、病势不同。
危重病证之所以要超大剂量应用某些中药，主要有两个方面的原因：一是保证药物能在极短的时间内发挥较强的药效，二是考虑到病人的反应性较低，只有超出常用剂量的用量，才能发挥治疗作用。古代提倡危重病证超大剂量用药者不乏其人。李冠仙在《知医必辨》中有云：“用药之道，惟危急存亡之际，病重药轻，不能挽救，非大其法不可”；张景岳在《景岳全书》中也认为危重病证，宜超大剂量用药，否则会“药不及药，亦犹杯水车薪，尚恐不济”……。
此外，在影响中药超大剂量应用的个体因素中，还包括患者所处的地理环境因素，古人将此类因素统称为地域因素，内容包括饮食习惯、自然气候、地理环境等，这些因素通过影响和改变病人的体质而产生作用。《素问·异法方宜论》中最早认识到地域因素对体质的影响，而《千金要方》中则明显提出了地域与中药剂量的关系，其规律是：“凡用药，皆随土地之所宜：江南、岭表，其地暑湿热，肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中、河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭实，用药重复。”清·张志聪在《本草崇原》中论及大黄的临床应用时指出：“西北之人，土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄，能养阴而不破泄；东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄则伤脾胃。”
我国幅员辽阔，地区气候环境相差较大，至今仍存在着因地区差异而用药剂量完全不同的情况。如云南、贵州、四川一带乌头、附子的用量偏高；北方地区麻黄、石膏的用量常偏高……。当然，地域因素与中药超大剂量应用的一般原则不是绝对的，是否应该超大剂量应用中药，还须综合其他因素作决定。因为同一地域的病人的体质、病情彼此之间又存在着差异，不能干篇一律都选用超大剂量用药。
综上所述，决定中药超大剂量应用的因素不外乎包括药物方面的因素、病人方面的因素，其主要内容已从上述四个方面作了探讨。应该注意的是，中药方面的因素还包括药材的质量(如：药用部位及采收季节和产地加工等)。一般情况是，优等的药材用量较小，相反，次劣等药材要想达到优等药材同样的药效作用，其剂量必然增大。在病人方面，可能还存在着种族遗传因素。近代医家有“中药不宜于西人”之论，中国与日本、朝鲜等国的中药应用量相差很大，中国中药剂量一般比日本中药剂量高出3~10倍。对其原因许多学者作过探讨，笔者认为主要原因可能与种族遗传因素有关。