肾气丸临床应用举隅

[白头翁]

娄绍昆(浙江温州325000)
关键词：肾气丸；骨质疏松症；老年性前列腺肥大症；萎缩性胃炎；更年期综合征；骨质巯松症





1王某，女，55岁，1993年9月15日初诊。lO a前，因患低恤钾病而出现四肢周期性瘫痪，经中西医结合治疗而愈，扭御3 a束均在正常范围，但腰背长期疼痛。经X片检查示：胸、腰椎、骨盆普遍骨质稀疏。确诊为骨质疏松症。刻诊豫：形寒技冷?腰痛膝软，不能久站、久立、久行，甚至卧床过!t亦全身不适。喜睡懒动，纳便尚可，月经已在5 a前停经。脉象沉细，舌淡嫩胖大有齿痕。两骶髋关节、命门穴及耻骨联合处压痛。此病是中医的“骨痹”、“骨痿”，证属肾阳虚衰。患者厌惧内服汤药，要求中成药长期吞服，故投金匮肾气丸，督fj吞服2次，每次12 g。同时自我按摩上述压痛部位，经5月治疗，腰背痛及其他症状渐渐减轻至消失。X片复查示：骨密度比治疗前明显提高。为了巩固疗效，嘱其减其量而长期吞服。随访5 a，能胜任家务工作。
按：肾藏精，主持生长、发育，年老后，肾气日衰，肾精不化而渐虚，于是筋骨解堕。国内一些流行病学调查也证实了‘肾虚患者的骨矿含量不但低于同龄的健康人，而且低于菲‘肾虚的病人',LI J。加上患者经水已断，天癸渐竭，肾阳虚亏之象毕露，敝首选肾气丸长期吞服，来恢复生命的原动力。患者肾阳命火不足在命门穴、曲骨(耻骨联合)、次修(骶髋关节j出现压痛，这些穴位所在经脉均与肾有直接或间接关系，自行按摩也有利于加速药物的吸收与病体的康复。

 

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2老年性前列腺肥大症
簧某，男，70岁。患老年性前列腺肥大症12 a．i992年10闩15日初诊。刻诊：形体魁梧，面色虚浮，小便频数：滴沥不爽，难以自禁，夜间频频起床，颇为懊侬。纳便尚可，但腰脊冷痛，少腹拘紧寒冷而不适。舌暗淡红，根部苔腻，脉沉细乏力。证属老年肾气不充、命门火衰之癃闭病。治以益气温阳，补肾益阴。方选肾气丸料加淡竹叶、石菖蒲6剂。药后，小便频数渐减，余症仍存。守法调方子药味出入，又进30余剂，小便失控现象基本痊愈，余症随减。为求全功，转投金匮肾气丸，劝其耐心吞服，每日2次，每次】O g。连服3月后，多年之疾释然。
按：此案肾阳不足，肾主水之功日衰，肾虚F寒不能澄制水液则膀胱不约。如《诸病源候论》云：“小便不禁者，肾气虚，下焦受凉也”。“膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多或不禁而遗尿”。金匮肾气丸主治“虚劳腰痛，少腹拘紧，小便不利”。此例与其方证契合，所以投之辄效。

 

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3萎缩性胃炎
曹某，男，30岁，初诊于1997年5月3日。自诉年幼多病，有肝炎病史。近年胃脘冷痛，饥时嘈杂，食入即安，时有暖气。经医院胃镜、病检及乙肝抗原体检测确诊为萎缩性胃
炎及乙肝病毒携带者(}珏弧p培、HBe．ag阳性)。刻诊见：瘦长体型，神疲乏力，短气自汗，腰脊无力，形寒肢冷，小便清长，大便涩艰而溏，脉细缓，舌淡红薄自苔：爱诊：心下压痛，但按之反舒，腹肌菲薄，少腹按之无力，有空虚感。证属膊肾阳气不足。本黄苌建中汤会肾气丸方意舄之，7荆。药后胃缡稍安，守方1月，诸症悉减。上方进退化裁，再连服2月，临床症状好转，体重增加：腹诊少竣较前充实，经复查，萎缩性胃炎逆转。但尿色加深而秽臭，乙肝抗原体检测依旧，肝功能检查：S-GPT"升高超出正常范围。转投金匮肾气丸，每日吞服2次，每次10 g，并以蒲公英30 g煎汤送服，坚持服用45d，复查“两对半”出现娜强堍阳性、HBeAb转阳，其他各项罱性。守原法减其量再服50 d，“两对半”检盔，出现Hi~,Ab陌转。其他各项阴性。SGPT、SGOT均在正常范围内，停药观察，3次复查，康复。
按：萎缩性胃炎与乙肝病毒潜伏者，属顽固性慢性病。它的顽固性表现在正气受挫，邪毒胶着不去而阻滞气机。因此，邪正耀持逐渐形成超稳定的病理结构。笔者治疗这类疾病的原则是“一方面能促进机体主体性反应，创造能充分显露主症的内环境。加强局部反馈信息敷活生理学上的对抗系统，促进邪正斗争由楣持转向激活，当症状完全出来时，就能动摇机体的病理稳态而达到治愈了疾病的目的。激活抗病系统，最莳的办法是。扶助阳气，促使阳气旺盛，阳气与毒邪由相持转向激化。则可能缩短病程。[3]阳气是机体温煦之源，肾阳又是一身阳气之根本，用肾气丸治疗，是符合经旨的，这是取效的关键。需要说明的是，在激活阳气的过程中，会不可避免的出现尿色加深，S—C,FF升高等“瞑弦”袤象，这也是意料之中的事。《尚书》云：“药弗瞑眩、撅疾嘉谬”，随着阳气的恢复，一时加重的症状就会消失。为了更为安全，可加一、二味清热篇毒药物辅助之。

 

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4慢性荨麻疹伴习惯性感冒：
钱某，女，40岁，初诊于1995年7月8日。习惯性感冒与患慢性荨麻疹5 a，易数罔效，去年冬天加重，至今反复发作，寝食不安。刻诊：消瘦体形，面色苍白，恶风多汗，神疲肢软，畏怕空调、电风扇与冷水，口淡多涎，腰膝冷痛，纳、便、眠均可。月经经常衍期，量少而紫黑，1 d即净。脉沉紧，舌胖大淡红，苔薄白。腹诊：少腹拘紧，可按及铅笔样粗的索状物。此为肾阳、卫阳不足。予以温补肾阳、卫阳为治。投桂枝汤合肾气丸，续服半月，诸症稍减，患者欣喜不可名状。为了巩固疗效，予以肾气丸吞服，每日2次，每次10 g，坚持治疗3月，而渐渐告愈，随访6 a未见复发。
按：荨麻疹，中医称谓风疹，认为卫阳不足、血虚生风是主要原因，养血祛风、调和营卫为常规治疗。但此例肾阳虚证突出，根据《灵枢》：“卫出于下焦”(《营卫生成篇》)，《素问》：“肾阳之主外”(《五癃津液篇》)之经旨，认定与肾阳虚有密切关系，故投肾气丸合涯和营卫之桂枝汤而取效，最后以单独吞服肾气丸而收全功。临床所见，8岁以下小儿与年满花甲的老人及停经后的老年妇女如患慢性荨麻疹，都应以肾气丸为首选之方。因为他们前者为肾气未充，后者为肾阳衰微，致卫气生发不足有关。当然临床以辨证为准绳，有是证投是方，以示个体的差异性。5更年期综合征
李某，女，50岁，初诊于1999年3月5日。患眩晕历时1年余，医院诊为更年期综合征。刻诊：中等体型，神疲乏力，肢凉喜温，但时有升火，虚汗濡衣，腰背疼痛，夜尿频频，夜卧不宁，梦境怪诞，昨夜之梦竟与今夜之梦联结，戏称如播映电视连续剧。血压偏低，经血逐月递减，经期衍后，二三月一行。脉沉无力，舌淡红，苔白水滑。腹诊：少腹按之松软无力，自诉时有麻木的感觉。证属肾精、肾阳均不足，冲任失养，脑髓空虚。投肾气丸与知柏地黄丸，每日各10 g，续服1月，诸症渐减，梦也减少。原法有效，再守法2月而治愈。随访3 a，患者诉即使偶有波动，也以原法治之即效。
按：西医认为，更年期综合征是垂体功能亢进、卵巢功能萎缩的一系列以植物神经功能紊乱为主的一组综合征。虽治疗有法，但见效欠佳。中医认为此病和肾气不足、营阴暗耗有关。辨证虽然不难，但因病程较长，煎煮麻烦，选择丸剂吞服可减少诸多不便。此案以眩晕为主症，投以肾气丸与知柏地黄丸，合《素问》论治的“气反者，病在上，取之下”(《五常政大论》)之法。然而，更为重要的是脉症与方证相合。患者“脐下麻木感”这一腹证与《金匮•虚劳》中所论述的肾气丸所治的“少腹不仁”相似，值得更深入地研究。

 

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?6慢性结肠炎
胡某，男，73岁，初诊于2000年10月12日。慢性泄泻延今3载，肠鸣便溏，日六七次，黎明时，常有水泻，神疲肢冷，语声低微，少气懒言，脉沉细，舌暗淡白，苔白厚。腹诊：脐下按之松软，少腹部腹直肌拘挛按之疼痛。展阅病历，前医曾屡投。 四神丸、附子理中汤、胃苓汤诸方而少效，而证属肾阳虚无疑，以肾气丸主治的“少腹拘急”为日标。先予以肾气丸料汤剂。7剂后，肠鸣及大便次数均减。方已对证，续以肾气丸吞服，每日2次，每次10 g。连服15 d，精神大振，大便成形，每天2~3次。再予以原方1月，徐徐图之，以臻完功。药后渐渐痊愈，随访1 a，大体还可，偶有复发，稍服肾气丸即愈。
按：从方剂使用的范围来讲，有两类不同的方。一类是“普治方”，一类是“专病专方”。“普治方”使用范围广泛，但针对性不强，“专病专方”针对性强，但使用范巨狭窄。对老人的整体性阴虚、阳虚、气虚、血虚，“普治方”可能比“专病专方”更胜一筹。此患者年愈古稀，肾阳已衰，根据“肾开窍两阴”的理论，老人的泄泻责之于肾阳虚是顺理成章的。阳虚泄泻首选四神丸、附子理中汤是使用“专病专力”。然而医道精微难以胜算，辨证无误选方不当，也会治疗无效，所以临床不要被“专病专方”所束缚。此例即以肾气丸这一“普治方”而取效，使笔者更体会到治疗老年人的各种慢性病，应多考虑使用“普治方”。

 

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7月经稀发伴不孕症
张某，女，26岁，1978年lO月5日初诊。婚后3 a采孕，月经一直不定期，每次经来量少而稀，色淡暗，基础体温单相。西医妇检除发现宫颈略小外，余无异常，诊为原发性不孕伴月经稀发。刻症见：神萎不振，面色苍白少华，腰膝酸痛，舌淡，苔白水滑。腹诊：少腹部软弱无力，脐下任脉上拘急，触及有筷样粗的索状物。证属肾阳不足，寒凝冲任。投以肾气丸，每日吞服2次，每次10 g；并嘱其自用清艾条熏灸脐下任脉上关元、气海诸穴，每日1~2次，每次10~15 mm经此灸、药并施后，半月症状好转，脐下任脉拘急现象也相应减轻。按上法治疗达5月。在治疗期间，月经周期渐趋稳定(35 d)。周期建立后1月，基础体温出现排卵体温。1979年8月15日西医妇检宫体前位增大如8周左右妊娠大小。1980年3月分娩，得1女要，母女均安。
按：不孕之病，其症多端，更仆难尽。其病机参伍错综，益难描述。治法、方剂，不胜枚举。笔者从整体着眼，注重f腹诊的局部表现，如此例患者腹诊：少腹部软弱无力，脐。F任脉上拘急，触及有筷样粗的索状物，这就是肾气丸的主要目标。以此为据，运用灸、药并治的综合疗法，获得较为满意的疗效。治疗不孕症，必须有方有守，不能见三五剂无效就改方药。

 

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8脊髓性膀胱尿潴留
患者，男，32岁，司机，初诊于2000年12月30日。因颈椎病就医，在医治过程中出现膀胱尿潴留，住院治疗17 d，开始时使用间歇性导尿，后出现尿道严重感染，只得长期插导尿管?医院决定转上海治疗，患者求诊于中医。刻诊：愁苦面容，神疲色萎，全身骨节疼痛，肢麻畏寒，纳便尚可，眠时多梦．脉沉细，舌胖大淡红，苔厚白而润。腹诊：少腹两旁腹肌拘紧，脐下正中线可摸及铅笔芯粗样索状物。证属肾阳虚，膀胱气化失司。针关元、中极，投肾气丸料2剂，煎服。令患者先行拔掉导尿管，并在欲排尿时，以灯芯在鼻孔中触弄，以引发打喷嚏，增加腹压，以利排尿，患者考虑再三，毅然拔掉导尿管，服药后5 h有排尿感，依法打喷嚏，即能自行排尿，随后排尿趋向正常。二诊时，嘱其每日吞服肾气丸，每日2次，每次10 g，连服2周。其病痊愈。随访1 a，无复发。
按：如此危重病证，其实只在肾气一转之间。正如<医宗金鉴》气分条文所述：“气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”可知肾合膀胱，司气化，并非一句虚饰之言，辨证的主要着眼点是腹证，脐下“正中芯”症，一摸就知，真是举手之劳。

体会
肾气九是以补肾阳为主而内寓阴阳并补的方剂。在日本，被列为治疗老年病的第一汉方。在中国，有人畏附子、肉桂的辛热而踌躇再三，其实大可不必，因为在方率硅、爱芝罱量仅为地黄的1/8，符合《内经》“少火生气”的精神．兵要攀证无误，疗效可靠。 腹证的诊察极为重要。腹证虽属局部的症状和体征，但却反映了整体功能状态的全息现象，因而针对以腹证为主体的治法，可以产生对整体、对全身的补偏救弊作用。仲景在使用肾气丸时，提出了“少腹不仁”、‘‘小腹拘急”两种腹证。在临床诊察时，可有三种情况：其一是，少腹部失却感觉而麻痹；其二是，少腹部的腹直肌紧张；其三是，沿着腹壁皮下正中线，可触及铅笔芯样的东西，但清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说。脐之主下生象互者，胀大如箸，为脾肾虚”。日本汉方家大三冢敬节在《汉方诊疗丢典》中也阐述了这一腹证，提出“正中芯”这一新的名称，其三釜述趸更为具体：“有的正中芯，从脐上贯穿到脐下……有的仅艰予挤上才有，只见于脐下的正中芯，是运用八味丸的指征”言之凿凿，泾渭分明。肾阳不足的诸多疾病如出现是典型褒证，依证首选肾气丸，是治愈该症的关键。


参考文献：
[1]王文建．肾主骨理论与中西医结合治疗骨质疏松症的研究[J]．中国骨质疏松杂志，1998，4(1)：4l一44．
[2]娄绍昆．内经反治法新探[J]．南京中医学院学报，1991，7(3)：135—137．
[3]陈立华．通阳助阳法治疗乙型肝炎初探：J]．中医杂志，1986，27(1)：27．

 

[kyleming]

是八味肾气丸？还是金匮肾气丸？
现在市面上的金匮肾气丸，不是《金匮要略》的肾气丸！！！
上面第3案例萎缩性胃炎 那个小便清长还用金匮肾气丸？！

 

[gotha]

樓主很是辛苦~資料很好，謝謝樓主無私的奉獻。