这个“亡阳”你怎么看

[柴桂方应]

在《脉经》的“病发汗以后第三”篇中，提到2条文
1。发汗多，又复发其汗，此为亡阳，若谵语，脉短者，死，脉自和者不死》
2.发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和气营卫，以通津液后自愈。
以上两条文在《医宗金鉴》一书中引用了，但是历来没有或者很少有来解释的，就因为有谵语，又有亡阳，两个词似乎不靠边。这就是说明张仲景的理解程度的问题了。最后一句，张仲景指处了本条文的病机所在，也指出了此方剂的作用机制。
或许有人要问了：亡阳了还要用桂枝汤？
其实这个亡阳不是真正的阳气亡失，而是阳气不能运行引起的。我曾提到过“卫弱”的“阳旦”，在这里是个病情轻重的问题。阳旦只是卫气运行减弱了，心阳不能正常的运行，出现的失温，失固，心阳停留于上的心烦表现。这个心阳的运行减慢是由于卫气的虚弱，如果卫气运行太过了，那就是中风或者杂病中的营卫不和了。
而这里的“亡阳”则是卫气由于发汗太过，损伤卫气，卫气不行，心阳支结不能运行了，导致心阳充斥于上，扰及神明，出现谵语，这个谵语只有通行津液，调和卫气，使卫气运行正常则心阳得以运行，心神安定，则谵语自愈。所以张仲景在此指出“不可下”，就是为了防止误认为是阳明腑实证。
这个亡阳不同于少阴病的“亡阳", 那个亡阳才是真正的阳气衰亡，虽都叫亡阳，但是发病机理是不同的。因此有必要区分。再说柴胡桂枝汤的亡阳是急性的，或者是暂时的，少阴病的亡阳病程是长久的。
如果您对这个”亡阳“有不同的意见可以指出共同探讨。

 

[董红昌]

汗为心液，故汗多心液去，神无所附，故谵语发狂，现在许多精神病的患者都和这个有关！

难经云：损其心者，调其营卫，故桂枝汤、建中汤、黄芪建中汤，在所必用。兼见郁火不发者，可用四逆散或者小柴胡汤透发之。

一点看法，仅做探讨。

 

[三先生]

先生可有实案
以供学习？

 

[三先生]

楼主提到的‘亡阳’又让我想起中医定义里的很多 广义某某 狭义某某。
中国字蛮多呀，怎么就不能精确些呢？
这里是广义，那里又狭义了，容易晕。

 

[柴桂方应]

30条---病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。
38条-汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂(一作逆)虚，恶风、烦躁、不得眠
112条---伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之
283条--病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。
286条--少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之
以上是伤寒论中关于“亡阳”的其他条文，在这些条文中除了112条文，其他均是真正的“亡阳”。
112条文就是董版主所说的“汗为心液，故汗多心液去，神无所附，故谵语发狂，现在许多精神病的患者都和这个有关！”中的亡阳的病机所在。

 

[柴桂方应]

结合以上可以看出
柴胡桂枝汤的亡阳主要是以“谵语”为主，说明少阳的升发也处于停顿状态，所以只有谵语，而桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤也是由于汗出过多，但是肝气的升发是太过的，所以去掉“芍药”加上潜降的“龙骨牡蛎”，因此在辩证上重点是“必惊狂、卧起不安”，这是两个方剂之间的差别，也是病机的不同点。
所以在临床上。还是在看书中一定要区分方剂与方剂之间的病机不同点。

 

[许家栋]

经方的亡阳就是亡津液，桂枝汤是经方家补津液的方子，但是如果到了少阴就要伤到下焦的真阳了，治疗就要合用附子类方了。

 

[柴桂方应]

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谢谢你的指正，这就是所说的“阴阳互根互用”的道理吧，发汗如同开门，阴能出，阳也泄。
但是在这两个方剂中用桂枝是为了通阳，就是使阳气运行的作用。

 

[许家栋]

在《脉经》的“病发汗以后第三”篇中，提到2条文
1。发汗多，又复发其汗，此为亡阳，若谵语，脉短者，死，脉自和者不死。
2.发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和气营卫，以通津液后自愈。

个人浅见：
1。发汗多，又复发其汗，此为亡阳，若谵语，脉短者，死，脉自和者不死。
浅解：发汗过多，伤了津液，又重复的发汗，津液伤的更重了，处于“亡”的边缘了，由伤到亡，是个从量变到质变的过程。津液伤的过重了，导致胃中干，就要转属阳明了，可能就要谵语了，我们可以参考《伤寒论》71条：“太阳病若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”这样可以理解的更清楚了。脉短者就要有危险了，因为“脉长者气治”，这个津液是气中的卫阳津液，脉象自然平和而不慌不慢的，脉位还挺长就是气治，气治者自己就有恢复的能力，气不治者就要悬乎一些了。

2.发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和气营卫，以通津液后自愈。
浅解：发汗过多，津液亡失导致胃中干而谵语者，虽然有类似阳明的症状，但是不能用阳明的攻下法治疗，津液本已经微弱干燥，再用下法就要出危险的。怎么办呢？经方输布化生津液的方子符合本证的就有小柴胡汤和桂枝汤两首，桂枝汤是补津液的我在上帖已经说过，用小柴胡汤也好理解，我们还是从《伤寒论》中来找证据，仲景曾经这样描述小柴胡汤——“上焦得通，津液得下”，可得而知，小柴胡汤也是输布津液的。

综上所述，亡阳即是亡津液的道理也暗含于上述条文之中了。
个人浅见，不一定正确，还请诸学兄指正。

 

[雁123]

支持家栋兄

 

[雁123]

顺便向大家推荐好书一本《伤寒论》师承课堂实录
内容提要
《伤寒论》是中医经典中的经典，然文辞古奥，历代注解见仁见智，令人莫衷一是。中医民间传承刘志杰一派，苦研经典，讲学续绪，将经方一派精髓传承后人。全书分上下两篇,上篇为学习《伤寒论》必备基础知识的解读，如三阴三阳、气血关系等基础内容。下篇为本书重点，乃《伤寒论》师承授课实录，其中多有著者自己心得、见解，不拾前人牙慧，暗涵金针渡人之处，于提高读者中医临证水平大有裨益。尤可贵者，本书既有对中医精要的呕心讲解，也有对初学者的循循善诱，且采取随谈的形式，风格亲切自然，令人读之不忍释卷。故爱好中医的各方人士，皆可从中受益，尤为中医临床工作者、经方研究者所必备。

主编：刘志杰
人民军医出版社

 

[柴桂方应]

谢谢徐家栋先生的参与
邪入阳明，好像不能用亡阳来说，张仲景称为“里”，或者直接说阳明。

 

[许家栋]

伤寒论的亡阳就是指的亡津液，津液亡失的多了，随体质的随化转属阳明的比比皆是，这是读懂仲圣书的一个眼目，我们再来看《》伤寒论245条：“脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”这个是不是很直白的说明了亡阳就是亡津液，津液亡失的多了也就是阳绝于里了而成阳明证了的例证？

 

[柴桂方应]

“阳绝于里”这个绝，不知道徐家栋先生怎么理解的。
在伤寒论中，带有绝字的条文计7条，除上条文外，还有
1脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝
2·少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤
3·手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之
4下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生；脉不还者死
5·既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之
6吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之
以上这些条文中，绝字的理解当为“停止"的意思，脉欲绝指的是脉有停止的意思，所以张仲景的用词在245条中的也是停止的意思，也就是说，津液亏虚太过了，阳热之气停聚与阳明之里，因而出现胃热的大便秘结。这个阳不是亡阳的意思。
不论对错，希望继续讨论

 

[许家栋]

绝为停止之说在下不敢苟同。
我们来看看《说文解字》等原本的古意是怎么说的的。
绝：【说文】断丝。【博雅】断也。【玉篇】灭也。
可以清楚的看到，绝是断丝和断灭的意思，不管“脉微欲绝”还是“其阳则绝”，都是濒临断灭的险境之意，而绝不是停止的意思，脉象的停止仲圣名曰“脉结代”，阳气的停滞仲圣名曰“阳气怫郁”，这在伤寒论的条文中都有例证；
请教柴兄是怎么理解《伤寒论》中阳气的概念的？亡阳亡的是什么？

 

[柴桂方应]

1·至于绝是否是停止，还是断灭，要结合方证来说明，不能根据一个字来说明，如果是断灭的话，那么用柴胡桂枝汤治疗亡阳与桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤以及阳明病的亡阳来说不好解释。既然阳气断灭，不可能再用发散之品。
2·至于“脉结代”与停止的区别，脉结代是时停时行，分节律的快慢来区分。而绝之停止是切脉时脉细或脉微能切到，但是好像要停止一样，有时能切到有时又切不到，如同要停止的现象。
3·至于阳气的概念，如果要细分阳是阳，气是气，但是阳与气时同是运行的，所以统称为阳气。由于刘志杰老师可能是接受了胡老的学术思想或者吴鞠通的汗出的思想因而形成了津液为阳气的认为。至于这一点我曾和你的同学“龙---潜”讨论过，意见是没有达成一致。我在上面说过，发汗如同开门，阴能出，阳也能泄，因为阴阳是在脉内相互制约，相互应用的，阴泄则阳也脱。
4·至于亡阳的亡，我的认为是逃亡，脱离的意思，也就是说阳与阴脱开不能相合，至于阳的脱离，形成的原因有：气不运行导致的阴不升阳不行的柴胡桂枝汤证，阳气虚弱不能和阴的四逆汤证，再就是阴虚太甚阳气不固的桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证，大致的亡阳能治疗的就这三种了，最后就是肌体衰竭阴阳离绝的死症了。
希望大家给予指正。

 

[李家老四]

先生大概也是个经方老师。 向老师学习。

有两个疑问请先生解惑：
就经方而言， 若亡阳就是亡津液，当为阴中之阳。先生同意否？
如桂枝汤为补津液的法子，怎么个补法呢？阳中求阴吗？为什么桂枝汤后要粥之取微汗呢？

 

[许家栋]

1.《伤寒论》之所以能成为中医的万世经典，绝不是空穴来风，经典之严谨乃可圈可点者，包括每个字的涵义都会有讲究，所以就有了读医的训诂学，古人刻竹简是很辛苦的，不会虚张声势的，每个字都有其意义之所在，所以即使一个字我们也有深究的必要，而由于后世的词义会和古代有不尽形同的地方，所以为了避免“楷法入隶”的事情发生，古书的词字的释义最具权威性的就在于同时代的字典辞典的内容，而《说文解字》正是汉代的辞书，这对于研究仲圣之学有着不可替代的参照作用；


关于柴胡桂枝汤条文和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的经方释义：
《脉经》：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其营卫，以通津液后自愈。”
本条是说发汗过多，津液亡失导致胃中干而谵语者，虽然有类似阳明的症状，但是不能用阳明的攻下法治疗，过汗的结果是会兼有表不解的，经方所有的表病过汗都是兼有表病不除的，这个问题仲圣在《伤寒论》开首第一方——桂枝汤中就谆谆教导过了。
发汗过多，卫阳津液亡逸，表证不解，还胃中干，谵语，用桂枝汤解表，养胃中津液，用小柴胡汤，清热而疏布津液 .

经过补养输布津液，津液充足了，胃中干燥的症候得以改善，谵语自愈。桂枝汤和小柴胡汤中都有大枣，《本经》大枣，主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
要注意，这里的阳如果不是津液的意思的话，桂枝汤和小柴胡汤的方证标准该如何解释？
学经方一定要注意经方所有的“亡阳”的含义都是阳气(气中的津液)亡了，并不是人体真阳丧失了，真阳丧失了是要厥冷的，怎么会谵语呢？我前面说过了，经方输布化生津液的方子符合本证的就有小柴胡汤和桂枝汤两首，桂枝汤是补津液的我在首帖帖已经说过，用小柴胡汤的原理我们还可以从《伤寒论》中来找证据，97条“血弱，气尽，腠理开，邪气因入小柴胡汤主之”本条是说，在太阳病的时候，人体的阳气(全称叫卫阳津液、气中血)大量的往体表涌，用以抗邪，但是如果患者正气不足了，后续的援兵不足的话，那些卫阳津液、气中血就要在抗病邪的过程中慢慢地耗散了，“血弱，气尽”了，这种情况就要腠理开的，邪气就要从人体的表进入半表半里了，这时就要用小柴胡汤来外散邪气，内补胃气，输布津液来抗邪了，《伤寒论》230条是这样描述小柴胡汤的作用的——“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，
学伤寒学经方之学，还有什么能比这样类比仲景的原句更有说服力呢？
第 112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”以火劫大发汗造成津液大伤即为亡阳，这里的亡阳同样是亡的津液，同时，大汗还是会表不解的，表不解，还兼有饮逆，水饮凌乱神志了，，就要惊狂，卧起不安，胸膺烦乱的，所以用桂枝去芍药汤加蜀漆牡蛎龙骨之镇惊降饮之品治之
2·脉微说的是脉势，脉细说的是脉形，脉沉说的是脉位，“欲绝”是对于脉位、脉形、脉势都显得不足的脉象的一种描述，是一个整体的描述，窃以为这些很难用“有时能切到有时又切不到，如同要停止的现象”这个概念定义；
“有时能切到有时又切不到”——这样的脉在临床中如果是“有时能切到有时又切不到”而伴有缓象者是结脉；“有时能切到有时又切不到”，切到时脉动而中止不能还，须臾复动者是代脉。
3·《伤寒论》或者说经方中阳气的概念就是津液，气中的津液、气中血，和血中的营气是相对应的；而柴兄理解的“阳气的概念，如果要细分阳是阳，气是气，但是阳与气时同是运行的，所以统称为阳气。”，用于时方的思路中也许会有一点可取之处，但是用来理解经方中的概念是难以说的过去的；
不知用柴兄的这种阳气概念怎么理解上述的柴胡桂枝汤和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的条文和经方释义？
不知这两个方子那个是温阳补阳的抑或养气补气的 ？


4· 柴兄理解的“气不运行导致的阴不升阳不行的柴胡桂枝汤证” 和其条文的“发汗多，亡阳谵语”这个病机怎么联系？这个阴又是什么？
小柴胡汤和桂枝汤哪个是运气的？哪个是升阴的？哪个是行阳的？
“阳气虚弱不能和阴的四逆汤证，”——四逆汤证在《伤寒论》中有十几条条文，为什么一条也没说到“亡阳”“阳绝”这样的词语？而在输布津液的小柴胡汤和攻表邪补津液的桂枝汤等类方方证反而明确的提出这个概念？
“ 再就是阴虚太甚阳气不固的桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证，大致的亡阳能治疗的就这三种了，”——《伤寒论》等经方著作中的药症，是遵循《神农本草经》的，依照《本经》，我们很显著的就可以得出这个方子就是用桂草姜枣攻表邪养津液，加蜀漆龙骨牡蛎镇惊安神降饮逆这个经方的方解；
我们来看看这七味药的本经药症：
桂枝：主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节.
甘草：主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍气力,金疮,解毒,久服轻身延年。
干(生)姜：主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠下痢,生者尤良
大枣：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
蜀漆：主治疟及咳逆寒热,腹中坚症痞结,积聚邪气,蛊毒鬼疰。
龙骨：主治心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄痢脓血,女子漏下,症瘕坚结,小儿热气惊痫
牡蛎：主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠漏 ,女子带下赤白。

按柴兄说法，不知哪个药是养阴的？哪个药是固阳的？
请柴兄指教。
有必要声明一下，上述提问，是只对学术不对人的，若有冒犯之处，万望海涵。

 

[柴桂方应]

对于学术之争，我提倡给我提意见，我才知道对错，谢谢徐家栋先生的讨论。
由于我们两个的切入点不一样，导致对某些问题的理解也不一样，在这一点上，我们两个的对阴阳营卫的理解不一样。你的理解是“卫阳津液、气中血”，而我的理解是“脉外为气，脉内为营”，至于这一点我都在本论坛上说了出来，可以查阅，分歧主要是在于对于气血阴阳的理解上。对于亡阳的问题，我们可以就此止住。
对于柴胡桂枝汤的理解，我个人认为还是比较深刻的，至于您问的这个问题
“柴兄理解的“气不运行导致的阴不升阳不行的柴胡桂枝汤证” 和其条文的“发汗多，亡阳谵语”这个病机怎么联系？这个阴又是什么？小柴胡汤和桂枝汤哪个是运气的？哪个是升阴的？哪个是行阳的？”我在前面都说了，其次对于卫气的运行我也有这个帖子，可以参考。至于运气的，生阴的，行阳(或者通阳)的看药物的功效就明白了。
看先生对与经方的理解也是很深刻的，以后可以相互多交流，以增进共识。

 

[许家栋]

深入经藏，智慧如海！

与柴兄共勉之。