叶天士医案评析•温阳化饮法
1.周 向有耳聋鸣响,是水亏木火蒙窍,冬阳不潜,亦属下元之虚。但今咳、聋,喉下有痰音,胁痛,卧着气冲,乃冲阳升而痰饮泛。脉浮。当此骤冷,恐有外寒引动内饮,议开太阳以肃上。
云茯苓 粗桂枝 干姜 五味(同姜打) 白芍 炙草
当午时服。
按:本案为久有宿饮而突遭天气骤冷,已有痰喘迹象,恐外寒引动内饮,予桂枝汤温阳解肌合苓桂味甘汤化饮纳气。午时服用者,乘天地间阳气上升之机,助人身阳气升举外达也。
2.胡(四六) 脉沉而微,微则阳气不足,沉乃寒水阴凝。心痛怔忡,渐及两胁下坠。由阳衰不主营运,痰饮聚气欲阻。致痛之来,其心震之谓,亦如波撼岳阳之义。议用外台茯苓饮合桂苓方。
人参 茯苓 半夏 枳实 桂枝 姜汁
按:“心震”谓寒饮凌心而心痛心悸的症状。本案亦为阳虚久有宿饮,平素予和胃温阳化饮预为之计。方用外台茯苓饮通降阳明以和胃,再加桂枝姜汁以温阳化饮。
3.某(七一) 高年久嗽,脉象弦大,寤不成寐,乃阳气澆漓,浊饮上泛。仲景云:进温药和之。
杏仁(三钱) 茯苓(三钱) 川桂枝(一钱) 生姜(一钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 大枣(二枚)
按:本案为高年久嗽,脉象弦大者,弦为饮邪,大为营虚,故寤不成寐,故以苓桂术甘汤去术加杏仁以宣肺,薏苡仁以利湿降肺,生姜大枣和脾营,
4.顾(二四) 咳嗽数月,呕出涎沫。建中不应,已非营卫损伤。视其面色鲜明,饮食仍进,仿饮邪主治。
小半夏汤加桂枝杏仁姜汁。
按:面色鲜明为留饮,见《金匮要略/脏腑经络先后病脉证第一》:“色鲜明者有留饮”。咳嗽而呕出涎沫,予小建中汤温脾补营自然不应,小半夏汤见于《金匮要略》,组成为“半夏一升生姜半斤,右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服”。功能:宽胸豁痰,宣散水饮。再加桂枝以温阳化饮,杏仁宣肺降气,姜汁通阳。
5.马(三四) 肌肉丰溢,脉来沉缓。始发右季胁痛,汤饮下咽,汨汨有声,吐痰涎头痛。此皆脾胃阳微,寒湿滞聚。年方壮盛,不必介怀。温中佐其条达,运通为宜。
茅术 浓朴 半夏 茯苓 陈皮 淡姜渣 胡芦巴 炙草 姜汁泛丸
按:本案诊断与病机按语已经注明,法用燥湿化痰,温阳散寒,方以苍术厚朴燥湿理气,半夏茯苓陈皮化痰利湿,葫芦巴温阳补土,炙甘草补脾和胃,生姜散寒。
6.马(四十) 甘缓颇安,辛泄不受,此阳分气衰,将来(必)饮邪日聚。然卧着咳多,清气失旋。
先用苓桂术甘汤,继进外台茯苓饮。
按:甘缓颇安,知阳虚不耐辛燥耗散显然,故先以苓桂术甘汤健脾温化痰饮,继以外台茯苓饮温阳化饮益胃。
7.外饮治脾。内饮治肾。分晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和之。须忌治嗽肺药。
先用小青龙去麻辛 接服外台茯苓饮。
按:本案以久病支饮而正衰,故以小青龙汤去辛燥耗散,仍以外台茯苓饮缓图善后。
8.程(六十) 肾虚不纳气,五液变痰上泛,冬藏失职,此病为甚。不可以肺咳消痰,常用八味丸,收纳阴中之阳。临时撤饮,用仲景桂苓味甘汤。
按:本案当与上案合参,则知肾气丸作用在于“收纳阴中之阳”,前人往往解作阴阳两补,其实泛泛不切之论。
9.孙 未交冬至,一阳来复,老人下虚,不主固纳。饮从下泛,气阻升降,而为喘嗽。发散寒凉苦泻诸药,焉得中病!仲景云:饮家而咳当治饮,不当治咳。后贤每每以老人喘嗽,从脾肾温养定论,是恪遵圣训也。
桂枝 茯苓 五味子 甘草汤代水,加淡姜、枣。
按:本案亦为肾气虚不摄纳而阴虚不著者。
10.董 脉弦右濡,阳微恶寒,饮浊上干,咳吐涎沫,且食减胃衰,寒疝窃踞,阴浊见症,岂止一端。喻嘉言谓浊阴上加于天,非离照当空,氛雾焉得退避!反以地黄五味阴药附和其阴,阴霾冲逆肆虐,饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法,扫群阴以驱饮邪,维阳气以立基本,况尊年尤宜急护真阳为主。
人参 茯苓 熟附子 生姜汁 南枣
按:本案亦为阳虚饮泛之证,前医误以阴药填补,致使证情加重,故以刚药辛热突破重阴,方以附子汤去芍药白术之缓加姜汁通阳,大枣护胃。
1.周 向有耳聋鸣响,是水亏木火蒙窍,冬阳不潜,亦属下元之虚。但今咳、聋,喉下有痰音,胁痛,卧着气冲,乃冲阳升而痰饮泛。脉浮。当此骤冷,恐有外寒引动内饮,议开太阳以肃上。
云茯苓 粗桂枝 干姜 五味(同姜打) 白芍 炙草
当午时服。
按:本案为久有宿饮而突遭天气骤冷,已有痰喘迹象,恐外寒引动内饮,予桂枝汤温阳解肌合苓桂味甘汤化饮纳气。午时服用者,乘天地间阳气上升之机,助人身阳气升举外达也。
2.胡(四六) 脉沉而微,微则阳气不足,沉乃寒水阴凝。心痛怔忡,渐及两胁下坠。由阳衰不主营运,痰饮聚气欲阻。致痛之来,其心震之谓,亦如波撼岳阳之义。议用外台茯苓饮合桂苓方。
人参 茯苓 半夏 枳实 桂枝 姜汁
按:“心震”谓寒饮凌心而心痛心悸的症状。本案亦为阳虚久有宿饮,平素予和胃温阳化饮预为之计。方用外台茯苓饮通降阳明以和胃,再加桂枝姜汁以温阳化饮。
3.某(七一) 高年久嗽,脉象弦大,寤不成寐,乃阳气澆漓,浊饮上泛。仲景云:进温药和之。
杏仁(三钱) 茯苓(三钱) 川桂枝(一钱) 生姜(一钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 大枣(二枚)
按:本案为高年久嗽,脉象弦大者,弦为饮邪,大为营虚,故寤不成寐,故以苓桂术甘汤去术加杏仁以宣肺,薏苡仁以利湿降肺,生姜大枣和脾营,
4.顾(二四) 咳嗽数月,呕出涎沫。建中不应,已非营卫损伤。视其面色鲜明,饮食仍进,仿饮邪主治。
小半夏汤加桂枝杏仁姜汁。
按:面色鲜明为留饮,见《金匮要略/脏腑经络先后病脉证第一》:“色鲜明者有留饮”。咳嗽而呕出涎沫,予小建中汤温脾补营自然不应,小半夏汤见于《金匮要略》,组成为“半夏一升生姜半斤,右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服”。功能:宽胸豁痰,宣散水饮。再加桂枝以温阳化饮,杏仁宣肺降气,姜汁通阳。
5.马(三四) 肌肉丰溢,脉来沉缓。始发右季胁痛,汤饮下咽,汨汨有声,吐痰涎头痛。此皆脾胃阳微,寒湿滞聚。年方壮盛,不必介怀。温中佐其条达,运通为宜。
茅术 浓朴 半夏 茯苓 陈皮 淡姜渣 胡芦巴 炙草 姜汁泛丸
按:本案诊断与病机按语已经注明,法用燥湿化痰,温阳散寒,方以苍术厚朴燥湿理气,半夏茯苓陈皮化痰利湿,葫芦巴温阳补土,炙甘草补脾和胃,生姜散寒。
6.马(四十) 甘缓颇安,辛泄不受,此阳分气衰,将来(必)饮邪日聚。然卧着咳多,清气失旋。
先用苓桂术甘汤,继进外台茯苓饮。
按:甘缓颇安,知阳虚不耐辛燥耗散显然,故先以苓桂术甘汤健脾温化痰饮,继以外台茯苓饮温阳化饮益胃。
7.外饮治脾。内饮治肾。分晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和之。须忌治嗽肺药。
先用小青龙去麻辛 接服外台茯苓饮。
按:本案以久病支饮而正衰,故以小青龙汤去辛燥耗散,仍以外台茯苓饮缓图善后。
8.程(六十) 肾虚不纳气,五液变痰上泛,冬藏失职,此病为甚。不可以肺咳消痰,常用八味丸,收纳阴中之阳。临时撤饮,用仲景桂苓味甘汤。
按:本案当与上案合参,则知肾气丸作用在于“收纳阴中之阳”,前人往往解作阴阳两补,其实泛泛不切之论。
9.孙 未交冬至,一阳来复,老人下虚,不主固纳。饮从下泛,气阻升降,而为喘嗽。发散寒凉苦泻诸药,焉得中病!仲景云:饮家而咳当治饮,不当治咳。后贤每每以老人喘嗽,从脾肾温养定论,是恪遵圣训也。
桂枝 茯苓 五味子 甘草汤代水,加淡姜、枣。
按:本案亦为肾气虚不摄纳而阴虚不著者。
10.董 脉弦右濡,阳微恶寒,饮浊上干,咳吐涎沫,且食减胃衰,寒疝窃踞,阴浊见症,岂止一端。喻嘉言谓浊阴上加于天,非离照当空,氛雾焉得退避!反以地黄五味阴药附和其阴,阴霾冲逆肆虐,饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法,扫群阴以驱饮邪,维阳气以立基本,况尊年尤宜急护真阳为主。
人参 茯苓 熟附子 生姜汁 南枣
按:本案亦为阳虚饮泛之证,前医误以阴药填补,致使证情加重,故以刚药辛热突破重阴,方以附子汤去芍药白术之缓加姜汁通阳,大枣护胃。