董廷瑶治疗小儿急性肾炎的经验
董廷瑶从医80多年，学识渊博，经验丰富，临证师古而不泥，圆活善变，在儿科临床中，匠心独具，活人无数。今就董老治疗小儿急性肾炎的经验，介绍如后。
分析特点 知因识理
董老认为无论治疗何病，首先要剖析小儿的特点，而知因识理则更是其关键所在。急性肾炎亦是如此，从其归属来讲，当属古代“水肿”的“阳水”或“风水”范畴。如《灵枢·论疾诊尺》篇曰：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，纚而不起者，风水肤胀也。”《丹溪心法》中说：“若遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳火”是也。
从病因来分析，则多是感受风、湿、热之故。如《医宗金鉴》所说：“风水得之，内有水气，外感风邪；皮水得之，内有水气，皮受湿邪。”由于小儿五脏功能“成而未全”，腠疏卫弱，脾虚易滞、故每于风邪外袭；或涉水冒雨，水湿内浸，饮食不节；或疮毒感染，湿热内侵，使水液运化功能失常而发急性肾炎。而风、湿、热三者，既可单一致病、又多互为因果，如素体湿盛，复感风邪郁表，可致风湿相合，气阻湿滞而泛为水肿，湿郁化热，内外相合，则产生湿热之症候。
《素问·阴阳别论》说：“三阴结，谓之水。”《医宗必读》指出水肿“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。故三焦决渎作用与膀胱气化失常，使水湿停聚而为水肿。结合小儿之特点和临床多见三气犯肺等肺经先受邪的情况来看，小儿急性肾炎的病理机制，在一定程度上是肺经直接受邪或诱发引起所致。
证因分辨 兼以理肺
董老认为辨证要抓住主要之机理，适当地兼以理肺，往往可起到事半功倍之作用。故在分清证型的情况下，董老常巧妙地兼加肺经药物，如蝉衣、苏叶、射干、沙参、黄芩之类，收效甚佳。
在证型的辨治上，董老一般分为四大类型。
1.风水郁表：可见畏寒恶风，发热或咳，目睑浮肿，或继而四肢全身浮肿(腰以上为甚)，舌红苔薄白，咽红纳少，小便短少、大便尚调，脉紧或浮数。治则：祛风利水，越婢汤主之。若偏于热者，则以银翘散、桑菊饮、栀豉汤等辛凉疏散之剂加减施治；偏于寒者以桂枝麻黄各半汤温散主之。
例1：陆××，女，3岁半。住院号：98270。
初诊：咳嗽咽红，全身浮肿已有4天，便下尚调，小溲短少(尿量仅50毫升)，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。尿检：蛋白＋＋，红血球＋＋，白血球少数。症属风水，治拟越婢汤加味。处方：麻黄3g，生石膏12g，清甘草3g，生姜2片，红枣3枚，陈皮3，生白术9g，茯苓皮9g，猪苓9g，泽泻9g。2剂。
二诊：浮肿较平，咳嗽亦减，腹满便泄，小溲短少、舌苔薄腻，脉滑数，治以疏化利湿。处方：麻黄3g，杏仁6g，汉防己9g，泽泻9g，制茅术9g，猪苓9g，茯苓皮9g，滑石(包)12g，车前子(包)9g，炒神曲9g，2剂。药后浮肿渐平，小溲转长。尿检蛋白＋，红血球＋，再以原法为主加减服用5剂，待浮肿消除。以健脾化湿调治20余剂，诸症消失，尿检数次正常而获愈。
例2：唐××，女，7岁。门诊号：30484。
初诊：感冒风寒，发热咳嗽，体温38.8℃，面目浮肿，小溲短少，舌苔薄白，脉象紧数。尿检：蛋白＋＋，红血球少许，白血球＋。治以辛温疏表。处方：桂枝3g，麻黄3g，白芍6g，杏仁6g，清甘草3g，桔梗3g，防风5g，生姜2片，红枣3枚。3剂。
二诊：药后汗出热退，咳嗽减少，小溲转长，面部略浮，舌淡根腻，脉濡，外邪已化，内湿未清，再以通利。处方；桂枝3g，带皮苓9g，猪苓9g，泽泻9g，陈皮3g，川朴3g，制茅术9g，通草3g，桔梗3g。3剂。
药后浮肿已平，舌苔薄白，小溲通长。尿检：蛋白微量，红血球少数，白血球少数，再以健脾化湿为主，先后用过玉米须、生白术、防已、小蓟草等药物，调治二旬而得巩固。
2.水湿浸渍：可见面目及遍身浮肿，身重困倦，面白光白，畏寒肢冷，无热或微热，舌淡苔白腻，脉沉缓或浮而带濡，小溲短少。治则：通阳利水。主方：五苓散合五皮饮为主。
例3：沈××，男，5岁。住院号：10101。
初诊：患儿平素喜饮生食，湿本偏重，1周前冒雨发热以后，继则全身浮肿，小溲短少，大便干结，纳谷不香，舌苔白腻，脉濡，尿检：蛋白＋＋，红血球＋，此水湿内渍，治当利水渗湿。处方：桂枝3g，茯苓皮9g，猪苓9g，泽泻9g，陈皮3g，大腹皮9g，汉防己9g，苏叶6g，车前子(包)9g，生姜皮5g。3剂。
二诊：小溲转长，浮肿见退，唯苔仍腻，原方去生姜皮，加神曲、川朴。5剂。
药后浮肿消退，小溲近长，舌苔薄白。尿检蛋白＋，红血球少数。嗣后予以健脾化湿之药调治月余而尿检阴性告愈。
3.湿热壅结：可见面目肢体浮肿，发热口渴，或皮肤疮毒，便秘或溏骛，小溲短赤，舌红苔黄或腻，脉滑数或弦数。治则：清热解毒，利湿消肿。此型当分湿热之孰重孰轻，如湿偏重，可选用三仁汤合甘露消毒丹；如热偏重，症见舌红苔黄燥，烦渴或热，便秘溲赤，方可选用黄连解毒汤合五味消毒饮为主。复感外邪，则可选用银翘散合甘露消毒为主。若兼见皮肤疮毒湿疹，可选用苦参、地肤子、晚蚕砂、土茯苓、蝉衣之类；局部红肿可选用丹皮、赤芍、白茅根之属。
例4：徐××，男，4岁。门诊号：21685。
初诊；两下肢疮疹出水已1周，前起发热，面部浮叶，咽红稍咳，舌红苔黄腻，脉滑数。便干溲赤，体温38℃，尿检：蛋白＋＋＋，红血球＋＋，白血球少许，上皮少许。湿毒郁于肌表，治以解毒利湿。处方：蝉衣5g，桑叶9g，黄连3g，连翘9g，黄芩5g，黄柏5g，野菊5g，地肤子9g，白藓皮9g，滑石(包)12g，黑山栀9g。4剂。
二诊：药后发热已和，咳嗽减少，面浮渐退，疮疹出水瘥，苔黄根腻，便通溲黄。尿检蛋白＋，红血球＋，白血球少许。处方：黄连3g，黄芩5g，黄柏5g，黑山栀9g，蝉衣5g，滑石(包)12g，地肤子9g，白茅根30g，车前草15g，甘露消毒丹(包)12g。5剂。
以后用上方加减继用20余剂，症状消失，尿检连续3次正常，予知柏地黄丸巩固善后。
4.热盛损津：此亦即上盛下虚，多见于风热感冒、急性扁桃体炎、猩红热及皮肤疮疡肺热盛而劫伤肾津者。可见面目略浮肿，咽红口渴，舌红唇朱，常伴低热，便干溲少、脉细数。治宜清上滋下，用清金滋水汤(董氏方，由北沙参、黄芩、蝉衣、板蓝根、石斛、麦冬、生地、川柏、淮山组成，此方之意重在清肺)少佐滋阴，以达到金清则水清，水清则络宁之目的。若咽肿甚可加射干、大力子；伤津重可加玄参、女贞子；血尿明显可加三七、茅根、羊蹄根之类。
例5：董××，女，9岁。门诊号：27656。
初诊：急性肾炎、发已近日，经中西药物治疗，浮肿已平，尿检：蛋白＋，红血球＋＋＋，舌红无苔，唇朱烦渴，伴有低热，便通溲赤，脉数。此风热袭肺，灼络伤津，宜清上滋下。处方：北沙参9g，蝉衣3g，石斛15g，麦冬9g，白茅根20g，川柏5g，琥珀(后入)2g，参三七(吞)3g，车前草15g。4剂。
二诊：诸症见瘥，尿检：蛋白微量，红血球＋＋，予原方去三七、琥珀，加仙鹤草、小蓟草、羊蹄根，以后以此法为主加减，用过女贞子、炒藕节、生地，共服20余剂，尿检正常而获愈。
异常指标 统筹兼治
董老认为，在治疗过程中，除辨证分型外，还须结合实验室检查指标，抓住各个时期的主要矛盾和症候群，采取有效的治疗措施，才能加快治愈的进程。
1.血尿：在急性肾炎的发展与恢复过程中可反复出现，时间持久，其顽固者，颇感棘手。一般当从三方面考虑。(1)热结下焦：症见舌红苔黄，微热口渴，小溲尿血，灼热鲜红，脉弦数，治以清热利湿、凉血止血，方选小蓟饮子，它药如生地、白茅根、车前草、制军、川柏等。(2)血热致瘀：症见舌红无苔或舌淡红连带瘀，小溲短赤，脉来带涩。治当解毒活血，方可选用桃红四物汤为主，它药如夏枯草、板蓝根、参三七、琥珀、羊蹄根、仙鹤草等。值得一提的是，有时在诸法无效的情况下，施用此法，往往见效(包括退蛋白尿)。从现代医学角度看，解毒活血药物具有广谱的抗菌消炎作用，还有改善微循环障碍的功能，所以往往见效较好。(3)热伤阴血：症见面色潮红，伴有低热，舌红无苔，口渴喜饮，脉细数。此常因余邪未清，而阴血耗损，好发于疾病中后期，故治当滋养阴血为主，方如六味地黄丸、知柏地黄丸、二至丸兼加凉血、养血药之类。
2.蛋白尿：文献中属归“尿浊”范畴，多由脾气下陷，精微下注；或肾气虚弱，精关不固，不能制约所致。急性期多因水湿内停、气化失司所致，并未伤肾，故若能治疗得法，往往可随水肿消退，水液运行正常而消失，千万不可用补。若病至中后期，其虚症渐露，方可究其脾、肾之不足，适度参以调补，乃可获效。
3.高血压：若于热毒炽盛，则常可导致肝阳火亢，其症可见面红耳赤，头晕口渴，舌红苔黄，脉带弦，便秘溲赤等，治当清泻肝火滋利湿，方可选龙胆泻肝汤之类，它药如夏枯草、草决明、钩藤、小蓟草。后期之阴虚阳亢，当以滋阴降火，知柏、六味之类可也。
总之，对于急性肾炎的治疗，董老特别强调指出：辨证分型，在一般的情况下有其优点和价值，但急性肾炎的发展，常有演变，所以临证当尽详细辨，弄清标本缓急，圆活善变，做到“知彼知己，多方以制之”。
董廷瑶从医80多年，学识渊博，经验丰富，临证师古而不泥，圆活善变，在儿科临床中，匠心独具，活人无数。今就董老治疗小儿急性肾炎的经验，介绍如后。
分析特点 知因识理
董老认为无论治疗何病，首先要剖析小儿的特点，而知因识理则更是其关键所在。急性肾炎亦是如此，从其归属来讲，当属古代“水肿”的“阳水”或“风水”范畴。如《灵枢·论疾诊尺》篇曰：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，纚而不起者，风水肤胀也。”《丹溪心法》中说：“若遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳火”是也。
从病因来分析，则多是感受风、湿、热之故。如《医宗金鉴》所说：“风水得之，内有水气，外感风邪；皮水得之，内有水气，皮受湿邪。”由于小儿五脏功能“成而未全”，腠疏卫弱，脾虚易滞、故每于风邪外袭；或涉水冒雨，水湿内浸，饮食不节；或疮毒感染，湿热内侵，使水液运化功能失常而发急性肾炎。而风、湿、热三者，既可单一致病、又多互为因果，如素体湿盛，复感风邪郁表，可致风湿相合，气阻湿滞而泛为水肿，湿郁化热，内外相合，则产生湿热之症候。
《素问·阴阳别论》说：“三阴结，谓之水。”《医宗必读》指出水肿“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。故三焦决渎作用与膀胱气化失常，使水湿停聚而为水肿。结合小儿之特点和临床多见三气犯肺等肺经先受邪的情况来看，小儿急性肾炎的病理机制，在一定程度上是肺经直接受邪或诱发引起所致。
证因分辨 兼以理肺
董老认为辨证要抓住主要之机理，适当地兼以理肺，往往可起到事半功倍之作用。故在分清证型的情况下，董老常巧妙地兼加肺经药物，如蝉衣、苏叶、射干、沙参、黄芩之类，收效甚佳。
在证型的辨治上，董老一般分为四大类型。
1.风水郁表：可见畏寒恶风，发热或咳，目睑浮肿，或继而四肢全身浮肿(腰以上为甚)，舌红苔薄白，咽红纳少，小便短少、大便尚调，脉紧或浮数。治则：祛风利水，越婢汤主之。若偏于热者，则以银翘散、桑菊饮、栀豉汤等辛凉疏散之剂加减施治；偏于寒者以桂枝麻黄各半汤温散主之。
例1：陆××，女，3岁半。住院号：98270。
初诊：咳嗽咽红，全身浮肿已有4天，便下尚调，小溲短少(尿量仅50毫升)，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。尿检：蛋白＋＋，红血球＋＋，白血球少数。症属风水，治拟越婢汤加味。处方：麻黄3g，生石膏12g，清甘草3g，生姜2片，红枣3枚，陈皮3，生白术9g，茯苓皮9g，猪苓9g，泽泻9g。2剂。
二诊：浮肿较平，咳嗽亦减，腹满便泄，小溲短少、舌苔薄腻，脉滑数，治以疏化利湿。处方：麻黄3g，杏仁6g，汉防己9g，泽泻9g，制茅术9g，猪苓9g，茯苓皮9g，滑石(包)12g，车前子(包)9g，炒神曲9g，2剂。药后浮肿渐平，小溲转长。尿检蛋白＋，红血球＋，再以原法为主加减服用5剂，待浮肿消除。以健脾化湿调治20余剂，诸症消失，尿检数次正常而获愈。
例2：唐××，女，7岁。门诊号：30484。
初诊：感冒风寒，发热咳嗽，体温38.8℃，面目浮肿，小溲短少，舌苔薄白，脉象紧数。尿检：蛋白＋＋，红血球少许，白血球＋。治以辛温疏表。处方：桂枝3g，麻黄3g，白芍6g，杏仁6g，清甘草3g，桔梗3g，防风5g，生姜2片，红枣3枚。3剂。
二诊：药后汗出热退，咳嗽减少，小溲转长，面部略浮，舌淡根腻，脉濡，外邪已化，内湿未清，再以通利。处方；桂枝3g，带皮苓9g，猪苓9g，泽泻9g，陈皮3g，川朴3g，制茅术9g，通草3g，桔梗3g。3剂。
药后浮肿已平，舌苔薄白，小溲通长。尿检：蛋白微量，红血球少数，白血球少数，再以健脾化湿为主，先后用过玉米须、生白术、防已、小蓟草等药物，调治二旬而得巩固。
2.水湿浸渍：可见面目及遍身浮肿，身重困倦，面白光白，畏寒肢冷，无热或微热，舌淡苔白腻，脉沉缓或浮而带濡，小溲短少。治则：通阳利水。主方：五苓散合五皮饮为主。
例3：沈××，男，5岁。住院号：10101。
初诊：患儿平素喜饮生食，湿本偏重，1周前冒雨发热以后，继则全身浮肿，小溲短少，大便干结，纳谷不香，舌苔白腻，脉濡，尿检：蛋白＋＋，红血球＋，此水湿内渍，治当利水渗湿。处方：桂枝3g，茯苓皮9g，猪苓9g，泽泻9g，陈皮3g，大腹皮9g，汉防己9g，苏叶6g，车前子(包)9g，生姜皮5g。3剂。
二诊：小溲转长，浮肿见退，唯苔仍腻，原方去生姜皮，加神曲、川朴。5剂。
药后浮肿消退，小溲近长，舌苔薄白。尿检蛋白＋，红血球少数。嗣后予以健脾化湿之药调治月余而尿检阴性告愈。
3.湿热壅结：可见面目肢体浮肿，发热口渴，或皮肤疮毒，便秘或溏骛，小溲短赤，舌红苔黄或腻，脉滑数或弦数。治则：清热解毒，利湿消肿。此型当分湿热之孰重孰轻，如湿偏重，可选用三仁汤合甘露消毒丹；如热偏重，症见舌红苔黄燥，烦渴或热，便秘溲赤，方可选用黄连解毒汤合五味消毒饮为主。复感外邪，则可选用银翘散合甘露消毒为主。若兼见皮肤疮毒湿疹，可选用苦参、地肤子、晚蚕砂、土茯苓、蝉衣之类；局部红肿可选用丹皮、赤芍、白茅根之属。
例4：徐××，男，4岁。门诊号：21685。
初诊；两下肢疮疹出水已1周，前起发热，面部浮叶，咽红稍咳，舌红苔黄腻，脉滑数。便干溲赤，体温38℃，尿检：蛋白＋＋＋，红血球＋＋，白血球少许，上皮少许。湿毒郁于肌表，治以解毒利湿。处方：蝉衣5g，桑叶9g，黄连3g，连翘9g，黄芩5g，黄柏5g，野菊5g，地肤子9g，白藓皮9g，滑石(包)12g，黑山栀9g。4剂。
二诊：药后发热已和，咳嗽减少，面浮渐退，疮疹出水瘥，苔黄根腻，便通溲黄。尿检蛋白＋，红血球＋，白血球少许。处方：黄连3g，黄芩5g，黄柏5g，黑山栀9g，蝉衣5g，滑石(包)12g，地肤子9g，白茅根30g，车前草15g，甘露消毒丹(包)12g。5剂。
以后用上方加减继用20余剂，症状消失，尿检连续3次正常，予知柏地黄丸巩固善后。
4.热盛损津：此亦即上盛下虚，多见于风热感冒、急性扁桃体炎、猩红热及皮肤疮疡肺热盛而劫伤肾津者。可见面目略浮肿，咽红口渴，舌红唇朱，常伴低热，便干溲少、脉细数。治宜清上滋下，用清金滋水汤(董氏方，由北沙参、黄芩、蝉衣、板蓝根、石斛、麦冬、生地、川柏、淮山组成，此方之意重在清肺)少佐滋阴，以达到金清则水清，水清则络宁之目的。若咽肿甚可加射干、大力子；伤津重可加玄参、女贞子；血尿明显可加三七、茅根、羊蹄根之类。
例5：董××，女，9岁。门诊号：27656。
初诊：急性肾炎、发已近日，经中西药物治疗，浮肿已平，尿检：蛋白＋，红血球＋＋＋，舌红无苔，唇朱烦渴，伴有低热，便通溲赤，脉数。此风热袭肺，灼络伤津，宜清上滋下。处方：北沙参9g，蝉衣3g，石斛15g，麦冬9g，白茅根20g，川柏5g，琥珀(后入)2g，参三七(吞)3g，车前草15g。4剂。
二诊：诸症见瘥，尿检：蛋白微量，红血球＋＋，予原方去三七、琥珀，加仙鹤草、小蓟草、羊蹄根，以后以此法为主加减，用过女贞子、炒藕节、生地，共服20余剂，尿检正常而获愈。
异常指标 统筹兼治
董老认为，在治疗过程中，除辨证分型外，还须结合实验室检查指标，抓住各个时期的主要矛盾和症候群，采取有效的治疗措施，才能加快治愈的进程。
1.血尿：在急性肾炎的发展与恢复过程中可反复出现，时间持久，其顽固者，颇感棘手。一般当从三方面考虑。(1)热结下焦：症见舌红苔黄，微热口渴，小溲尿血，灼热鲜红，脉弦数，治以清热利湿、凉血止血，方选小蓟饮子，它药如生地、白茅根、车前草、制军、川柏等。(2)血热致瘀：症见舌红无苔或舌淡红连带瘀，小溲短赤，脉来带涩。治当解毒活血，方可选用桃红四物汤为主，它药如夏枯草、板蓝根、参三七、琥珀、羊蹄根、仙鹤草等。值得一提的是，有时在诸法无效的情况下，施用此法，往往见效(包括退蛋白尿)。从现代医学角度看，解毒活血药物具有广谱的抗菌消炎作用，还有改善微循环障碍的功能，所以往往见效较好。(3)热伤阴血：症见面色潮红，伴有低热，舌红无苔，口渴喜饮，脉细数。此常因余邪未清，而阴血耗损，好发于疾病中后期，故治当滋养阴血为主，方如六味地黄丸、知柏地黄丸、二至丸兼加凉血、养血药之类。
2.蛋白尿：文献中属归“尿浊”范畴，多由脾气下陷，精微下注；或肾气虚弱，精关不固，不能制约所致。急性期多因水湿内停、气化失司所致，并未伤肾，故若能治疗得法，往往可随水肿消退，水液运行正常而消失，千万不可用补。若病至中后期，其虚症渐露，方可究其脾、肾之不足，适度参以调补，乃可获效。
3.高血压：若于热毒炽盛，则常可导致肝阳火亢，其症可见面红耳赤，头晕口渴，舌红苔黄，脉带弦，便秘溲赤等，治当清泻肝火滋利湿，方可选龙胆泻肝汤之类，它药如夏枯草、草决明、钩藤、小蓟草。后期之阴虚阳亢，当以滋阴降火，知柏、六味之类可也。
总之，对于急性肾炎的治疗，董老特别强调指出：辨证分型，在一般的情况下有其优点和价值，但急性肾炎的发展，常有演变，所以临证当尽详细辨，弄清标本缓急，圆活善变，做到“知彼知己，多方以制之”。