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张玉珍 发表于 2003年10月07日 张玉珍 罗颂平(广州中医药大学 第一附属医院妇科，广东广州 510405)
原载于《新中医》2002年第4期
罗元恺教授是全国著名的中医学家，从事医疗、教学、科研60年，擅长内、妇、儿科，尤精于妇科，善治不孕不育症。
1 学术精华
1.1 突出肾主生殖 罗教授认为妊娠与肾气和冲任二脉有极其密切的关系。妊娠之机理，主要在于男女肾气的盛实，使男精女血(卵子)得到有机的结合。并认为中医学所说的肾，包括男女生殖系统的物质功能和与之有关的神经-体液系统的功能[1] 资料来源 :医 学 教 育网 。关于生殖之精和天癸的概念，《灵枢·决气》谓：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”罗教授对此进行了现代含义的阐述：“神，是物质中所含之生机。精，有男与女单一之精；有男女相结合之精，即受精卵，由受精卵发展而成为具有形体的胎儿。”“肾藏精，主生殖，天癸是体内的一种微量体液，男女皆有，直接与性生殖有关，相当于垂体或性腺之内分泌素”[2]。罗教授继承了《内经》关于生命起源的经典理论，井结合现代科学把《内经》中抽象的“神”、“精”、“天癸”具体化，较早地沟通了中西医对受孕机理、生命起源的认识。80年代初，罗教授从生理、病理、诊断、治疗、方药等方面深入地论述肾主生殖的学术思想，创造性地提出肾-天癸-冲任-子宫轴的理论，对学术界影响颇大。 资料来源 :医 学 教 育网
1.2 不孕必须夫妇双方诊治 人类的生殖首先关系夫妇双方生理功能，还关系到社会、心理等多种因素。罗教授指出：“不孕不育，与夫妇双方都会有关系。《格致余论》‘男不可为父，得阳道之亏者也；妇不可为母，得阴道之塞者也’，概括了不孕与夫妇双方有关。……因此，对不孕不育症必须夫妇双方进行检查，明确原因所在，结合临床辨病辨证，有针对性地进行调治”[3]。
1.3 强调医无定方 不孕不育病因复杂，但有些医生却妄以一方一药概治之。对此早在明代《景岳全书·妇人规》中就明确指出：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补。去其所偏，则阴阳和而生化著矣。今人不知此理，而但知传方，岂宜于彼者亦宜于此耶？且或见一人偶中，而不论宜否而遍传其神，兢相制服，又岂知张三之帽，非李四所可戴也”。罗教授赞成景岳的观点，严肃地指出：“世人有置中医理论于不顾，妄以一方一药而概治不孕不育症，又岂能均有效哉？乃藉此以欺世盗名或敛财者耳”[3]。
1.4 结合辨病辨证 罗教授在长期的实践中深刻体会到诊治不孕不育症必须辨病与辨证相结合，对不孕不育症必须进行检查，明确原因所在，有针对性地进行调治[3]。罗教授把不孕症分为5个主要证型，并结合辨病治疗。如辨治肾阳虚证，认为检查如属无排卵者，多属于肾阳虚为主而兼肾阴不足，治以温肾为主而兼滋阴，可于经净后服促排卵汤(菟丝子、巴戟天、淫羊藿、当归、党参、炙甘草、枸杞子、附子、熟地黄)约12剂，以促迸其排卵”[2]。而气滞血瘀不孕多“属于西医所称之宫内膜异位症或慢性盆腔炎、输卵管不通、宫肌瘤等症，其病机均属气滞血瘀，治疗原则总以活血化瘀或兼行气散结[3]。”罗教授临证既充分发挥中医的优势，又善于吸收西医之长为己所用，辨证与辨病结合，提高临床疗效。
1.5 种子首重调经 助孕首重凋经，是中医妇科学突出的学术特色。罗教授对调经促排卵、调经助孕，有丰富的经验，并拟出补肾调经汤(熟地黄、菟丝子、续断、党参、炙甘草、白术、制何首乌、枸杞子、金樱子、桑寄生、黄精、鹿角霜)以建立月经周期。预计排卵期间，加入温补肾阳之品如淫羊藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵。他明确地指出：“妇女不孕，首重调经，经调然后子嗣。因为月经不正常，往往是排卵不正常或无排卵的一种反映”[2]。
1.6 安胎尤重肾脾 罗教授继承发扬了传统的安胎理法方药，并加以创新。他认为，导致先兆流产与习惯性流产的病机，不外乎肾脾、气血、冲任二脉之耗损而以肾气亏损为主要病因。对于先兆流产的治疗，除应以滋肾为主外，同时必须辅以健脾以调理气血，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进以巩固胎元；对于习惯性流产，即在下次受孕前，便要调理，而在调理期间，必须避孕，治疗原则亦以补肾健脾、补气养血为主。井强调胎漏、胎动不安固然以肾虚为主，但与气虚失摄也有关系，故立方处药，既要固肾安胎，也要补气摄血，由此创制了防治流产的滋肾育胎丸。
1.7 指导心理调摄 流产与不孕不育患者都有明显的心理压力或障碍。罗教授指出：“精神因素可以影响生殖功能，如心情紧张，思虑过度，或大惊卒恐，或情绪忧郁，肝气不舒，均足以使血气运行不畅，月经失调。这些精神因素，都可阻碍摄精成孕，……故不孕患者除药物调治外，兼辅以心理上的开导及设法获得舒适的环境，是非常重要的”[2]。
1.8 注意生活因素 生活因素主要是饮食、房室、劳逸、跌仆等，这些因素可从不同的侧面影响孕育。罗教授认为：“妊娠以后，劳力过度，或跌仆闪挫，损伤冲任，以致冲任二脉不能维系胎元，因而造成胎漏小产者，亦所常有；孕后必须避免房事，这是甚为重要的，中医学对于‘节欲以防病’极为重视，尤以妊娠期间为然”[1]。罗教授主张遵叶天士所说“保胎以绝欲为第一要策”，又指出：“又有些特别早期流产，即月经过期几天，便尔流产，往往误以力月经失调之月经后期，古书称为‘暗产’，所谓‘朔日孕而望日产矣’。这住往是排卵期受孕以后，房事过多，纵欲不节所造成，此多为世人所忽视”[3]。
罗教授对于不孕不育还提倡饮食调节：“饮食可以调节机体阴阳的平衡，对生殖也有重要的关系。生殖之精以血肉有情之品进行补益，较为有效。……此外，与微量元素的吸收也有关。又如吃棉子油可以妨碍生育，故饮食物与生殖具有密切关系，值得注意和研究”[3]。
2 临床经验
2.1 不孕症
2.1.1 肾虚型不孕 治宜调补肾阴肾阳。在经后期以养血益阴为主，可用佛手散(当归、川芎)合左归饮(熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、炙甘草、茯苓)加减。排卵期前，加党参、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、附子等助阳之品，以促迸排卵；若黄体不健者，可加入菟丝子、大枣、肉苁蓉之类。
罗教授认为，肾虚型不孕还可分阴虚、阳虚和阴阳两虚。肾阳虚以右归丸加淫羊藿、艾叶，肾阴虚以左归饮加女贞子、金樱子、桑寄生、地骨皮之类；肾阴阳两虚，宜阴阳双补。对于无排卵者，用罗教授自拟促排卵汤。实验研究发现该方可使雌兔的卵巢、子宫血液供应明显增加；卵巢黄体丰富，子宫内膜腺体增多，分泌现象明显，并随给药天数而递增。
2.1.2 肝郁型不孕 治宜舒肝解郁，行气养血，可用《傅青主女科》开郁种玉汤去天花粉，加郁金、合欢花、白芍、女贞子等。罗教授对舒肝而调经的诸逍遥散(逍遥散、丹栀逍遥散、黑逍遥散)、宣郁通经汤、定经汤进行比较，甚为推崇傅氏定经汤，并以定经汤为基础，结合自己的经验拟出加味定经汤丸，该方具有补肾、健脾、舒肝、调经种子之功，用治月经不调、先后无定期，或持续不净以至难于受孕者。
2.1.3 气滞血瘀型不孕 罗教授认为，本型治疗原则总以活血化瘀或兼行气散结。寒凝致瘀者，须温经散寒以化瘀，可用少腹逐瘀汤为主；瘀热者宜清热以散瘀，可用丹栀逍遥散合金铃子散去白术加桃仁、丹参、青皮、郁金等。4月为1疗程，一般治疗1-3疗程。气滞血瘀证之输卵管阻塞，可于少腹逐瘀汤加皂角刺、穿山甲、青皮等，以逐瘀求嗣。
2.1.4 痰湿内阻型不孕 罗教授认为其病机主要为脾肾气虚，内蕴痰湿，乃虚实夹杂之证，气虚则不能运化水湿，聚液成痰，痰湿内阻，又阻碍气机之运行，形成一种恶性循环，互为因果。可见于多囊卵巢，排卵不正常、甚或无排卵。治宜理气活血、化痰湿，可用苍附导痰丸合佛手散加黄芪、补骨脂、桃仁以攻补兼施，助其卵子顺利排出。
2.1.5 气血虚弱型不孕 治宜大补气血，佐以温肾。可用毓麟珠去花椒加淫羊藿、何首乌。由于罗教授极重视肾脾气血的密切关系，多在肾虚不孕中兼顾调理气血。
2.2 不育症
2.2.1 女性不育 女性不育是指虽能受孕，但因种种原因导致流产，不能获得活婴者。罗教授论治女性不育症，有独到的防治经验，在他的许多著作中反映出来：创制防治习惯性流产、先兆流产的滋肾育胎丸；指导研究“免疫性流产与免疫性不孕的中医治疗”，拟订了补肾与健脾并重的助孕3号丸，治疗脾肾两虚证免疫性流产、黄体不健的先兆流产和习惯性流产；益肾活血1号丸治疗抗精子免疫性不孕等等。
2.2.2 男性不育 男性不育症可分为性功能正常性男性不育症及性功能障碍性男性不育症。罗教授论治男性不育分肾阳虚、肾阴虚和湿热淋浊3个主要证型。
肾阳虚不育，治宜温肾壮阳，用生精赞育丹(《景岳全书》)加减化裁。早泄者可重加金樱子、龙骨、牡蛎，以增强敛涩之效；精子数目少者，加菟丝子、鹿角胶；活力低者，重加党参、黄芪以补气，并每天炖服吉林红参或高丽参。
肾阴虚不育，治宜滋肾养阴，可用左归饮或左归丸加减。液化时间长或畸形精子多者，宜着重养阴或清热养阴，可用六味地黄汤或知柏地黄汤，或一阴煎加减。同房时不射精，多因精神紧张，肝气郁结，除养育肝阴外，宜佐以解郁之品，可于一阴煎中加入柴胡、郁金、白芍、香附、王不留行、路路通之类。同时，要进行心理治疗。若相火过旺，阳强不倒而不射精者，宜于一阴煎中加入知母、黄柏、栀子等泻火之品。
湿热淋浊不育，如前列腺炎属中医淋浊范围，本病有急慢性之分。急性者治宜清热利尿，可用萆薢渗湿汤加蒲公英、苦参、黄芩、栀子等以清泻实热；慢性者每有气阴两虚之象，治宜健脾、益气、养阴，佐以清利，可用六味地黄汤，以生地黄易熟地黄，加入怀牛膝、苦参。
参考文献：
[l]广州中医学院妇科教研室．罗元恺医著选
­­­．广州：广东科技出版社，1980。
[2]罗元恺.罗元恺论医集­.北京：人民卫生出版社，1990。
[3]罗颂平，张玉珍.罗元恺女科述要­.广州：广东高教出版社，1993。
原载于《新中医》2002年第4期
罗元恺教授是全国著名的中医学家，从事医疗、教学、科研60年，擅长内、妇、儿科，尤精于妇科，善治不孕不育症。
1 学术精华
1.1 突出肾主生殖 罗教授认为妊娠与肾气和冲任二脉有极其密切的关系。妊娠之机理，主要在于男女肾气的盛实，使男精女血(卵子)得到有机的结合。并认为中医学所说的肾，包括男女生殖系统的物质功能和与之有关的神经-体液系统的功能[1] 资料来源 :医 学 教 育网 。关于生殖之精和天癸的概念，《灵枢·决气》谓：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”罗教授对此进行了现代含义的阐述：“神，是物质中所含之生机。精，有男与女单一之精；有男女相结合之精，即受精卵，由受精卵发展而成为具有形体的胎儿。”“肾藏精，主生殖，天癸是体内的一种微量体液，男女皆有，直接与性生殖有关，相当于垂体或性腺之内分泌素”[2]。罗教授继承了《内经》关于生命起源的经典理论，井结合现代科学把《内经》中抽象的“神”、“精”、“天癸”具体化，较早地沟通了中西医对受孕机理、生命起源的认识。80年代初，罗教授从生理、病理、诊断、治疗、方药等方面深入地论述肾主生殖的学术思想，创造性地提出肾-天癸-冲任-子宫轴的理论，对学术界影响颇大。 资料来源 :医 学 教 育网
1.2 不孕必须夫妇双方诊治 人类的生殖首先关系夫妇双方生理功能，还关系到社会、心理等多种因素。罗教授指出：“不孕不育，与夫妇双方都会有关系。《格致余论》‘男不可为父，得阳道之亏者也；妇不可为母，得阴道之塞者也’，概括了不孕与夫妇双方有关。……因此，对不孕不育症必须夫妇双方进行检查，明确原因所在，结合临床辨病辨证，有针对性地进行调治”[3]。
1.3 强调医无定方 不孕不育病因复杂，但有些医生却妄以一方一药概治之。对此早在明代《景岳全书·妇人规》中就明确指出：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补。去其所偏，则阴阳和而生化著矣。今人不知此理，而但知传方，岂宜于彼者亦宜于此耶？且或见一人偶中，而不论宜否而遍传其神，兢相制服，又岂知张三之帽，非李四所可戴也”。罗教授赞成景岳的观点，严肃地指出：“世人有置中医理论于不顾，妄以一方一药而概治不孕不育症，又岂能均有效哉？乃藉此以欺世盗名或敛财者耳”[3]。
1.4 结合辨病辨证 罗教授在长期的实践中深刻体会到诊治不孕不育症必须辨病与辨证相结合，对不孕不育症必须进行检查，明确原因所在，有针对性地进行调治[3]。罗教授把不孕症分为5个主要证型，并结合辨病治疗。如辨治肾阳虚证，认为检查如属无排卵者，多属于肾阳虚为主而兼肾阴不足，治以温肾为主而兼滋阴，可于经净后服促排卵汤(菟丝子、巴戟天、淫羊藿、当归、党参、炙甘草、枸杞子、附子、熟地黄)约12剂，以促迸其排卵”[2]。而气滞血瘀不孕多“属于西医所称之宫内膜异位症或慢性盆腔炎、输卵管不通、宫肌瘤等症，其病机均属气滞血瘀，治疗原则总以活血化瘀或兼行气散结[3]。”罗教授临证既充分发挥中医的优势，又善于吸收西医之长为己所用，辨证与辨病结合，提高临床疗效。
1.5 种子首重调经 助孕首重凋经，是中医妇科学突出的学术特色。罗教授对调经促排卵、调经助孕，有丰富的经验，并拟出补肾调经汤(熟地黄、菟丝子、续断、党参、炙甘草、白术、制何首乌、枸杞子、金樱子、桑寄生、黄精、鹿角霜)以建立月经周期。预计排卵期间，加入温补肾阳之品如淫羊藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵。他明确地指出：“妇女不孕，首重调经，经调然后子嗣。因为月经不正常，往往是排卵不正常或无排卵的一种反映”[2]。
1.6 安胎尤重肾脾 罗教授继承发扬了传统的安胎理法方药，并加以创新。他认为，导致先兆流产与习惯性流产的病机，不外乎肾脾、气血、冲任二脉之耗损而以肾气亏损为主要病因。对于先兆流产的治疗，除应以滋肾为主外，同时必须辅以健脾以调理气血，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进以巩固胎元；对于习惯性流产，即在下次受孕前，便要调理，而在调理期间，必须避孕，治疗原则亦以补肾健脾、补气养血为主。井强调胎漏、胎动不安固然以肾虚为主，但与气虚失摄也有关系，故立方处药，既要固肾安胎，也要补气摄血，由此创制了防治流产的滋肾育胎丸。
1.7 指导心理调摄 流产与不孕不育患者都有明显的心理压力或障碍。罗教授指出：“精神因素可以影响生殖功能，如心情紧张，思虑过度，或大惊卒恐，或情绪忧郁，肝气不舒，均足以使血气运行不畅，月经失调。这些精神因素，都可阻碍摄精成孕，……故不孕患者除药物调治外，兼辅以心理上的开导及设法获得舒适的环境，是非常重要的”[2]。
1.8 注意生活因素 生活因素主要是饮食、房室、劳逸、跌仆等，这些因素可从不同的侧面影响孕育。罗教授认为：“妊娠以后，劳力过度，或跌仆闪挫，损伤冲任，以致冲任二脉不能维系胎元，因而造成胎漏小产者，亦所常有；孕后必须避免房事，这是甚为重要的，中医学对于‘节欲以防病’极为重视，尤以妊娠期间为然”[1]。罗教授主张遵叶天士所说“保胎以绝欲为第一要策”，又指出：“又有些特别早期流产，即月经过期几天，便尔流产，往往误以力月经失调之月经后期，古书称为‘暗产’，所谓‘朔日孕而望日产矣’。这住往是排卵期受孕以后，房事过多，纵欲不节所造成，此多为世人所忽视”[3]。
罗教授对于不孕不育还提倡饮食调节：“饮食可以调节机体阴阳的平衡，对生殖也有重要的关系。生殖之精以血肉有情之品进行补益，较为有效。……此外，与微量元素的吸收也有关。又如吃棉子油可以妨碍生育，故饮食物与生殖具有密切关系，值得注意和研究”[3]。
2 临床经验
2.1 不孕症
2.1.1 肾虚型不孕 治宜调补肾阴肾阳。在经后期以养血益阴为主，可用佛手散(当归、川芎)合左归饮(熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、炙甘草、茯苓)加减。排卵期前，加党参、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、附子等助阳之品，以促迸排卵；若黄体不健者，可加入菟丝子、大枣、肉苁蓉之类。
罗教授认为，肾虚型不孕还可分阴虚、阳虚和阴阳两虚。肾阳虚以右归丸加淫羊藿、艾叶，肾阴虚以左归饮加女贞子、金樱子、桑寄生、地骨皮之类；肾阴阳两虚，宜阴阳双补。对于无排卵者，用罗教授自拟促排卵汤。实验研究发现该方可使雌兔的卵巢、子宫血液供应明显增加；卵巢黄体丰富，子宫内膜腺体增多，分泌现象明显，并随给药天数而递增。
2.1.2 肝郁型不孕 治宜舒肝解郁，行气养血，可用《傅青主女科》开郁种玉汤去天花粉，加郁金、合欢花、白芍、女贞子等。罗教授对舒肝而调经的诸逍遥散(逍遥散、丹栀逍遥散、黑逍遥散)、宣郁通经汤、定经汤进行比较，甚为推崇傅氏定经汤，并以定经汤为基础，结合自己的经验拟出加味定经汤丸，该方具有补肾、健脾、舒肝、调经种子之功，用治月经不调、先后无定期，或持续不净以至难于受孕者。
2.1.3 气滞血瘀型不孕 罗教授认为，本型治疗原则总以活血化瘀或兼行气散结。寒凝致瘀者，须温经散寒以化瘀，可用少腹逐瘀汤为主；瘀热者宜清热以散瘀，可用丹栀逍遥散合金铃子散去白术加桃仁、丹参、青皮、郁金等。4月为1疗程，一般治疗1-3疗程。气滞血瘀证之输卵管阻塞，可于少腹逐瘀汤加皂角刺、穿山甲、青皮等，以逐瘀求嗣。
2.1.4 痰湿内阻型不孕 罗教授认为其病机主要为脾肾气虚，内蕴痰湿，乃虚实夹杂之证，气虚则不能运化水湿，聚液成痰，痰湿内阻，又阻碍气机之运行，形成一种恶性循环，互为因果。可见于多囊卵巢，排卵不正常、甚或无排卵。治宜理气活血、化痰湿，可用苍附导痰丸合佛手散加黄芪、补骨脂、桃仁以攻补兼施，助其卵子顺利排出。
2.1.5 气血虚弱型不孕 治宜大补气血，佐以温肾。可用毓麟珠去花椒加淫羊藿、何首乌。由于罗教授极重视肾脾气血的密切关系，多在肾虚不孕中兼顾调理气血。
2.2 不育症
2.2.1 女性不育 女性不育是指虽能受孕，但因种种原因导致流产，不能获得活婴者。罗教授论治女性不育症，有独到的防治经验，在他的许多著作中反映出来：创制防治习惯性流产、先兆流产的滋肾育胎丸；指导研究“免疫性流产与免疫性不孕的中医治疗”，拟订了补肾与健脾并重的助孕3号丸，治疗脾肾两虚证免疫性流产、黄体不健的先兆流产和习惯性流产；益肾活血1号丸治疗抗精子免疫性不孕等等。
2.2.2 男性不育 男性不育症可分为性功能正常性男性不育症及性功能障碍性男性不育症。罗教授论治男性不育分肾阳虚、肾阴虚和湿热淋浊3个主要证型。
肾阳虚不育，治宜温肾壮阳，用生精赞育丹(《景岳全书》)加减化裁。早泄者可重加金樱子、龙骨、牡蛎，以增强敛涩之效；精子数目少者，加菟丝子、鹿角胶；活力低者，重加党参、黄芪以补气，并每天炖服吉林红参或高丽参。
肾阴虚不育，治宜滋肾养阴，可用左归饮或左归丸加减。液化时间长或畸形精子多者，宜着重养阴或清热养阴，可用六味地黄汤或知柏地黄汤，或一阴煎加减。同房时不射精，多因精神紧张，肝气郁结，除养育肝阴外，宜佐以解郁之品，可于一阴煎中加入柴胡、郁金、白芍、香附、王不留行、路路通之类。同时，要进行心理治疗。若相火过旺，阳强不倒而不射精者，宜于一阴煎中加入知母、黄柏、栀子等泻火之品。
湿热淋浊不育，如前列腺炎属中医淋浊范围，本病有急慢性之分。急性者治宜清热利尿，可用萆薢渗湿汤加蒲公英、苦参、黄芩、栀子等以清泻实热；慢性者每有气阴两虚之象，治宜健脾、益气、养阴，佐以清利，可用六味地黄汤，以生地黄易熟地黄，加入怀牛膝、苦参。
参考文献：
[l]广州中医学院妇科教研室．罗元恺医著选
­­­．广州：广东科技出版社，1980。
[2]罗元恺.罗元恺论医集­.北京：人民卫生出版社，1990。
[3]罗颂平，张玉珍.罗元恺女科述要­.广州：广东高教出版社，1993。
