倪珠英教授论小儿咳嗽

[杏林一脉]

倪珠英教授为小儿病专家，临证40余载，理验俱丰，其特点之一是注重病位辨证。治小儿咳嗽，对鼻咽部辨治可谓贯穿始终，独具特色。笔者从师侍诊数年，有所体会，试予总结。

倪教授认为：咳嗽，无论外感时邪，内伤五脏，都因肺的宣肃功能失职，肺气不利所致。而鼻为肺窍，咽喉为肺卫之门户，外邪入侵，上先受之，鼻咽首当其冲；加之心、肺、脾、肾、胆、督脉，皆络于鼻咽，故观察此处症状，往往可反映外感病邪的性质，脏腑经络的寒热虚实，对被称为“哑科”之小儿医而言，至关重要。因此，倪教授对咳嗽患儿在四诊辨证中，特别重视鼻咽望诊，将其作为辨证的重要佐证。
凡咳嗽伴咽红、鼻塞、流清涕，为风热犯肺；
咽稍红，鼻塞重，涕流如水，示风寒束肺；
咽红赤，喉核肿大或有脓点，提示肺胃热盛，火热循经上炎；
咽暗红，喉核肿大见结节，说明郁热在肺已久；
咽红，流浊涕或咽后壁见黄色分泌物，此为肺经湿热、胆府郁热或督脉之火上冲于脑。
故凡小儿咳嗽必察鼻与咽喉。如此，既有助于咳嗽辨证，又能辨证地增减药物，提高疗效。

1初咳鼻咽为必治之症

咳嗽初起，肺卫受邪，肺气不宣，肺窍不利，可见咳声轻扬，咽痛，或鼻塞流涕等症。倪教授在疏风宣肺、化痰止咳基础上，必加以利咽通窍，此乃强调“急救受邪之地——鼻咽”，使病邪于此而止于此，以免入络传经闭肺，致变证丛生。药物多选用桔梗、牛子、薄荷、白芷、苍耳子、蝉蜕、山豆根、射干、羌活、细辛等。而遣方常以俞根初《通俗伤寒论》中的新加三拗汤为主。该方专治外感初起“风伤肺，寒伤太阳，头痛恶寒……咳嗽白痰等证”。随证化裁，可获桴鼓之效，即该书所谓“达药”也。对于发病急骤，咳频，声如破竹之急性咳嗽，多因外邪封咽闭喉所致，类似喉痹。经曰“喉为肺之门户”。张景岳指出：“少阴之肺络于横骨，终于会厌，系于舌本。凡阴火逆横于上，多为喉痹”。当属火热邪毒犯于太阴、少阴二经，肺金受灼，火盛阴伤。急予清热养阴，宣肺开音，自拟喉咳方：生熟地、川贝、桔梗、杏仁、炙麻黄、白芷、诃子、黄芩、射干、生草等。水煎频频温服，常获捷效。

病例1：马某，2岁，男，1997年5月12日来诊。咳嗽一周，加重一天。其咳频作，声如破竹，咳甚则呕，无鼻塞流涕，无热，纳可，二便调。刻诊：面黄，呼吸平，咽红，双侧喉核Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，无口罗音。舌稍红，苔薄白，指纹紫滞位风关。诊断：喉痹咳嗽(喉气管炎)。予喉咳方加前胡、枳壳、鱼腥草、钩藤。2剂咳减，5剂后仅偶咳，纳差，舌淡苔薄白，指纹淡红。予运脾理气化痰法收功。

2久咳治鼻(咽)为治根之法

小儿乃纯阳之体，脏腑机能旺盛，常因脏腑娇嫩、发育未臻而易为邪侵。因此，其久咳多因实邪为患，纵有虚证，也因实邪留伏致虚。其邪常为痰饮、郁热，而鼻咽又常为留邪之地，往往为医家所忽略。临床常见小儿久咳不愈，经多种方法治疗，咳虽有所减轻，但易反复发作。轻时干咳，重则咳甚挟痰，尤以早、晚为甚。治疗上应遵“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之古训，调理脾肺固不可少，然从鼻咽着手，清郁热、化痰饮更为必用之法，以绝病根。常用如下3法。

2.1清热泻肺，利咽散结，活血排毒

适用于肺胃郁热，络脉受阻者。患儿多因反复扁桃体肿大或化脓而致咳嗽经久不愈，常干咳，自觉喉中有痰。咽暗红，喉核肿大有结节，舌暗红，苔白或黄中厚，脉滑。师自拟咽咳方治之。组方：芙蓉花、苍耳子、赤小豆、皂刺、白芷、川芎、桃仁、冬瓜仁、桑白皮、地骨皮。

病例2：吴某，男，4岁半。1998年11月21日来诊。反复咳嗽近3个月。已静滴抗生素3个疗程，并口服中药，然咳嗽时轻时重，有白粘痰，纳食可，二便调。剖诊：呼吸平，面色黄，咽部暗红，双侧喉核Ⅱ°~Ⅲ°肿大，见结节，咽后壁见少许黄色分泌物，心肺无异常。舌暗红，苔白，脉滑细。胸片(一)，副鼻窦X片示双侧副鼻窦炎。诊断：咳嗽，鼻渊。证属肺经郁热，治宜清热泻肺，通络化痰。用咽咳方加前胡、枳壳、青陈皮、桔梗、芦根治之。9天后复诊，仅感咽中有痰，不咳。查体：一般好，咽暗红，喉核Ⅰ°~Ⅱ°肿大，咽后壁无分泌物，舌稍红，苔薄白。上方去前胡、枳壳、青皮，加黄芪、冬瓜仁、藁本，7剂而愈。追访5个月未发。

2.2宣肺清肝，解毒排脓

适用于久咳不愈，肺移热于肝胆，循经上炎，蒸灼头脑者，如《内经》所云：“胆移热于脑”。患儿平素多鼻塞或流涕，久咳且时轻时重，以夜间为主或晨起咳唾脓痰，咽后壁多见黄、白脓涕。鼻窦X线片提示慢性鼻窦炎。其咳嗽是由脓涕经鼻下流于咽，肺气不利所致。宜治鼻而咳自止。师拟鼻咳方：柴胡、枳实、黄芩、苏叶、杏仁、桔梗、皂刺、芙蓉花、夏枯草、红藤、僵蚕、冬瓜仁。守法治疗半旬，常见效。

病例3：刘某，男，8岁，1998年3月27日来诊。反复咳嗽3个月余。曾在外院静脉滴注先锋霉素等数十天，咳嗽时缓时剧，以夜间为甚，有白痰，无鼻塞，纳食可。在外院胸片示：支气管炎。“OT”试验(一)。刻诊：面黄，呼吸平，咽红，双侧喉核Ⅰ°肿大，咽后壁见较多脓性分泌物，双肺呼吸音稍粗，心(一)。舌质红，苔薄淡黄，脉滑。鼻窦X片：双侧副鼻窦炎。诊断：咳嗽，鼻渊。予鼻咳方加白芷、丹皮、藁本、牛膝。水煎服，日1剂。进方4剂，咳大减，7剂后夜不咳，仅白天干咳，无痰，纳减，咽红，咽后壁少许分泌物。舌质暗红，苔薄白，守上方去藁本、牛膝，加黄芪、内金，调理脾肺，清痰之源而收功，再进7剂病告愈。

2.3清热养阴，祛风通窍

适用于素体阴虚屡用苦寒辛散之品伤阴，致虚火上炎者。患儿久咳，鼻塞流浊涕，或咽后壁见脓涕，但用治鼻常法无效，伴口干，舌红稍绛或暗，苔薄，脉细。师取景岳清化饮之意，自拟滋咽鼻咳方：玄参、麦冬、生地、黄芩、赤白芍、丹皮、丹参、僵蚕、白蒺藜、苍耳子、芙蓉花、白芷、百部、冬瓜仁。服之每每奏效。

病例4：万某，女，7岁，1999年1月18日来诊。反复咳嗽5个月余。病初发热，流涕，咳嗽，经青霉素、氨苄青霉素静滴8天，热虽退，咳如故，且鼻窍不利。鼻窦X线片示副鼻窦炎。随服中药几十剂，多为辛散、清热、解毒之类，咳嗽时轻时重，终未停止。常晨起及活动后咳嗽，时有鼻塞，无涕，有痰。刻诊。面色黄，咽暗红，双喉核Ⅱ°肿大，咽后壁见白色分泌物，心肺无异常。舌红稍绛，苔薄白，脉细。诊断：咳嗽、鼻渊(虚火上炎)。治宜滋阴清热、祛风止咳。于滋咽鼻咳方加蒲公英。方进4剂咳减，仅晨起干咳数声，无痰。咽微红，喉核Ⅱ°肿大，咽后壁无分泌物。舌淡红，苔白稍厚，脉细小滑。上方去百部，加云苓、皂刺、石斛。7剂后不咳，自觉咽中有痰，无鼻塞，咽稍红，喉核Ⅰ°~Ⅱ°肿大，舌正红，苔薄白，上方去石斛，加牛子。再进7剂，诸症消失。