病危救治

[达夫]

刘某某，男，84岁，
初诊日期2011-01-10
主诉：气短、气喘多年，加重一周。
病史：患肺心病多年，并高血压病、脑出血后遗症4年；平素气短咳喘咯痰，2010年以来，身体消瘦明显，食欲很好；一周前因外感风寒而发高热，其子以“APC"等药发汗，热退后诸症加重，卧床不起，气短气喘，张口呼吸，异常痛苦。虽经强心抗感染等治疗，病情未见减轻；家人劝说去医院，老人坚决不同意。
刻诊：气短气喘，张口抬肩，呼吸困难，呼吸时伴有明显痰鸣声，动辄益甚；痰白粘稠难咯，不咳嗽，让人按摩背部或咯出痰之后感觉舒服；面色灰暗，唇色发紫，指甲色白，精神萎顿，身沉倦怠，无力行动，多以卧床或依椅而坐；口淡而渴，喜食凉物，舌质红润胖有裂纹，时觉烦热，特别是背部感觉胀热；食欲不振，大便不畅，但腹无所苦；小便频色黄，夜尿多，无浮肿，手足温不恶寒，动作汗出、头汗甚；左右脉浮弦大缓结代，每天必服至少2瓶速效救心丸，否则气短欲死。血压160/70mmhg。
回阳固脱，温阳化饮
R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 炙甘草10
干姜15桂枝15 当归15 黄芪30 桔红10 厚朴6
苏子15瓜蒌20 薤白10 枳实10 生山芋40 生龙骨30
生牡蛎30
4剂
2011-01-17
刻诊;病情缓解，呼吸改善，咯痰黄白，大小便正常，仍喜食冷物，背部头部微汗，声音嘶哑，咽喉黎明痛，舌质暗红润，右脉浮缓略有结代，左脉弦缓。
继续回阳固脱，
R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 制龟板15 炙甘草30
干姜15桂枝15 当归10黄芪30厚朴10 炒杏仁10 苏子15
枳实10瓜蒌20 薤白10 火麻仁20 鱼腥草20 细辛3生山芋30
生龙骨30 生牡蛎30
2剂
2011-01-19
服上药，病情继续改善，咯痰利，痰白多黄少，二便尚可，背部、头部不出汗，声音正常，咽痛消失，唇色指甲泛红，口干，舌质红润有裂纹，右脉弦缓寸脉浮减，左脉弦缓，脉结代。
继用前方加减。
R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 制龟板15 炙甘草10
干姜15桂枝15 当归10黄芪30厚朴10 炒杏仁10 苏子15
枳实10瓜蒌20 薤白10 火麻仁20 生山芋30 泽泻20 猪苓10
生龙骨30 生牡蛎30
2剂
2011-01-22服上药，病情继续改善，呼吸平稳，舌体左下侧有一白色溃疡，稍痛，左右脉弦缓略有结代。口干不甚。黄痰不多。二便正常。
继用前方加减。
R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 制龟板15 炙甘草10
干姜15桂枝15 当归10黄芪30厚朴6 炒杏仁10 苏子15
枳实10瓜蒌20 薤白10 火麻仁20 生山芋30
生龙骨30 生牡蛎30 黄连6 肉桂10
3剂

2011-01-25服上药，病情稳定，呼吸平稳，舌体溃疡痊愈，口不干，黄痰少，白痰多，痰利；二便正常，基本不服用速效救心丸，双脉结代，关大尺小，舌暗红润。
继用前方加减。

R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 制龟板15 炙甘草10
干姜15桂枝15 当归10黄芪30厚朴6 炒杏仁10 苏子15
枳实10瓜蒌20 薤白10 火麻仁20 生山芋30
生龙骨30 生牡蛎30 骨碎补20 肉桂10 白芥子20
3剂

 

[人参]

先生用方都比较大，但是大而不乱，二诊用麻仁是为了通便吗？

 

[达夫]

曾经治疗经过：
发表于 2006-5-5 11:46
【讨论】严重气短病例一例

本人刚接收一例病人，胸无成竹，希望高人指点一二。

患者，男，76岁，主诉气短半年，加重三个月。患者素体健康，虽年岁已大，但身体状况很好，嗜烟酒，有慢性气管炎，但不甚；去年9月因其女婿意外死亡，打击很大，然后出现气短，乏力等症，而且逐渐加重。前一个月，因大便干燥，上午服用牛黄解毒片10余片(患者有习惯性便秘，经常服用下火药，而且量大)，下午去厕所解便，突发气短胸闷眩晕全身无力等症而晕厥，即送医院住院抢救治疗。住院20多天，效果不显。刻诊：静坐时面无病色，谈笑自如，动则气短，自觉气不够用，须张口呼吸似喘，甚则晚上休息被子偏移，动手拉动被子之后，也引发气短，平静20来分钟自行恢复，同时伴有出汗疲乏；偶尔胸闷，无头晕头痛，口干，稍咳嗽。舌象：舌质淡红稍胖，苔薄白，脉象：活动之后，脉左右弦滑有力而急数，偶有停顿，寸关稍浮大(左右)，休息之后，脉弦滑迟缓，单按总按沉取浮取皆有力，寸关稍浮大。(住院期间医生要求按起搏器，病人没有接受，病例没有带回，所以医院诊断治疗不祥)
本人诊察之后，难以定夺，初步按大气下陷，心阳不振试治。
处方有：黄芪20柴胡10桂枝10甘草10丹参30乳香10没药10当归10黄芩10麦冬20五味子6党参15生山芋肉30生龙牡各30。2剂。
(因时间关系，病例分析后附)



达夫 (随缘)
发表于 2006-5-5 20:10
回复: 【讨论】严重气短病例一例

对于该病的诊断思路，从脉象来看，只有静时出现迟缓脉，其他弦滑有利都为实证之脉，不太符合大气下陷之脉，但病人虽素来体健，但气短乏力动则更甚已多日了，实属虚症，其因为年事已高，突受打击，悲伤抑郁，寝食不安，而导致元气亏耗，大气不足，从服牛黄解毒片出现的情况来看，可以佐证；至于脉实，由于习惯性便秘而治府气不通而然；故舍脉从症。以升陷汤加味。

资料网址：
http://www.txzylt.com/bbs/thread-18262

 

[达夫]

回复 2# 人参


是的先生，参照炙甘草汤之含义。
好久没有来论坛了，很想念这里，这两则医案对于危急重病人的救治体现了中医的某种优势，很有启发，特尔发上来。
另外，关于年龄，这次治病时 才得知其真实年龄，06年患者虚报年龄，因为老人有个顾忌，上了80岁不说自己是80岁，什么时候都说自己是70多岁。

 

[人参]

回复 4# 达夫

都是近日的案，整个诊疗过程也非常连贯，值得好好研究学习！

 

[樊正阳]

麻黄10克 杏仁12克桑白皮15克葶苈子(炒)20克 瓜蒌子(炒、碎)15克 紫苏子(炒、碎)10克

白芥子(炒)10克紫油朴10克 三剂！

1 楼所述病案处方，见解不同，希望笑纳！

 

[达夫]

我的思路是，病人年高病重，已现脱阳之象，不敢轻施“汗下”之法，此乃少阴病之禁忌，我方中应用真武汤，也未敢用生姜。

 

[樊正阳]

回复 1# 达夫


不知脉浮、弦、大、缓、结、代为何脉？

浮大可兼见，弦缓不想兼，结代不相类！

 

[樊正阳]

回复 7# 达夫


看先生病案，实是养病为患！


病已至此，宜直取病之巢穴，邪去人安！

 

[达夫]

脉象记载这是我的习惯，浮脉，轻取即得，高高鼓起，大脉，脉形很大，弦，很有力，静态时，心率很慢，结代者，心率不齐，
所以我就这样习惯记载了。

 

[达夫]

非也，应该是正气足则邪气才能去。如此体弱病危之象，不尽快固住阳气，恐怕性命堪忧。

 

[达夫]

非也，应该是正气足则邪气才能去。如此体弱病危之象，不尽快固住阳气，恐怕性命堪忧。病情转危为安，现已基本恢复如前，不知说明了什么？

 

[樊正阳]

回复 10# 达夫


此类脉，为参伍不调之脉，实为饮邪结聚胸膈痹阻心阳之象！

 

[达夫]

年高病势如是，仍然敢说实邪为患，标本颠倒，不怕愤世？
此病诊治之时，本人也曾深思熟虑，患者阳征多阴证少，但最终认为本虚标实，真寒假热为主，实践证明如此。

 

[樊正阳]

此类病，用我之方，三剂即安！

 

[达夫]

此类病，也当具体分辨，不可拘于一方一法，临证多思尤为善也；
有机会治疗这样的病，也是战战兢兢，殚心竭虑……
有幸好转，始悟中医之点滴。
很高兴交谈

 

[樊正阳]

回复 16# 达夫


宜熟读金匮咳嗽上气、心疼短气、痰饮咳嗽诸篇！


无存在真寒假热之说，宜直去其邪！诸证即安。

 

[Huangh]

曾经治疗经过：
发表于 2006-5-5 11:46
【讨论】严重气短病例一例

本人刚接收一例病人，胸无成竹，
达夫 发表于 2011-1-26 22:34

先生心理有点怕，对吗？补气固脱，已重用。我认为此病乃上盛下虚。肾不纳气，肝有郁气，肺有壅气。

 

[达夫]

回复 1# 达夫

2011-01-30服上药，病情改善很稳定，呼吸平稳，气喘气短大为好转，精神增强，可以拄拐自己去厕所，食欲很好(特别嘱咐少吃，可以多次，少吃油腻，以防食复)；面色仍灰暗，二便通畅，咯痰不利，仍有黄痰但量少，口不渴，后背胀痛但不甚，(上次腰痛消除)，舌质暗红而润，双脉关浮弦缓律不齐。
继用前方加减。
R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 制龟板15 炙甘草10
干姜15桂枝15 当归10黄芪30厚朴10 炒杏仁10 苏子15
枳实10 瓜蒌20 薤白10 火麻仁20 生山芋30 生龙骨30 生牡蛎30
麦芽10 茵陈10 鸡内金10
5剂

 

[达夫]

2011-01-30服上药，病情改善很稳定，呼吸平稳，气喘气短大为好转，精神增强，可以拄拐自己去厕所，食欲很好(特别嘱咐少吃，可以多次，少吃油腻，以防食复)；面色仍灰暗，二便通畅，咯痰不利，仍有黄痰但量少，口不渴，后背胀痛但不甚，(上次腰痛消除)，舌质暗红而润，双脉关浮弦缓律不齐。
继用前方加减。
R 制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 砂仁10 制龟板15 炙甘草10
干姜15桂枝15 当归10黄芪30厚朴10 炒杏仁10 苏子15
枳实10 瓜蒌20 薤白10 火麻仁20 生山芋30 生龙骨30 生牡蛎30
麦芽10 茵陈10 鸡内金10
5剂

第三次治疗


2011-05-26
经上述治疗，身体恢复；近来轻微外感流鼻涕，微咳，痰少，但气短头晕较甚，下肢浮肿较甚，二便尚可，纳呆，消瘦，疲乏无力，下肢软弱，后背灼热夜间为甚，舌黯淡苔薄，右脉浮缓，左脉虚弦缓，寸关稍浮尺弱，节律不齐。恶寒，手足冷。
病机，轻微外感，心肾阳虚
R 麻黄6 制附子15 细辛5 炒白术15 炙甘草10 茯苓30 炒白芍20
黄芪30 干姜15 当归10 桂枝15 瓜蒌20枳实10 丹参20
生山芋20 生龙骨30 生牡蛎30 火麻仁20 生姜3片
4剂
2011-05-30
服上药，诸症减轻，头晕、气短改善，下肢浮肿减轻，后背灼热感时间减少，咯痰不利，微咳，大便通畅，精神增强，舌象如前，右脉浮弦细缓，右脉弦细缓，节律稍齐。继用前方加减。
R 麻黄6 制附子15 细辛3 炒白术15 炙甘草10 茯苓30 炒白芍20
黄芪30 干姜15 当归10 桂枝15 瓜蒌20枳实10 丹参20
生山芋20 生龙骨30 生牡蛎30 桔红10 制半夏10 五味子10 生姜3片
大枣6枚 熟地20
4剂
2011-06-03
服上药，头已不晕，气短改善，晨起头晕明显，下肢仍浮肿，后背夜间仍灼热，时间变短，大便通畅，小便正常，食欲不佳，食之无味，痰稠不利，不恶寒，舌象如前，头上微汗，下肢无力，精神较前为强，右脉浮缓，左脉虚缓，尺弱，率稍不齐。
继用温阳通痹法治疗。
R制附子15 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 生姜3片 麻黄5
干姜15 黄芪30 丹参30 肉桂10桂枝15当归10
苏子15 桔红10 厚朴10 砂仁10生龙骨30 生牡蛎30
生山芋20 大枣6枚 炙甘草10 生石膏15
4剂
2011-06-10
服上药，诸症继续改善，后背灼热感减轻，晨起仍气短明显，咯痰不利，食欲稍好，面色黧黑无光，舌如前，脉迟缓结代。继用前方加减

R制附子20 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 生姜3片 麻黄5
干姜15 黄芪30 丹参30 肉桂10桂枝20当归10
红参10桔红10厚朴10 砂仁10生龙骨30 生牡蛎30
生山芋20 大枣6枚 炙甘草10 生石膏15 焦三仙各15
4剂
2011-06-15
服上药，病情稳定，下肢浮肿继续改善，后背仍有灼热感，晨起仍感觉气短明显，食欲仍不佳，面色黧黑无光，大便一日或2日一次，便畅，下肢无力；舌如前，右脉关浮尺弱，左脉弦滑，总之结代。继用前方加减
R制附子15(先) 茯苓30 炒白术15炒白芍20生姜3片 麻黄3
干姜20制半夏10 黄芪30 当归15 桂枝15 炙甘草10
生山药20 火麻仁15 丹参20 砂仁10 生石膏10 大枣6枚
生山芋20 生龙骨20 生牡蛎20 焦三仙各15 炒杏仁10
4剂
2011-06-20
服上药，病情稳定，近日又感冒，流清涕，咯痰多，食欲仍不佳，二便正常，晨起动辄仍感气短明显，疲乏无力，舌如前，右脉浮缓，左脉浮弦缓。节律不齐。继用前方加减；
R制附子15 茯苓30炒白术15 炒白芍20生姜3片 干姜20
黄芪30桂枝15当归15 炙甘草10细辛3 制半夏15
五味子10 丹参20砂仁10 炒杏仁10生山芋20 生山药20
生龙骨30 生牡蛎30 大枣6枚焦三仙各15 熟地30
4剂
2011-06-25
服上药，病情稳定，感冒流清涕减少，咯痰减少，咯痰仍不利，仍然动辄气短稍喘，食欲增强，舌如前，双脉虚弦结代，两关浮大。

R制附子20 茯苓30炒白术15 炒白芍20生姜3片 干姜20
黄芪30桂枝15当归20 炙甘草10细辛3 制半夏15
五味子10 丹参20砂仁10 炒杏仁10生山芋20 生山药20
生龙骨30 生牡蛎30 大枣6枚焦三仙各15 熟地30
2011-06-30
服上药，病情稳定，血压120\55mmhg，咯痰不利，心脏功能不好，左脉浮弦似乎有力，节律不齐，二联律、三联律、时而结代，右脉浮弦寸关稍大。大便通畅。舌如前。
R制附子20 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 生姜3片 干姜20
炙甘草15 红参10 麦冬15生地30 火麻仁20 大枣12枚
砂仁10焦三仙各15桂枝15 赤芍15 桃仁10丹皮10
黄芪30 生龙骨30
4剂
2011-07-04
服上药，病情稳定，基本上是好转的，咯痰不利，痰少，左脉结代，虚缓，右脉寸关浮缓。结代，舌如前。大便一日一次。食欲增强些。

R制附子20 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 生姜3片 干姜20
炙甘草15 红参10 麦冬15生地15 火麻仁20 大枣12枚
砂仁10焦三仙各15桂枝15 赤芍15 桃仁10丹皮10
黄芪30 生龙骨30 生山芋20 五味子10
4剂，另，鹿角胶粉50克。
2011-07-08
服上药，病情稳定改善，精神继续好转，下肢力量增强，有时能出户外散步，咯痰不利，饮食有味，大便正常，晨起仍气短但较前好转，近日两胁胸膈有热力上逆，舌如前，右脉寸关浮尺沉弱，左脉弦滑，节律不齐，结代之感。
脉象寸关浮大尺小沉弱，肝肾元气上逆，当去黄芪
R制附子20 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 生姜3片 干姜20
炙甘草10 红参10 火麻仁20 大枣12 砂仁10 焦三仙各15
桂枝10 桔红10 厚朴10 枳实10 生山芋30 生龙骨30
生牡蛎30 熟地30 黄柏10
4剂
另，鹿角胶粉30克，龟板胶粉30
2011-07-14
服上药，晨起气短明显改善，下肢力量明显增强，精神不错，两胁热力上逆消除，背部仍然有热感上逆，舌如前，右脉寸关浮，尺小，左脉弦滑，节律不齐，饮食有味，二便调，下肢浮肿基本消失。手足温，但穿着仍厚。填精补髓有功。
R制附子20 茯苓30 炒白术15 炒白芍20 生姜3片 干姜20
炙甘草10 红参10 火麻仁20 大枣12 砂仁10 焦三仙各15
桂枝10 桔红10 厚朴10 枳实10生山芋30 生龙骨30
生牡蛎30 熟地30 黄柏10
4剂
另，鹿角胶粉30克，龟板胶粉30