在治疗失眠的思路讨论

[柴桂方应]

失眠是一个症状，作为中医特有的病名，临床很常见，但是在治疗上却存在着很大的差异，但从安神来说，只能治疗其标，不能治疗其本。引起失眠的原因有很多种，但都离不开心，肝，肾三脏，仍外与气血的运行也有关，《内经》上认为阳不入阴是主要的发病机理。
在心肝肾当中，心在上为阳，肾在下为阴，心阳下藏于肾中，肾气封藏之，则人能睡觉，这可能就是《内经》所说的阳不入阴的主要思想。但是引起二脏的阴阳的不相交接的原因，则有很多，如：心火旺盛，肾阴亏虚，肝气郁结，瘀血阻滞，气机不调导致的胃气不降，或者痰浊阻滞等，都是引起失眠的主要原因。
在以上病机当中，肝在体内引起失眠的原因占大多数，因此治疗肝当为重中之重。
在治疗肝的思路中，除了针对引起肝气偏盛的原因外，在治疗时就要针对肝气来配合治疗。我总结为一下几个方法
1.柔肝法：要用芍药，甘草等
2.养肝法：大枣，阿胶等
3润肝法：生地等
4.抑肝法：山萸肉等
5.清肝法：黄芩，菊花等
6潜肝法：龙骨牡蛎等
7固肝法：人参等
8.升肝法：柴胡等
9活血法：丹皮等
所以在临床应用时常用黄芩汤加减应用。
其次，对于痰热内扰者，瘀血阻滞者，腑气不降者，当分别应用其他的治疗方法，在此例外。
以上是对失眠的的个人浅识，有不同认识者可以继续探讨，有不足的希望您能指出。

 

[柴桂方应]

有一位患者看失眠，辩证为阴虚火旺兼有气虚，用六味地黄丸合生脉饮加减，加上龙骨牡蛎各20克，此本能止汗，用后反而汗出更多，没有用以前还出的少，不知其因，是剂量轻，还是有其他原因，望大家指点。

 

[juezhengjing]

我觉得还是养阴清热的量不够，或是时间没到。应该很快会好的。

 

[柴桂方应]

有道理，谢谢，看来还是量不足的可能性大

 

[悬壶先生]

可能夹有湿热,但舌脉没有表现出来,觉得需要追问症状,不排除"独处藏奸".

 

[李建初]

4.抑肝法：山萸肉等
第一次听说，且六味之中用其补。
希望先生指点 其道理何在！
谢谢

 

[柴桂方应]

.《医学衷中参西录》：山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气，与其他酸敛之药不同，是以《本经》谓其逐寒湿痹也。其核与肉之性相反，用时务须将核去净。近阅医报有言核味涩，性亦主收敛，服之恒使小便不利，椎破尝之，果有有涩味者，其说或可信。凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。又肝与胆，脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴。虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。萸肉既能敛汗。又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者，服之最效。
以上是张锡纯说的山萸肉的作用
张氏说的很好，个人感觉在作用上用词不太合适。
我认为用收敛不太合适，收敛是针对有形的津液精血而言，比较合适，而对于气体来说用收敛，好像不太好。肾气主封藏能固涩津气，对于肾气可以，但是对于运动之气(肺气，肝气，宗气)来说，用抑制或者制约比较恰当，所以，我就把山萸肉改为抑肝药物。
对于六味地黄丸中的补泻问题，我认为山萸肉并没有补肝的作用，而是抑制了肝气的疏泄，减少了对脾肾之阴的耗散是主要的。正常正常生理情况下，肝的疏泄主要是疏泄脾肾之阴，如果脾肾之阴亏虚，势必引起肝气疏泄偏盛，所以山萸肉在此方中的作用是抑制肝的疏泄，来保护脾肾之阴的过度消耗。并非补肝。