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- 2009/03/06
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【摘要】 目的研究《黄帝内经》的“四时五脏阴阳”理论中五液的“汗为心之液”理论的临床意义。方法通过总结临床46例出汗异常者的症状、体征和心电图检查结果，运用益气补心的中药治疗。结果经统计学处理，尼莫地平法计算，治疗前后症状、体征积分减少79%。结论出汗异常与心血管系统联系紧密，对临床有指导意义。
【关键词】 《黄帝内经》； 五液； 心在液为汗
在中医理论中［1］，心在液为汗，为了研究心血管系统与汗之间的关系，本人研究了《黄帝内经》［2］关于汗的论述。为了“读经典，做临床”，本人体会到《黄帝内经》中对汗的认识很系统，生理病理病因病机等都有条文论述。中医理论认为汗为津液所化生，而津血同源，因此有“汗血同源”之说，而血又为心所主，故有“汗为心之液”之说。为了体会中医《黄帝内经》的“四时五脏阴阳”理论中关于五液的汗的论述，因此本人在临床观察了46例出汗异常者，探讨其是否与心血管系统功能异常相关。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 总结2002?01~2007?06间门诊患者46例，男21例，女例25例，年龄18~50岁之间。根据路志正、焦树德主编的《实用中医心病学》［3］关于“汗证”的诊断制定标准如下：患者中心证候出汗异常，包括自汗和盗汗，有局部或全身出汗。所有患者同时观察伴随症状，作心电图检查，参阅《中药新药临床指导原则》［4］中气虚血虚症状分级量化表制定诊断标准，症状、体征心电图检查分级见表1。
表1 症状与体征检查的分级量化
症状与体征检查轻中重自汗不动则皮肤微潮湿，稍动则更甚不动皮肤潮湿，稍动则汗出平素即汗出，动则汗出如水渍状盗汗头部汗为主，偶尔出现胸背潮湿，反复出现周身潮湿如水洗，经常出现气短活动后气短稍动即气短不动时亦气短心悸心慌偶尔发生时有发生经常发生头晕偶尔发生时有发生反复发作，不易缓解乏力劳则即发动则即发不动亦乏心动过缓50~59次/min45~49次/min45次/min以下心率不齐偶有发作时有发生频繁发生房室传导阻滞I°房室传导阻滞Ⅱ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞
1.2 治疗方法辨证分两型：
1.2.1 营卫不固方药用玉屏风散加味，组方如下，黄芪、防风、白术、牡蛎、麻黄根、浮小麦、党参、茯苓、甘草。
1.2.2 营卫不和方药用桂枝汤加味，组方如下：桂枝、白芍、生姜、大枣、浮小麦、炙甘草。
根据辨证分型服中药煎剂治疗，1剂/d，水煎服，复煎1次，早晚空腹各服1次。28 d为治疗疗程。治疗前后统计症状、体征和检查心电图。
1.3 中医证候疗效判定标准
1.3.1 临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
1.3.2 显效中医临床症状、体征均好转，证候积分减少≥70%。
1.3.3 有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
1.3.4 无效中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。
1.4 统计方法公式计算(尼莫地平法)为：［(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。用分级量化表评分，尼莫地平法计算，无症状0分,轻度1分,中度2分,重度3分。
2 结果
2.1 治疗结果见表2~3。
表2 治疗前患者表现症状、体征改善情况例
症状和体征轻度中度重度无症状自汗盗汗191584气短161866心悸心慌191836头晕122284肢倦乏力1322110心动过缓219511心律不齐191458房室传导阻滞128224
表3 治疗后患者表现症状体征改善情况例
症状和体征轻度中度重度无症状自汗盗汗53038心悸心慌62038头晕52039肢倦乏力52039气短42040心动过缓123023心律不齐113032房室传导阻滞139024
2.2 统计结果治疗前积分527分，治疗后积分110，得分为79%，治疗结果为显效。
3 讨论
《 黄帝内经》对“汗”有丰富的认识，并系统指出了汗的生理、病理、病因病机、预后转归等。如《素问·阴阳印象大论》说：“以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之”。根据此句话意为，用天地来比类人体的阴阳，则阳气发泄的汗，像天的下雨；人身的阳气，像天地的疾风。因此《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”指出阳脉加倍于阴脉，当有汗出。从这两句话中可知汗的生理特点是阳盛阴弱则有汗，汗是阴加于阳。汗的来源，《素问·评热病论》说“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。……汗者，精气也。”汗的特点是营阴津液之气化生而成，血和津液生成都来源于水谷精气，由水谷精气所化生，故有“精血同源”之说，津液渗入脉中，即成为血液的组成部分。《灵枢·痈疽》说“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。这说明了在生理上，津液是血液的重要组成部分。汗液是通过阳气的蒸腾气化后，从玄府排出的液体，由于汗为津液所化生，血与津液又同出一源，因此有“汗血同源”之说。而血又为心所主，故有“汗为心之液”之称。
从心电图分析，患者表现缓慢性心律失常为主，主要表现为窦性心动过缓和房室传导阻滞，主要是由于迷走神经张力增高所致。迷走神经节前纤维由迷走神经背核和疑核发出，沿迷走神经心上支及心下支走行，在心神经节交换神经元后，发出的节后纤维分布于窦房结、心房肌、房室结和希氏束。当迷走神经兴奋时，其节后神经末梢释放乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M型胆碱能受体结合，引起兴奋性下降，传导性减弱、自律性降低，从而引起心肌收缩力减弱，心输出量减少，心率减慢，冠状血管收缩。两侧迷走神经的支配部位不同，因而对心脏的影响也不一样。右侧迷走神经分布于窦房结及部分心房肌，因此其兴奋时表现为窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏。左侧迷走神经主要支配房室结及部分心房肌，因此其兴奋时引起房室传导阻滞。患者表现出缓慢性心律失常。但心脏的各种活动除受神经调节外尚通过血管压力感受器、容量感受器及化学感受器的反射作用及激素的作用进行调节，而这些作用又经常受大脑皮质及皮质下层的控制及影响，而且，近年研究证实，心脏中有多种肽类神经纤维存在，它们可能参与对心脏的各种复杂功能的调节。反之，心脏的活动也会通过神经体液调节引起全身器官的不同反应，因此，患者缓慢性心律失常与出汗增多(主要表现为自汗盗汗)同时出现的现象不能简单地通过迷走神经张力增高解释，可能还伴有更复杂的神经体液调节，有待于进一步研究。
中药选用玉屏风散加味和桂枝汤加味治疗，党参甘温补中，和脾健运和益气生血，黄芪甘温，补气升阳，益卫固表。党参补中气，长于止泻，黄芪固卫表，擅长敛汗，共奏扶正补气之功。白术甘温补中，补脾燥湿，固表止汗，茯苓甘淡渗利，健脾补中，利水渗湿，宁心安神；麻黄根味甘性平，功专止汗，善引药至卫分而固腠理，浮小麦甘凉入心经，可益气除热止汗。白芍酸收和营敛阴，桂枝辛散，和营解肌，两药合用调营卫，和气血，启发心阳，益阳止汗；大枣补中养血，补脾和营，养心安神。从以上药理分析，治疗原则是养心以调和营卫，止汗，治疗结果分析为显效，提示从心经治疗疗效显著，因此“心在液为汗”在临床研究中得到证实。
从《黄帝内经》经典原文指出“汗为心之液”的理论依据，在临床实践中指导临床治疗，取得良好疗效，因此，深刻理解中医经典，灵活运用指导临床治疗，提高疗效，是发展和提高中医的有效方法。
【参考文献】
［1］ 印会河.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：31.
［2］ 正 坤.黄帝内经［M］.北京：中国文史出版社：2005：1..
［3］ 焦树德，路志正.实用中医心病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：223.
［4］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，
【关键词】 《黄帝内经》； 五液； 心在液为汗
在中医理论中［1］，心在液为汗，为了研究心血管系统与汗之间的关系，本人研究了《黄帝内经》［2］关于汗的论述。为了“读经典，做临床”，本人体会到《黄帝内经》中对汗的认识很系统，生理病理病因病机等都有条文论述。中医理论认为汗为津液所化生，而津血同源，因此有“汗血同源”之说，而血又为心所主，故有“汗为心之液”之说。为了体会中医《黄帝内经》的“四时五脏阴阳”理论中关于五液的汗的论述，因此本人在临床观察了46例出汗异常者，探讨其是否与心血管系统功能异常相关。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 总结2002?01~2007?06间门诊患者46例，男21例，女例25例，年龄18~50岁之间。根据路志正、焦树德主编的《实用中医心病学》［3］关于“汗证”的诊断制定标准如下：患者中心证候出汗异常，包括自汗和盗汗，有局部或全身出汗。所有患者同时观察伴随症状，作心电图检查，参阅《中药新药临床指导原则》［4］中气虚血虚症状分级量化表制定诊断标准，症状、体征心电图检查分级见表1。
表1 症状与体征检查的分级量化
症状与体征检查轻中重自汗不动则皮肤微潮湿，稍动则更甚不动皮肤潮湿，稍动则汗出平素即汗出，动则汗出如水渍状盗汗头部汗为主，偶尔出现胸背潮湿，反复出现周身潮湿如水洗，经常出现气短活动后气短稍动即气短不动时亦气短心悸心慌偶尔发生时有发生经常发生头晕偶尔发生时有发生反复发作，不易缓解乏力劳则即发动则即发不动亦乏心动过缓50~59次/min45~49次/min45次/min以下心率不齐偶有发作时有发生频繁发生房室传导阻滞I°房室传导阻滞Ⅱ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞
1.2 治疗方法辨证分两型：
1.2.1 营卫不固方药用玉屏风散加味，组方如下，黄芪、防风、白术、牡蛎、麻黄根、浮小麦、党参、茯苓、甘草。
1.2.2 营卫不和方药用桂枝汤加味，组方如下：桂枝、白芍、生姜、大枣、浮小麦、炙甘草。
根据辨证分型服中药煎剂治疗，1剂/d，水煎服，复煎1次，早晚空腹各服1次。28 d为治疗疗程。治疗前后统计症状、体征和检查心电图。
1.3 中医证候疗效判定标准
1.3.1 临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
1.3.2 显效中医临床症状、体征均好转，证候积分减少≥70%。
1.3.3 有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
1.3.4 无效中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。
1.4 统计方法公式计算(尼莫地平法)为：［(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。用分级量化表评分，尼莫地平法计算，无症状0分,轻度1分,中度2分,重度3分。
2 结果
2.1 治疗结果见表2~3。
表2 治疗前患者表现症状、体征改善情况例
症状和体征轻度中度重度无症状自汗盗汗191584气短161866心悸心慌191836头晕122284肢倦乏力1322110心动过缓219511心律不齐191458房室传导阻滞128224
表3 治疗后患者表现症状体征改善情况例
症状和体征轻度中度重度无症状自汗盗汗53038心悸心慌62038头晕52039肢倦乏力52039气短42040心动过缓123023心律不齐113032房室传导阻滞139024
2.2 统计结果治疗前积分527分，治疗后积分110，得分为79%，治疗结果为显效。
3 讨论
《 黄帝内经》对“汗”有丰富的认识，并系统指出了汗的生理、病理、病因病机、预后转归等。如《素问·阴阳印象大论》说：“以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之”。根据此句话意为，用天地来比类人体的阴阳，则阳气发泄的汗，像天的下雨；人身的阳气，像天地的疾风。因此《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”指出阳脉加倍于阴脉，当有汗出。从这两句话中可知汗的生理特点是阳盛阴弱则有汗，汗是阴加于阳。汗的来源，《素问·评热病论》说“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。……汗者，精气也。”汗的特点是营阴津液之气化生而成，血和津液生成都来源于水谷精气，由水谷精气所化生，故有“精血同源”之说，津液渗入脉中，即成为血液的组成部分。《灵枢·痈疽》说“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。这说明了在生理上，津液是血液的重要组成部分。汗液是通过阳气的蒸腾气化后，从玄府排出的液体，由于汗为津液所化生，血与津液又同出一源，因此有“汗血同源”之说。而血又为心所主，故有“汗为心之液”之称。
从心电图分析，患者表现缓慢性心律失常为主，主要表现为窦性心动过缓和房室传导阻滞，主要是由于迷走神经张力增高所致。迷走神经节前纤维由迷走神经背核和疑核发出，沿迷走神经心上支及心下支走行，在心神经节交换神经元后，发出的节后纤维分布于窦房结、心房肌、房室结和希氏束。当迷走神经兴奋时，其节后神经末梢释放乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M型胆碱能受体结合，引起兴奋性下降，传导性减弱、自律性降低，从而引起心肌收缩力减弱，心输出量减少，心率减慢，冠状血管收缩。两侧迷走神经的支配部位不同，因而对心脏的影响也不一样。右侧迷走神经分布于窦房结及部分心房肌，因此其兴奋时表现为窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏。左侧迷走神经主要支配房室结及部分心房肌，因此其兴奋时引起房室传导阻滞。患者表现出缓慢性心律失常。但心脏的各种活动除受神经调节外尚通过血管压力感受器、容量感受器及化学感受器的反射作用及激素的作用进行调节，而这些作用又经常受大脑皮质及皮质下层的控制及影响，而且，近年研究证实，心脏中有多种肽类神经纤维存在，它们可能参与对心脏的各种复杂功能的调节。反之，心脏的活动也会通过神经体液调节引起全身器官的不同反应，因此，患者缓慢性心律失常与出汗增多(主要表现为自汗盗汗)同时出现的现象不能简单地通过迷走神经张力增高解释，可能还伴有更复杂的神经体液调节，有待于进一步研究。
中药选用玉屏风散加味和桂枝汤加味治疗，党参甘温补中，和脾健运和益气生血，黄芪甘温，补气升阳，益卫固表。党参补中气，长于止泻，黄芪固卫表，擅长敛汗，共奏扶正补气之功。白术甘温补中，补脾燥湿，固表止汗，茯苓甘淡渗利，健脾补中，利水渗湿，宁心安神；麻黄根味甘性平，功专止汗，善引药至卫分而固腠理，浮小麦甘凉入心经，可益气除热止汗。白芍酸收和营敛阴，桂枝辛散，和营解肌，两药合用调营卫，和气血，启发心阳，益阳止汗；大枣补中养血，补脾和营，养心安神。从以上药理分析，治疗原则是养心以调和营卫，止汗，治疗结果分析为显效，提示从心经治疗疗效显著，因此“心在液为汗”在临床研究中得到证实。
从《黄帝内经》经典原文指出“汗为心之液”的理论依据，在临床实践中指导临床治疗，取得良好疗效，因此，深刻理解中医经典，灵活运用指导临床治疗，提高疗效，是发展和提高中医的有效方法。
【参考文献】
［1］ 印会河.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：31.
［2］ 正 坤.黄帝内经［M］.北京：中国文史出版社：2005：1..
［3］ 焦树德，路志正.实用中医心病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：223.
［4］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，
