黄煌药证讲义：
柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草，饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区，以根入药，常于秋季采集，又有秋柴胡之名；又因其药材根头膨大，少弯曲而质较韧，不易折断，故称硬柴胡。《本草汇言》说：“如《伤寒》方有大、小柴胡汤，仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地，其根与北柴胡相比较细，多弯曲不直，质地娇软，故称软柴胡、细柴胡。
马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物，《伤寒论》入7方次，《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查，结果提示：在全国名中医擅长使用的药物序列中，柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。
1 药证
柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。
仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤，为“半斤”。原书指征：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示，小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化、根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去，惟柴胡、甘草不可去的经验，可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处，1处无方，5处有方者分别为小柴胡汤3，柴胡桂枝干姜汤1，大柴胡汤1。可见，往来寒热与柴胡相关。
所谓往来寒热，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以，临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明，往来寒热与体温高低不成正相关，其中有体温高者，如感冒发热、疟疾，但也有体温正常者，所以，不能简单地将寒热理解为发热。
往来寒热中，“往来”也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可琢磨，比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上，凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症；岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿；日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫，都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。
所谓胸胁苦满，有自觉的胸隔间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外，胸部胁肋部的疼痛、肿块，乃至头面身体两侧的疼痛、肿块，以及耳部疾患，如女性乳房的胀痛与结块，甲状腺的肿胀、耳疾等，也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等，所谓的“默默不欲饮食”。所以一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。
2 应用
(l)各种发热性疾病：病毒性感冒发热，结核性低热，各种感染性发热，如胆囊炎、肾孟肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热，代表方是小柴胡汤(柴胡 15-30g，黄芩10-15g，半夏6-15g，甘草3-10g，党参10-15g，生姜3-5片，红枣6-15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂，治往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。对于病毒性感冒高热，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，本人常用小柴胡汤加减(柴胡 20g，甘草 10g，连翘 40g，黄芩12g)，水煎，日分4次服药后，患者常常出通身大汗，随之体温下降或至正常。
(2)胶原性疾病：风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征，大多对气压、温度的变化敏感，关节肿痛，晨僵，与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减：柴胡20g，甘草10g，党参12g，黄芩12g，连翘20g，生地 20g，白芍 12g，生姜 10g，红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。
(3)慢性肝炎：慢性肝炎，常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状，与胸胁苦满相似。所以可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ml，每日3次(相当每天甘草、柴胡各 15g)，小儿减半。治疗11例病毒性肝炎，疗效满意特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医乡学杂志，1974，2：18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后，对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量，在5-10g为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1,434.5亿日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元，占25%。但也就在这时，日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害，由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药，而不是对小柴胡汤证用药。
(4)过敏性疾病：遇到过敏原即发病，如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10g，防风10g，连翘15g。
慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者，可用血府逐瘀汤。
(5)支气管炎、迁延性咳嗽：《伤寒论》小柴胡汤条下，有“若咳者，……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》：“元祐二年(1087)，时行无少长皆咳，本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜各半两，服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止，服用抗生素无效者，用本方确有疗效。本人同事史欣德老帅也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽，每年秋冬季，找其就诊者很多。
(6)甲状腺病：甲状腺机能亢进或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转。
(7)艾滋病：日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。
(8)耳疾：如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等。
(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎：代表方是大柴胡汤(柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，白芍15g，枳实10g，大黄10g，生姜3片，红枣10枚)。主治发热或往来寒热；按之心下满痛，或腹痛；便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多，从处方来看，大多做了加减，大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药，茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻，腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹，压痛局限在上腹或右下腹，肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者，以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外，高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等，如果有大柴胡汤证，均可使用本方。
大柴胡汤的应用范围很广，关键是：一看体型，即体格壮实肥胖者，大多颈部较短，肩宽，胸围与肋弓角较大；二触腹部，上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感；三看舌质，舌质坚老，苔薄黄或黄厚；四为中老年；五为情绪比较紧张。
(10)精神神经系统疾病：①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等，用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12g，黄芩5g，半夏10g，桂枝10g，甘草5g，龙骨15g，牡蛎15g，大黄6g，党参10g，茯苓12g，生姜3片，红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸，为容易受惊吓，胆小，怕见生人，怕上街，晚上多梦，多恶梦等。徐灵胎说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症，主诉无法呼吸，大便秘结，表情呆滞，全身肌肉抖动，走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症：患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等，可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，甘草3g，半夏10g，茯苓10g，厚朴10g，苏梗10g，生姜3片，红枣10g。
(11)低血压：见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者，用四逆散(柴胡10g，白芍12g，枳实10g，甘草5g)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等，均可用四逆散及其加减方。
(12)顽固性疼痛：用血府逐瘀汤，组成：柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，甘草3g，当归6g，川芎12g，桃仁10g，红花6g，生地12g，牛膝15g，桔梗6g。
主治：①胸胁苦满、腹痛；②失眠头痛、情绪不稳；③舌质暗或紫。临床用于：以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类：冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病，如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地，名八味逐瘀汤。凡病程比较长，常规治疗效果不明显，症状怪异，主诉复杂，患者精神状态尚佳，不现憔悴萎靡之态，患者肌肉坚紧，有瘀血证的多种疾患，可以使用本方。如顽固性的失眠，顽固性的呃逆，顽固性的头痛，用血府逐瘀汤有较好效果，近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月，用血府逐瘀汤而愈。
(13)心脑血管及周围血管疾病：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等，常用血府逐瘀汤。
(14)妇科疾病：月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等，可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。
与月经相伴的疾病，如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等，可用逍遥散。组成：柴胡10g，当归6g，白芍12g，白术12g，茯苓12g，甘草3g，薄荷5g，生姜3片，红枣10枚。主治：①胸胁苦满、往来寒热；②腹痛、便溏、浮肿者。
3 参考
(l)使用柴胡应注意患者的体质状态：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响；女性月经周期不准，经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型，本人称为“柴胡体质”。
(2)柴胡配伍：柴胡是临床常用的药物，但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文，其中不能减去的药物，除柴胡以外，就是甘草。可以说，小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用，治疗伤寒之后体瘦肌热，名柴胡散。
(3)柴胡用量有讲究：柴胡大量(15g以上)治疗往来寒热，小量(10g以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤，如以一两3g计算，则为24g。现代许多报道用于退热，柴胡常使用30g，甚至45g。如江苏名中医严冰先生用柴胡30-40g，配黄芩10g，青蒿30g，生石膏30-60g，治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎，柴胡在20g以上方有效。
(4)柴胡使用的剂型，以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进2服，是夕遂安。
(5)柴胡的不良反应：有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年，尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言，这是不符合临床实际的。
