伤寒论“但头汗出”病机

[三先生]

伤寒论“但头汗出”病机有五

□ 魏东生 湖北咸宁麻塘风湿病专科医院 伍学珍 成都中医药大学硕士研究生

“但头汗出”作为临床一种常见症状，虽非大病，但却深深地困扰着患者，现代医学虽进行了广泛的研究，大都倾向于植物神经功能紊乱这一学说，但治疗效果不理想。而在祖国传统医学领域里，对其论述较多，且辨证分型也较为详细。汉代张仲景《伤寒论》中，明言“但头汗出”之条文7条，再加相关之条文如317条、366条、206条、48条，共有11条。从其病机上分析会发现，这些条文实则包含了5个方面的内容。

1.湿热内郁。典型条文见于第236条：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”以及第134条、136条、147条。其病机均为湿热内郁。湿热之邪相互交炽，热为阳邪，欲外越而以汗出，因湿邪黏腻纠缠而不得宣泄，但热性炎上，循经上越，故见“但头汗出”，其身无汗。此类病症临床多见于湿热为患，常兼见肢体困重，身热不扬或小便不利且色黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。临床治疗当紧扣其湿热内郁之病机进行选方用药，多能奏效。


2.上焦热盛，迫津外泄。典型条文为第228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”上焦胸膈无形之邪热郁留于内而不得外散，郁热上蒸，故见“但头汗出”周身无汗，常兼见面赤，烦渴，舌尖红，苔薄黄，脉数。治疗当以清退无形之邪热为法，栀子豉汤主之。



3.阳明经表之热。典型条文为第206条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”以及第48条。虽未明言“但头汗出”，但需结合临床活看。由于阳明胃经之脉起于鼻之頞中，旁约太阳之脉，循发际，至额颅，邪热伤于阳明之表，阳明阳气被郁，循其经脉上越迫津外泻亦可致头汗出，可兼见面赤，大热大汗，口渴引饮，烦躁，舌红，脉洪大有力，治疗当泻其阳明经表之热，可选用白虎汤。




4.阴盛格阳，虚阳外越。典型条文为第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”以及第366条。虽未明言“但头汗出”，结合临床实际情况确有头汗出之见证。阴邪内盛，逼迫虚阳外越，津液随阳气浮越而走泻于上故见头汗出。常兼见面红而娇嫩，小便色清，舌质淡红苔白滑或薄黄有津，脉细数无力。治疗当破阴回阳，可选用通脉四逆汤。




5.阴虚于下，阳脱于上。其典型条文为第111条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上汗出，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”以及第219条。虽非典型之阴虚于下，阳脱于上之见证，但此种病机临床亦多见，尤其是更年期妇女每易多见此证状。正如《金匮要略》产后三病第二条中所言：血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。常兼见面色潮红，时心烦，口干欲饮，手足心汗出，舌红少苔等，脉细数。治疗当平调其阴阳，方为对证。





临床“但头汗出”之见证远非以上5种之病机可以概括。头为诸阳之会，卫气不足，失其卫外之职，亦有头汗出之可能；太阳蓄血证往往可兼见头部汗出；小儿睡眠时头汗出，无其它症状称为“蒸茏头”，不为病候；正常健康人在进食时亦见头汗出，多见于素体阳气偏盛之人。故临证当根据病人之具体病情而综合分析，方不致以偏赅全，误诊漏诊。

 

[三先生]

【转】
《伤寒论》中述及头汗的条文共有9处，如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等，这些症状的病因和病机不尽相同，治法亦异。笔者经过仔细研读，试就《伤寒论》对“但头汗出”一症的病机认识，对比归纳如下。

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1 无形邪热郁于胸膈
阳明病下后，邪热未尽，留扰胸膈。如“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228条)。不结胸，是下后邪热未与胸中水饮相结；因郁热扰于胸膈，故心中懊侬，饥不能食；邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。当用栀子豉汤清宣胸膈热。

2 “被火”误治，热盛津劫
太阳中风，误以火劫迫汗，邪热炽盛，蒸迫津液外泄，津液大伤。太阳中风本当周身汗出，今“被火”误治之后，津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出，齐颈而还。如“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满，微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”(111条)。此乃是一派邪火内炽，真阴顷刻立尽之象。其预后，取决于津液的存亡。若小便者，说明津液虽伤，但未尽亡，生机尚在，故云“可治”。治宜清热救阴之法。又阳明病误用火治，因火与热合，两阳相熏灼，使邪热愈炽，而津液益伤，无阴以作汗。如“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”(200条)。热炽故额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利。成无己注日：“其所以无汗者，非腠理闭密也，小便不利者，非气化不行也，盖以津液被劫，无阴以化也。”

3 阴竭于下，阳无所依附而上越
三阳合病，因腹满谵语而误认为阳明腑实，妄用下法，使阴液竭于下，阳无所依附而上越，故出现额上生汗。如“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”(219)条。此所云额汗，其汗必冷，并可伴觅手足逆冷、恶寒、脉微细等阴盛阳衰之危证，治当急以茯苓四逆汤回阳益阴

4 邪热与有形之邪相结
4．1 热与水结之结胸证如“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之”(136条)。伤寒十余日，表邪化热入里，与水结于胸胁，因其热在水中被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗。此亦是水热结胸的特征之一，治宜大陷胸汤泻热逐水破结

4．2 热与湿结之发黄证此首见于太阳表证未解，误下后形成湿热发黄。如“太阳病，脉浮而动数医反下之，动数变迟心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄”(134条)。热为阳邪，欲外越从汗而出，但因湿之粘腻纠缠而不得宣泻，故但头汗出，余处无汗，齐颈而还；湿为阴邪，欲下泄而从小便出，但又被热邪牵引而不能下行，故小便不利；热不得越，湿不得泄，互相蕴蒸，故身必发黄。其次还见于阳明病热与湿合，胶结不解而致发黄。如“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”(236条)。阳明病属里热实证，其主症是发热汗出，由于热势向外宣达，故不能发黄；若热与湿合，湿热郁遏，胶结不解，出现但头汗出、齐颈而还、身体无汗，这是湿热上蒸而不得外散之故；小便不利，是湿热内郁而不得下行所致}湿热熏蒸，身必发黄。治宜茵陈蒿汤清热利湿，使胶结之湿热从二便分消。

4．3 热入血室证如“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之，溅然入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之，溅然汗出则愈”(216条)。成无己云：“阳明病，法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。”因血室隶属于肝脉，故刺期门穴以泻其实，使邪热从外宣泄，热散血止，营卫得通，津液得复，身’潲然汗出而头汗得解。

5 枢机不利，水饮内结‘少阳包括手足少阳两经及胆与三焦两腑，邪入少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，每可导致三焦决渎失常，水饮留结于胸胁，饮阻阳气不能宣达于全身，而反蒸腾于上，则出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”(147条)。柴胡桂枝干姜汤能和解少阳，温化水饮，宣开阳气，郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除。

6 少阳阳微结少阳三焦为水火气机之通道，若少阳枢机不利，邪热内郁不能宣达于外而上蒸，亦可出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”(148条)。以上诸症总由少阳枢机不利所致，治当投用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身溅然汗出，则表里诸症悉除。从上述涉及“但头汗出”的条文可以看出，其出现均在三阳经，而三阴病证未见述及。但是从219条的三阳合病会出现“额上生汗”的情况来看，可以推断三阴病中的少阴阴盛格阳证，也可见额上汗出，且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出，可见仲景对头汗出发病机理的认识，主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这是因为，“头为诸阳之会”，热为阳邪，其性有燕腾、外泄二性，不论是热与有形之邪相结，还是热邪位置偏上，或者是虚阳上越等原因，均可使体内之热邪无法从肌肤外泄，从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”，不但包括了《伤寒论》的手足三阴三阳六经的生理之阳，而且也包含了人体内阳邪为患的病理之阳。

参考文献：
1．李培生，刘渡舟．伤寒论讲义[M]．上海t上海科学技术出版社，1985
2．齐连厚，崔省珍，任华爱．《伤寒论》“但头汗出”病因病机浅析[J]．山西临床医药，1995，4(1)：43
3．蔡少娜，陈广．浅析《伤寒论》口渴症状的病机[j]．圈医论坛，2005，20(2)：6
4．杨传即．浅迷《伤寒论》“但头汗出”的治疗口]．河南中医，2005，25(7)：8
5．吴玉泓．《伤寒论》“但头汗出”辨析[J]．甘肃中医学院学报，2O0O，1 7(2)：7
(收稿日期：2006—06—18)

 

[三先生]

【转】

'但头汗出"治验
但头汗出
患者刘某，男，40岁。2009-9-27初诊。主诉：头汗出5个月。现病史：5个月来反复出现多汗，以头面部为主，安静状态下亦汗出不止。尤以进食时严重。伴头身困重，时有恶呕，他医以玉屏风颗粒，桂枝加龙骨牡蛎汤，牡蛎散等药物罔效。诊见: 自汗淋漓,汗多粘腻, 气味酸臭，时时用纸巾擦拭之，询其口苦口粘，胸脘痞闷，小便黄，大便不爽，查其形体肥胖，舌质黯，苔黄腻，脉濡滑数。此症属湿热蒸腾，逼迫津液外泄；法宜芳香化湿，宣通气机。方以藿朴夏苓汤合三仁汤加减。处方：藿香10g、厚朴10g、半夏10g、茯苓30g、泽泻10g、苍术15g、杏仁10g、白寇仁10g、薏苡仁20g、竹叶10g、栀子10g、滑石10g、佩兰10g、茵陈30g。日1剂，水煎2次，早晚分服。嘱：忌辛辣刺激及肥甘厚味。
二诊(2009-10-4)：服药后，汗出减少，口干口苦好转，头晕好转，无恶心呕吐。舌暗，苔白腻，脉沉弦。症减，原方减竹叶、栀子，继服七剂。
三诊(2009-10-11)：诸症痊愈，继以调补肺脾以治其本。
按：汗出一症，虽属小恙，辩证不当，则效不遂人。本例患者素体肥胖，痰湿内盛，蕴久化热，且饮食失节，复遇伏暑，湿热蒸腾，熏于头面，迫津外泄而汗出。为湿阻气机,津液布化失常所致。《素问•痹论》云：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也……。”阳明病篇236条也认为湿热相搏，热性上蒸，则“但头汗出，齐颈而还，余处无汗”。湿热郁滞于里，三焦气化失司，则口苦心烦，胸脘痞闷，小便黄，大便不爽，舌苔黄腻，脉滑数或濡数等湿热内盛的表现。但头汗出反映了湿热交阻的病机，方中以藿香、佩兰、苍术、厚朴、豆蔻等芳香化湿；薏苡仁、泽泻淡渗利湿；竹叶、栀子清热；杏仁宣肺开郁；诸药合用，开上、畅中、渗下，可使湿祛热清，不治其汗而汗自止。另外，由于湿邪致病具有缠绵、粘滞，不易速去的特点，且脾主运化水湿，肺主通调水道。因此应顾及脾肺之气以图功。

 

[tsinglai]

太好了，好好学习之。