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- 2009/07/08
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疾病,同一致病微生物,可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异,而表现为性质迥然不同的六淫邪气。又如同为郁怒伤肝,由于个体的差异不同,有的人仅表现为肝气郁结,有的人则表现
(一)重视个体
重视个体,以人为本,具体情况,具体分析,具体治疗,这是中医治病的基本要求,也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病,同一致病微生物,可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异,而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热,江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候,而江西地区则常见湿热性证候,东北地区气候凛冽,则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是:由于个体差异,机体对病邪的反应性也各不相同,凡属青壮年,阳气旺盛,易于从阳化热,一般均见阳热亢盛表现,但也有少数病人,素体阳虚,寒疫直中,不从热化,而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝,由于个体的差异不同,有的人仅表现为肝气郁结,有的人则表现为风阳上扰,有的人却表现为肝火炽盛,在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者,也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者;同为高血压,有从清肝泻火而取效者,也有温阳补肾而治愈者,虽一补一泻、一寒一温,治法相反,获效则一,贵在实事求是,具体问题具体分析,所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。
(二)治有主次
临床对多种病理因素错杂同病者,必须注意抓住主要矛盾方面,治有主次。如痰瘀相兼者,应分析因痰致瘀,还是因瘀停痰,探求其形成原因,以确定直接治痰治瘀的主次,或是间接地调整脏腑功能,通过治痰之本,治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用,在临床有很大的灵活性,“急则治标,缓则治本”是普遍的原则,理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时,原发病为本,厥脱为标,而救治厥脱就非常重要,所谓不得不先“标急从权”。又如中风,阴精亏损于下,血气并逆于上,风阳痰火升腾,属本虚标实,当先熄风化痰、清火散瘀,治标缓急,继则滋肾养肝治本。但另一方面,有时急时治本,缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作,用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法,喘不能平,辨证属肺肾阴虚,痰热内蕴者,用滋养肺肾,佐以清化痰热之品,反可控制发作,这就说明发时未必皆为治标,平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者,虽属标实为主,但温养肝肾或滋养肝肾治本之法,亦每能收到利水消胀的效果,且优于逐水治标之法。由此可知,对标本及治有主次的处理,宜灵活对待。
(三)复法合方
治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因疑难杂症往往证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病等,为此,处方常有寒热并投,升降互用,消补兼施的情况。在根据证候主流,确定处方基本大法后,以主方为基础,辨证配合相应的辅助治疗方药,复合立法,解决病机的兼夹复合情况,在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药;通降下沉的处方中,配以升散药;阴柔滋补的处方中,配以香燥药;疏泄宣散的处方中,配以收敛药,这样才能适应具体的病情,切中病机及各种病理因素,兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况,避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”,就是在酸甘养阴药(乌梅,炒白芍,北沙参,大麦冬,金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽,使其静中有动,补中兼消,行气活血,健胃消食,复法合方。
在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,需要复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼夹,尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序,主辅分明,选药应各有所属,或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。
即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法,酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治,或监制缓和其副作用。实践证明,温与清的合用,通与补的兼施,气与血的并调,升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。
从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法,也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。
由于方剂往往是中医不同治法的代表,复合立法常常需要不同方剂的复合并用,特别是小方。一般小方用药仅一至四味,但其组合多很精当,经过长期的临床检验,疗效可靠,应用灵活。如治疗心悸,属心气不足而有气滞瘀阻见证者,可用生脉散合丹参饮加味;有湿热郁结,心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方,则应将主药突出,体现方的精神,以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩,越婢汤中的麻黄、石膏,桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证,小方复合处理各个环节,然后灵活选择对药配伍,也十分重要。常用对药有性味相近,功能协同者,如桃红活血,硝黄通下,参芪益气;有性味相反,相互监制者,如黄连配肉桂或吴萸,白术合枳实;还有性味功能不同,经配合使用可加强效果的,如知母、贝母清热化痰,黄芪、防已益气利水,桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方,也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得,或是自身长期反复临床实践后的心得。如痹证,对湿热成毒者,用漏芦、功劳叶解毒清热;瘀血闭络者,用山甲、鬼箭羽活血开痹;阴虚血热者,用秦艽、生地、白薇养阴退热;湿滞关节者,用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症,对肾亏肝旺者,用首乌、白蒺藜益肾平肝;痰瘀痹阻者,用僵蚕、山楂化痰行瘀;肾虚水停者,用楮实子、天仙藤益肾利水;对虚风内动者,用牡蛎、珍珠母介类潜镇;内风窜络者,用天麻、豨莶草祛风和络等。
从上可知,复方合方的有机配伍,既可从多环节起作用,联合增效,或产生新的功能,还可反佐监制其偏胜或毒副反应。
(四)投石问路
求因论治是中医临证通常的思维模式,确切地说,实是审证求“机”,抓住了病机,就抓住了病变实质,治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程,就是辨证的过程,如何求机?既应运用常规思维对待一般疾病,又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法,抓主症特点法,类证对比分析法,综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂症或疗效不显时采用诸如试证法或投石问路法、逆向思维法等。试证法亦可称为投石问路法,就是以药(方)测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂,往往难以把握病机,辨证难,施治难,获效尤难,可宗《医验录》“治重病先须用药探之,方为小胆细心”之观点,效而行之以治疑难杂症,先以轻轻平和之小方探其病机,病情好转者可少少加量,静观药效,若方不对证,则再作推敲。对辨证不明,真假疑似者,先以缓药投之;拟用峻补者,先予平调;拟用攻剂者,可先重药轻投,如无明显不良反应,再做调整。所谓逆向思维法,实质上也是投石问路法的一种特殊形式,所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时,重新审察证情,反思其道,是否存在失误,采用相反或正误的治疗方法,亦即“久治不效反其治”。如曾治某男患慢性活动性肝炎多年,肝功能持续异常,两对半阳性,胁痛,尿黄,疲倦,足跟疼痛,面晦黯而浮,舌质隐紫胖大,苔淡黄腻,前曾久用清化肝经湿毒之品,症情益甚。因即将出国,求愈心切,据证分析,病属过用苦寒,阳气郁遏,湿毒瘀结,肝肾亏虚,治予温养肝肾,化瘀解毒法,用仙灵脾、仙茅、补骨脂、苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等,投10余剂症状大减,加减连服3月,复查肝功能转好以至正常,二对半转阴。
(一)重视个体
重视个体,以人为本,具体情况,具体分析,具体治疗,这是中医治病的基本要求,也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病,同一致病微生物,可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异,而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热,江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候,而江西地区则常见湿热性证候,东北地区气候凛冽,则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是:由于个体差异,机体对病邪的反应性也各不相同,凡属青壮年,阳气旺盛,易于从阳化热,一般均见阳热亢盛表现,但也有少数病人,素体阳虚,寒疫直中,不从热化,而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝,由于个体的差异不同,有的人仅表现为肝气郁结,有的人则表现为风阳上扰,有的人却表现为肝火炽盛,在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者,也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者;同为高血压,有从清肝泻火而取效者,也有温阳补肾而治愈者,虽一补一泻、一寒一温,治法相反,获效则一,贵在实事求是,具体问题具体分析,所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。
(二)治有主次
临床对多种病理因素错杂同病者,必须注意抓住主要矛盾方面,治有主次。如痰瘀相兼者,应分析因痰致瘀,还是因瘀停痰,探求其形成原因,以确定直接治痰治瘀的主次,或是间接地调整脏腑功能,通过治痰之本,治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用,在临床有很大的灵活性,“急则治标,缓则治本”是普遍的原则,理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时,原发病为本,厥脱为标,而救治厥脱就非常重要,所谓不得不先“标急从权”。又如中风,阴精亏损于下,血气并逆于上,风阳痰火升腾,属本虚标实,当先熄风化痰、清火散瘀,治标缓急,继则滋肾养肝治本。但另一方面,有时急时治本,缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作,用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法,喘不能平,辨证属肺肾阴虚,痰热内蕴者,用滋养肺肾,佐以清化痰热之品,反可控制发作,这就说明发时未必皆为治标,平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者,虽属标实为主,但温养肝肾或滋养肝肾治本之法,亦每能收到利水消胀的效果,且优于逐水治标之法。由此可知,对标本及治有主次的处理,宜灵活对待。
(三)复法合方
治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因疑难杂症往往证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病等,为此,处方常有寒热并投,升降互用,消补兼施的情况。在根据证候主流,确定处方基本大法后,以主方为基础,辨证配合相应的辅助治疗方药,复合立法,解决病机的兼夹复合情况,在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药;通降下沉的处方中,配以升散药;阴柔滋补的处方中,配以香燥药;疏泄宣散的处方中,配以收敛药,这样才能适应具体的病情,切中病机及各种病理因素,兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况,避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”,就是在酸甘养阴药(乌梅,炒白芍,北沙参,大麦冬,金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽,使其静中有动,补中兼消,行气活血,健胃消食,复法合方。
在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,需要复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼夹,尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序,主辅分明,选药应各有所属,或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。
即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法,酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治,或监制缓和其副作用。实践证明,温与清的合用,通与补的兼施,气与血的并调,升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。
从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法,也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。
由于方剂往往是中医不同治法的代表,复合立法常常需要不同方剂的复合并用,特别是小方。一般小方用药仅一至四味,但其组合多很精当,经过长期的临床检验,疗效可靠,应用灵活。如治疗心悸,属心气不足而有气滞瘀阻见证者,可用生脉散合丹参饮加味;有湿热郁结,心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方,则应将主药突出,体现方的精神,以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩,越婢汤中的麻黄、石膏,桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证,小方复合处理各个环节,然后灵活选择对药配伍,也十分重要。常用对药有性味相近,功能协同者,如桃红活血,硝黄通下,参芪益气;有性味相反,相互监制者,如黄连配肉桂或吴萸,白术合枳实;还有性味功能不同,经配合使用可加强效果的,如知母、贝母清热化痰,黄芪、防已益气利水,桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方,也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得,或是自身长期反复临床实践后的心得。如痹证,对湿热成毒者,用漏芦、功劳叶解毒清热;瘀血闭络者,用山甲、鬼箭羽活血开痹;阴虚血热者,用秦艽、生地、白薇养阴退热;湿滞关节者,用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症,对肾亏肝旺者,用首乌、白蒺藜益肾平肝;痰瘀痹阻者,用僵蚕、山楂化痰行瘀;肾虚水停者,用楮实子、天仙藤益肾利水;对虚风内动者,用牡蛎、珍珠母介类潜镇;内风窜络者,用天麻、豨莶草祛风和络等。
从上可知,复方合方的有机配伍,既可从多环节起作用,联合增效,或产生新的功能,还可反佐监制其偏胜或毒副反应。
(四)投石问路
求因论治是中医临证通常的思维模式,确切地说,实是审证求“机”,抓住了病机,就抓住了病变实质,治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程,就是辨证的过程,如何求机?既应运用常规思维对待一般疾病,又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法,抓主症特点法,类证对比分析法,综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂症或疗效不显时采用诸如试证法或投石问路法、逆向思维法等。试证法亦可称为投石问路法,就是以药(方)测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂,往往难以把握病机,辨证难,施治难,获效尤难,可宗《医验录》“治重病先须用药探之,方为小胆细心”之观点,效而行之以治疑难杂症,先以轻轻平和之小方探其病机,病情好转者可少少加量,静观药效,若方不对证,则再作推敲。对辨证不明,真假疑似者,先以缓药投之;拟用峻补者,先予平调;拟用攻剂者,可先重药轻投,如无明显不良反应,再做调整。所谓逆向思维法,实质上也是投石问路法的一种特殊形式,所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时,重新审察证情,反思其道,是否存在失误,采用相反或正误的治疗方法,亦即“久治不效反其治”。如曾治某男患慢性活动性肝炎多年,肝功能持续异常,两对半阳性,胁痛,尿黄,疲倦,足跟疼痛,面晦黯而浮,舌质隐紫胖大,苔淡黄腻,前曾久用清化肝经湿毒之品,症情益甚。因即将出国,求愈心切,据证分析,病属过用苦寒,阳气郁遏,湿毒瘀结,肝肾亏虚,治予温养肝肾,化瘀解毒法,用仙灵脾、仙茅、补骨脂、苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等,投10余剂症状大减,加减连服3月,复查肝功能转好以至正常,二对半转阴。