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- 2008/07/13
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临床见到许多胃寒和四肢寒冷的患者，久用温散之法而疗效不佳，热贴中即有一例。我结合《程杏轩医案》的医案谈一下自己的看法。
久患腹痛忽下瘀血而痊
患腹痛多年，由午餐饭冷强食而起，痛处在脐之上，痛时腹冷，掌按热熨稍瘥。虽盛暑亦必以帛护其腹，饮食渐减，喜暖畏凉，他物食尚相安，惟饭蒸煮未透，或稍冷食则必痛，素嗜瓜果，得疾后不敢尝。向患痔红，食姜蒜烧酒即发，故忌之。此疾作时，食入阻滞，饮烧酒一二杯，反觉通畅，不但姜蒜不忌，即食椒末辣酱，均与痔红无碍。经云∶痛者寒气多也。证属寒凝气滞无疑。予素畏药，痛发无何，香砂姜萸陈半谷芽神曲之类，服一两剂即罢去，往岁发疏尚轻，惟餐饭不能如常，年来发频且重，不拘何物，餐后必痛。须食下行，其痛方止。于是餐后不敢坐卧，乃学古人养生，食后行百步，常宜手摩腹之法，并遵释教过午戒食，然亦无益于病，遂视食为畏途，无如疾经重载，消恐耗元，补防助壅，踌躇无策。友人谓予年近古稀，命阳衰弱，寒从内生，是以喜暖畏凉。釜底无火，物终不熟，是以谷食难化，须用八味丸补火生土。所论固是，予意终未坦然。思痛若在鬲，虑其妨食成噎，今幸在腹，当不害命。药饵乱投，恐反有伤，恪守不药得中医之诫。己丑季夏，旌邑孙村汪宅延诊，下塌塾中，时二鼓既寝，急欲大便。灯灭暗中摸索，跌仆莫能挣扎，大孔 遗出如泻水状，呼仆持火至，扶起视地皆污，色如漆，汗淋气坠，即忙就枕。汪宅献楠志仁二公闻之驰至，殊为着惊，予曰无妨，此因久痛蓄瘀，刻瘀下脱，未免伤气耳。饮党参、桂圆汤，少顷气稍续，汗亦敛，次早登厕，犹有余瘀。予恐其瘀复脱，遄归到家更衣，瘀已无矣。自此腹不再痛，餐饭如常。细求其故，究由瘀凝肠胃，阻其传导之机，以故食入则痛。夫血犹水也，血之结而为瘀，亦如水之结而为冰。所以痛处常冷，按熨饮醇热气至，故觉稍快。至于瘀蓄年久，胶固已深，一旦倾囊自出，理殊不解，得无长夏炎蒸，奔驰烦劳，动则阳化，如雪消而春水来耶。从斯悟入，书称久痛在络，络主血，不独肢体之痛为在络，即胸腹之痛，痞积之痛，皆为在络，皆宜治血，无徒从事于气。又如噎隔一证，方书虽有胃脘枯槁，及阳气结于上，阴液衰于下等语，然由瘀血阻塞胃口者恒多。进而思之，予疾将十年，固未能自知瘀蓄于先，然不药稳持，尚不失为中驷。不然补泻杂投，不殒于病，而殒于药矣。予见败坏之证自萎者十之二三，药伤者十之七八。药本生人，而反杀人，可不惧哉。自今以往，伏愿医家证未审明，勿轻用药，病家疾如可待，勿急求医，如此或亦可为卫生之一助耳。
波曰∶初痛在经，久痛入络二语，叶氏实发前人数千年之未发，启后学于意万载之无窍。然不独胃病噎膈之症，浑融使然也，凡病久根深蒂固，综须治血为主，此即古人窍必及肾之意也夫。
案中医者是‘痛’而伴寒，因而是有血瘀的情况，而对于不痛或者微痛的久寒不愈则从气郁论治，因郁为瘀之轻者，亦可佐无伤胃气之化瘀之品。畏寒未必皆阳虚，阳气不达也很多见，甚至可能是更为常见的病机。所谓内寒其实是外寒入侵留滞，其病理改变是气滞血瘀，单纯温阳其实更多照顾了外因，而气郁甚至血瘀的病理改变才是内因。我喜欢通过疏肝升肝来解决气郁的问题。所谓郁，即肝气不舒不升导致的胃阳不运胃气不布，因而内寒除胃寒的表现外就是四肢之寒，因四肢秉气于胃嘛。四逆散是一般人喜欢用的治气郁方，虽可获捷效，不过此方中的柴胡枳实皆有破气之虞。对于久寒之人要注意破与立的关系，虚人多不耐辛散破气，此亦是此类病人久用温阳药而不愈的重要原因，柴胡疏肝散也有这个问题，可以说气郁为气滞之轻者，气滞为血瘀之轻者。叶桂云治肝郁气滞当‘用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥涩而不滋腻’。可见同样的病机，药物使用不当也无法取效，或副作用大。
治内里久寒用到滋阴药，很多人无法理解，无非叶桂所说之滋腻为害。对此我的经验是只要疏肝升肝护胃气做的好，这个根本不是问题。须知，木生火，而肝木体阴而用阳。畏寒之人多阴虚，只是被阳气不达掩盖罢了。
下面提供一个方子，来讨论。
白蒺藜9 绿萼梅3 苏梗9 麦芽15麦冬15 枸杞10 山药15 白芍12 桂枝12 当归10 合欢皮15 丹参10 郁金9 白术9 鸡内金6
脉：此类病人右关多有弦象而偏弱，左关多偏沉而微涩。
方解：白蒺藜 绿萼美 苏梗 生麦芽 舒肝理气而不破气；麦冬 枸杞 山药 白芍柔肝润胃；桂枝 外可解表温卫，内可舒升肝气，平降胃气，温通经络，为必用之要药；当归 丹参 郁金入血分而活血解郁；白术 鸡内金加强胃的运化。整个方看似柔弱，实有颠倒乾坤之能。可为畏寒之人多提供一治疗之法。
论坛从建立开始以来，一直讨论不止的就是阴阳何者重要这样的形而上的问题，我也曾参与其中。其实这个问题是没有答案的。因为阴阳何者为要是个问题，而医者所治的患者是阳盛还是阴缺是另外的问题。病者如世间的各种生灵一样，其先天禀赋与后天受环境影响之变化何其不同，怎可皆套用一个简单的模式用之。譬如树木有喜阴着，有喜阳者，这提醒我们阳光充足，阴湿黑暗等境况未必都是褒义或者贬义词。用之于医理，警醒我们要深入研究，学精学透，不搞简单化，盲目化，各立山头，这样才无愧于这样一个自由获取知识的伟大时代。
久患腹痛忽下瘀血而痊
患腹痛多年，由午餐饭冷强食而起，痛处在脐之上，痛时腹冷，掌按热熨稍瘥。虽盛暑亦必以帛护其腹，饮食渐减，喜暖畏凉，他物食尚相安，惟饭蒸煮未透，或稍冷食则必痛，素嗜瓜果，得疾后不敢尝。向患痔红，食姜蒜烧酒即发，故忌之。此疾作时，食入阻滞，饮烧酒一二杯，反觉通畅，不但姜蒜不忌，即食椒末辣酱，均与痔红无碍。经云∶痛者寒气多也。证属寒凝气滞无疑。予素畏药，痛发无何，香砂姜萸陈半谷芽神曲之类，服一两剂即罢去，往岁发疏尚轻，惟餐饭不能如常，年来发频且重，不拘何物，餐后必痛。须食下行，其痛方止。于是餐后不敢坐卧，乃学古人养生，食后行百步，常宜手摩腹之法，并遵释教过午戒食，然亦无益于病，遂视食为畏途，无如疾经重载，消恐耗元，补防助壅，踌躇无策。友人谓予年近古稀，命阳衰弱，寒从内生，是以喜暖畏凉。釜底无火，物终不熟，是以谷食难化，须用八味丸补火生土。所论固是，予意终未坦然。思痛若在鬲，虑其妨食成噎，今幸在腹，当不害命。药饵乱投，恐反有伤，恪守不药得中医之诫。己丑季夏，旌邑孙村汪宅延诊，下塌塾中，时二鼓既寝，急欲大便。灯灭暗中摸索，跌仆莫能挣扎，大孔 遗出如泻水状，呼仆持火至，扶起视地皆污，色如漆，汗淋气坠，即忙就枕。汪宅献楠志仁二公闻之驰至，殊为着惊，予曰无妨，此因久痛蓄瘀，刻瘀下脱，未免伤气耳。饮党参、桂圆汤，少顷气稍续，汗亦敛，次早登厕，犹有余瘀。予恐其瘀复脱，遄归到家更衣，瘀已无矣。自此腹不再痛，餐饭如常。细求其故，究由瘀凝肠胃，阻其传导之机，以故食入则痛。夫血犹水也，血之结而为瘀，亦如水之结而为冰。所以痛处常冷，按熨饮醇热气至，故觉稍快。至于瘀蓄年久，胶固已深，一旦倾囊自出，理殊不解，得无长夏炎蒸，奔驰烦劳，动则阳化，如雪消而春水来耶。从斯悟入，书称久痛在络，络主血，不独肢体之痛为在络，即胸腹之痛，痞积之痛，皆为在络，皆宜治血，无徒从事于气。又如噎隔一证，方书虽有胃脘枯槁，及阳气结于上，阴液衰于下等语，然由瘀血阻塞胃口者恒多。进而思之，予疾将十年，固未能自知瘀蓄于先，然不药稳持，尚不失为中驷。不然补泻杂投，不殒于病，而殒于药矣。予见败坏之证自萎者十之二三，药伤者十之七八。药本生人，而反杀人，可不惧哉。自今以往，伏愿医家证未审明，勿轻用药，病家疾如可待，勿急求医，如此或亦可为卫生之一助耳。
波曰∶初痛在经，久痛入络二语，叶氏实发前人数千年之未发，启后学于意万载之无窍。然不独胃病噎膈之症，浑融使然也，凡病久根深蒂固，综须治血为主，此即古人窍必及肾之意也夫。
案中医者是‘痛’而伴寒，因而是有血瘀的情况，而对于不痛或者微痛的久寒不愈则从气郁论治，因郁为瘀之轻者，亦可佐无伤胃气之化瘀之品。畏寒未必皆阳虚，阳气不达也很多见，甚至可能是更为常见的病机。所谓内寒其实是外寒入侵留滞，其病理改变是气滞血瘀，单纯温阳其实更多照顾了外因，而气郁甚至血瘀的病理改变才是内因。我喜欢通过疏肝升肝来解决气郁的问题。所谓郁，即肝气不舒不升导致的胃阳不运胃气不布，因而内寒除胃寒的表现外就是四肢之寒，因四肢秉气于胃嘛。四逆散是一般人喜欢用的治气郁方，虽可获捷效，不过此方中的柴胡枳实皆有破气之虞。对于久寒之人要注意破与立的关系，虚人多不耐辛散破气，此亦是此类病人久用温阳药而不愈的重要原因，柴胡疏肝散也有这个问题，可以说气郁为气滞之轻者，气滞为血瘀之轻者。叶桂云治肝郁气滞当‘用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥涩而不滋腻’。可见同样的病机，药物使用不当也无法取效，或副作用大。
治内里久寒用到滋阴药，很多人无法理解，无非叶桂所说之滋腻为害。对此我的经验是只要疏肝升肝护胃气做的好，这个根本不是问题。须知，木生火，而肝木体阴而用阳。畏寒之人多阴虚，只是被阳气不达掩盖罢了。
下面提供一个方子，来讨论。
白蒺藜9 绿萼梅3 苏梗9 麦芽15麦冬15 枸杞10 山药15 白芍12 桂枝12 当归10 合欢皮15 丹参10 郁金9 白术9 鸡内金6
脉：此类病人右关多有弦象而偏弱，左关多偏沉而微涩。
方解：白蒺藜 绿萼美 苏梗 生麦芽 舒肝理气而不破气；麦冬 枸杞 山药 白芍柔肝润胃；桂枝 外可解表温卫，内可舒升肝气，平降胃气，温通经络，为必用之要药；当归 丹参 郁金入血分而活血解郁；白术 鸡内金加强胃的运化。整个方看似柔弱，实有颠倒乾坤之能。可为畏寒之人多提供一治疗之法。
论坛从建立开始以来，一直讨论不止的就是阴阳何者重要这样的形而上的问题，我也曾参与其中。其实这个问题是没有答案的。因为阴阳何者为要是个问题，而医者所治的患者是阳盛还是阴缺是另外的问题。病者如世间的各种生灵一样，其先天禀赋与后天受环境影响之变化何其不同，怎可皆套用一个简单的模式用之。譬如树木有喜阴着，有喜阳者，这提醒我们阳光充足，阴湿黑暗等境况未必都是褒义或者贬义词。用之于医理，警醒我们要深入研究，学精学透，不搞简单化，盲目化，各立山头，这样才无愧于这样一个自由获取知识的伟大时代。
