- 注册
- 2008/05/13
- 帖子
- 3437
- 获得点赞
- 13
- 声望
- 0
- 年龄
- 71
经方辨治冠心病4则
□ 毛德西 河南省中医院
辨部位，胸阳痹阻，栝蒌薤白剂宣痹通阳
《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”、“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟栝蒌薤白剂治之。该方的临床指征为：胸背彻痛、且有闷憋感，短气，喘息。
崔某，男，58岁。近2个月来，常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，栝蒌薤白半夏汤加味：全栝蒌15g，薤白12g，法半夏10g，赤芍10g，郁金10g，秦艽10g，桂枝6g，生姜3g，水煎服。服6剂，胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒(包煎)，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15g，鸡内金30g，炒莱菔子10g。服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓。遂去鸡内金，加陈皮10g，赤芍改为15g。服12剂，闷痛基本消失。
栝蒌薤白剂的主药是栝蒌、薤白。栝蒌辛润，通络开结，能使人心气“内洞”，“内洞”即畅快。本例胸闷痛并欲使人拍打，为胸阳不得宣通，故选疏通胸中阳气，使气血得以流通的栝蒌薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，使栝蒌薤白的通阳宣痹作用由气分透入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。
查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴
仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病大多是40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每获良效。
云某，男，48岁。胸闷、气短，偶有隐痛1年余，加重半月。查心电图示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。劳则汗出，心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润，脉证合参，辨为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合参麦加味：桂枝10g，炒白芍10g，太子参15g，麦冬15g，黄精10g，大枣5个，炙甘草15g，生姜3g，水煎服。以该方为基础方剂，随症加入赤芍，枣仁及少量炮附子，服30余剂，症状消失，心率68/分。心电图提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平，较治疗前有所改善。
本例患者无明显实邪，无肢冷寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出、心慌，故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内调气血，加入太子参、麦冬益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇，无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》之不足，但是方以脉结代为特征，本例脉缓无结代象，故仅取参麦以补之。
求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳
胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。
张某，男，53岁。去年冬季发生2次心胸剧痛，每次约五六分钟，肢冷，汗出，心慌。心电图示：外侧壁心肌缺血。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分多种，胸闷，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润。脉沉小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味：炮附子10g(先煎30分钟)，茯苓15g，炒白术10g，赤芍10g，生黄芪15g，丹参15g，当归10g，薤白10g，生姜6g，水煎服。服4剂胸闷减轻，夜尿减为2次。原方加桂枝6g以促阳气达于四末。服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂，如此服药3月。半年后复诊，述仅发作1次心痛，服冠心苏合丸缓解。
胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重。真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30g者要先煎2小时，一般用量也要先煎半小时以上。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。
审病情，痰瘀相兼，苓桂术甘化痰活瘀
“阳微阴弦”的阴弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素，是实邪，可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。余常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。
柴某，女，46岁。罹患冠心病3年余。近1月来胸闷痛，气短，纳差，时干呕，唇舌暗红，苔白腻，治宜化痰瘀，健脾胃。选苓桂术甘汤加味：茯苓12g，桂枝6g，炒白术10g，赤芍15g，降香15g，法半夏10g，炙甘草10g，苏梗6g，水煎服。在服药过程中，因胸闷痛时轻时重，加服三七粉3g，沉香粉3g，冰片1g，研末分3次冲服。曾因血脂高，加服山楂丸，每日3次，每次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g，项强不舒加葛根15g，右手指麻木加豨签草15g，服药30剂，症状减轻大半，后因汤剂不便，改用丸药治疗，至今病情稳定，坚持工作。
苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可以鼓舞脾阳化湿，又可以鼓舞心阳运血；本方兼备化痰、活血两种功效。加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用，加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强，且起效较快
中国中医药报2008.5.28
□ 毛德西 河南省中医院
辨部位，胸阳痹阻，栝蒌薤白剂宣痹通阳
《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”、“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟栝蒌薤白剂治之。该方的临床指征为：胸背彻痛、且有闷憋感，短气，喘息。
崔某，男，58岁。近2个月来，常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，栝蒌薤白半夏汤加味：全栝蒌15g，薤白12g，法半夏10g，赤芍10g，郁金10g，秦艽10g，桂枝6g，生姜3g，水煎服。服6剂，胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒(包煎)，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15g，鸡内金30g，炒莱菔子10g。服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓。遂去鸡内金，加陈皮10g，赤芍改为15g。服12剂，闷痛基本消失。
栝蒌薤白剂的主药是栝蒌、薤白。栝蒌辛润，通络开结，能使人心气“内洞”，“内洞”即畅快。本例胸闷痛并欲使人拍打，为胸阳不得宣通，故选疏通胸中阳气，使气血得以流通的栝蒌薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，使栝蒌薤白的通阳宣痹作用由气分透入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。
查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴
仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病大多是40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每获良效。
云某，男，48岁。胸闷、气短，偶有隐痛1年余，加重半月。查心电图示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。劳则汗出，心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润，脉证合参，辨为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合参麦加味：桂枝10g，炒白芍10g，太子参15g，麦冬15g，黄精10g，大枣5个，炙甘草15g，生姜3g，水煎服。以该方为基础方剂，随症加入赤芍，枣仁及少量炮附子，服30余剂，症状消失，心率68/分。心电图提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平，较治疗前有所改善。
本例患者无明显实邪，无肢冷寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出、心慌，故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内调气血，加入太子参、麦冬益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇，无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》之不足，但是方以脉结代为特征，本例脉缓无结代象，故仅取参麦以补之。
求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳
胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。
张某，男，53岁。去年冬季发生2次心胸剧痛，每次约五六分钟，肢冷，汗出，心慌。心电图示：外侧壁心肌缺血。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分多种，胸闷，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润。脉沉小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味：炮附子10g(先煎30分钟)，茯苓15g，炒白术10g，赤芍10g，生黄芪15g，丹参15g，当归10g，薤白10g，生姜6g，水煎服。服4剂胸闷减轻，夜尿减为2次。原方加桂枝6g以促阳气达于四末。服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂，如此服药3月。半年后复诊，述仅发作1次心痛，服冠心苏合丸缓解。
胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重。真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30g者要先煎2小时，一般用量也要先煎半小时以上。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。
审病情，痰瘀相兼，苓桂术甘化痰活瘀
“阳微阴弦”的阴弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素，是实邪，可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。余常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。
柴某，女，46岁。罹患冠心病3年余。近1月来胸闷痛，气短，纳差，时干呕，唇舌暗红，苔白腻，治宜化痰瘀，健脾胃。选苓桂术甘汤加味：茯苓12g，桂枝6g，炒白术10g，赤芍15g，降香15g，法半夏10g，炙甘草10g，苏梗6g，水煎服。在服药过程中，因胸闷痛时轻时重，加服三七粉3g，沉香粉3g，冰片1g，研末分3次冲服。曾因血脂高，加服山楂丸，每日3次，每次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g，项强不舒加葛根15g，右手指麻木加豨签草15g，服药30剂，症状减轻大半，后因汤剂不便，改用丸药治疗，至今病情稳定，坚持工作。
苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可以鼓舞脾阳化湿，又可以鼓舞心阳运血；本方兼备化痰、活血两种功效。加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用，加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强，且起效较快
中国中医药报2008.5.28