慢性心功能不全(CHF)是各种心脏病发展的严重阶段，其发病率高、病死率高，成为严重危害人类健康的主要疾病之一。长期以来中医药治疗心功能不全积累了不少经验，临床确有良好的效果。随着对CHF的病理、生理、临床研究的不断深入，中医药对该病的临床及实验研究也取得了很大进展，兹将近5年来中医药治疗CHF的概况综述如下。
1 辨证分型治疗
王素琴［1］根据患者体质不同，并结合心悸、喘证、水肿、积聚的病因病机，将心衰分为气虚血瘀型、气虚阳虚型、水泛心肺型、气阴两虚型、气血两虚型，治疗以益气活血、温阳化饮为基础，基本用药为党参、丹参、泽兰、北五加皮、半夏等，随证加减。田芬兰教授［2］根据多年的临床经验，认为慢性心衰分为气虚血瘀、气滞血瘀、心阳不足、气阴两虚等，治疗以益气活血化瘀、疏肝理气活血、温阳活血、益气养阴活血等不同方法。唐蜀华［3］认为心之气阳亏虚为本，血瘀、水饮为标，心衰主要沿循气阳亏虚←→瘀血阻滞←→水饮停蓄←→气阴亏虚的螺旋式发展演变，并根据不同时期的发展阶段，治以温阳利水、益气养阴、活血化瘀的不同方法。毛春燕［4］认为本病心、肺、脾、肾虚衰是本，湿、浊、瘀血内停为标，外邪引动为诱因，治以降浊活血化瘀为基础，分别以益气养阴、健脾补肾立方。吴勉华［5］在总结周仲瑛教授多年临床经验的基础上，提出阴阳两虚、心脉瘀滞是心衰的基本病机，阴阳俱损，但总以阳虚为主，兼阴虚，并提出以通阳活血化瘀为主，兼以益气养阴为主方。黄春林等［6］根据多年临床治疗心衰的经验，将心衰分为气阴两虚证，心脾两虚、饮邪犯肺证，心肾阳虚证，心阳虚脱证四型，分别以益气养心予生脉饮加味，以益心健脾、温化痰饮，予生脉散合苓桂术甘汤或葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减，以温阳利水，予生脉散苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减，以回阳救逆按急则治其标、缓则治其本原则，先用参附注射液注射或静脉滴注，再用生脉散合四逆汤加减口服，临床取得较好疗效。
2 临床研究
2.1 中医组方临床加减治疗 葛素娟［7］选择86例心衰患者，随机分为常规治疗组和中药治疗组(在常规治疗基础上应用补气益心汤)观察血气分析、血液流变学变化，其结果pH、PaO2、PaCO2、SaO2、全血黏度、红细胞聚集指数、凝血因子、血细胞比容，治疗组均优于对照组。张洁等［8］将60例心衰患者按入院前后顺序随机分为两组，两组均采用常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上加用自拟黄羊白鹿饮温补心阳，兼活血行水，28天为一疗程。观察临床症状、体征、心功能情况、心电图、胸片及彩色多普勒超声心动图测定射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)，采用χ2检验，计量资料采用t检验等级资料用Ridit分析，总有效率76.7%，两组总有效率比较差异有显著性(P＜0.05)。方芳［9］将79例住院患者随机分为治疗组41例，对照组38例，两组均进行病因、对症及西医常规治疗，治疗组另加自拟温阳利水方，两组均以10天为一疗程，连续观察2个疗程，观察患者治疗前后心衰主要症状及体征、静息心率、NYUA心功能分级、左室射血分数(LVEF)及常规生化检查。两组比较，治疗组较对照组无论在症状、体征，还是在静息心率、LVEF、心功能分析均有显著区别。高改地等［10］将90例患者分为治疗组60例，对照组30例，治疗组服用中药心衰颗粒，对照组服用外观与心衰颗粒相同的对照药(地高辛，开博通)，疗程为4周。两组均采用单盲方法给药，观察两组心脏舒缩功能对比、FS、SV、FF、E、A、E/A、IVRT，治疗组均优于对照组，认为心衰颗粒明显改善心功能，但与心功能指标的改善并不平行，且部分指标表现出了优于西药对照组的效应。杨志超等［11］认为血液流变学异常是使心衰进一步加重及发展为血栓的基本条件。为此，作者在常规治疗的基础上，加用益气活血中药治疗慢性心衰，随机观察60例患者，结果分析，对照组血液流变学指标只有血浆黏度和全血还原黏度有一定改变(P＜0.05)，治疗组血浆黏度，全血还原黏度、红细胞聚集指数，红细胞刚性指数、红细胞变形指数、纤维蛋白原幸免有一定改善(P＜0.05)全血黏度改善尤为显著(P＜0.01)。表明益气活血中药为主，中西药结合治疗对改善血液流变学指标有明显作用。李卫彬等［12］认为心电图QT离散度增大，诱发心律失常QTd越大，恶性心律失常及猝死率越高，这已成为大多数学者的共识，故李氏设治疗组与对照组，治疗组在常规治疗的基础上服养心复脉合剂，两组治疗前在测量QTd及心功能，结果一个疗程后，治疗组治疗前后QTd、心功能变化与对照组比较差异有显著性，治疗组明显优于对照组。结论：养心复脉合剂能减少QTd改善心功能。吕凯［13］将38例患者分为治疗组18例，对照组12例，治疗组在与对照组相同的西药综合治疗的基础上加用健脾利水中药制剂疗程为15天，结果两组疗效比较，治疗前后心功能EF值比较，治疗组均明显优于对照组。陈朝俊等［14］将80例患者分为治疗组40例，对照组40例，治疗组采用具有益气活血之参七脉心通胶囊，4粒，每日3次。对照组采用地高辛0.25mg口服，每日一次，疗程为21天。结果治疗组总有效率明显优于对照组，患者PV、AVR、SVTI等心脏彩超检查指标均明显改善，与对照组比较差异有显著性，同时治疗组对舒张功能不全CHF疗效明显优于地高辛。陈文柯［15］将40例患者分为治疗组25例，对照组15例，对照组用地高辛0.25mg qd或bid口服，治疗组在用地高辛的基础上加用具有补气温阳、泻肺行水、活血化瘀之强心纠衰汤治疗，疗程14天。结果两组疗效比较，治疗组明显优于对照组，差异有显著性。巴哈尔等［16］将60例患者分为治疗组30例，对照组30例。对照组常规应用地高辛0.25mg，明显水肿者给予安体舒通、双氢克尿塞等利尿剂；治疗组在此基础上同时口服益气强心方，水煎服，每天2次，疗程为4周。结果两组疗效比较，左室收缩与舒张功能、LVEF、E/A、LVDD，与对照组比较，治疗组改善更为显著，两组比较差异有显著性。
2.2 中药注射液治疗 近年来，中药注射液开发取得了重大进展，随着中药注射液在临床上的应用，为中药与治疗心衰提供了新的手段和方法。焦晓民［17］将102例冠心病心衰患者随机分成对照组和治疗组，治疗组在常规治疗基础上加用静滴葛根素，10天为一疗程，结果表明治疗组在NYWA心功能分级改善明显优于对照组(P＜0.01)。孟丽华［18］选择68心衰病人随机分为治疗组35例，对照组33例。治疗组在常规治疗心衰的基础上加用生脉液60ml，硝酸甘油5mg，每天1次，1周为一疗程，结果治疗组有效率85.7%，对照组有效率54.5%，两组比较差异有显著性(P＜0.05)，认为生脉注射液与硝酸甘油合用治疗心衰优于洋地黄、利尿剂。杜建军［19］对46例心衰患者在综合治疗的基础上应用灯盏花素与酚妥拉明进行联合治疗，14天为一疗程。结果，治疗组总有效率为91.3%，对照组为82.6%，两组疗效差异有显著性(P＜0.05)。姚飞［20］治疗心力衰竭病60例，其中30例以红花注射液治疗(20ml红花注射液加入5%葡萄糖注射液250ml中，每天1次，12天为一疗程)。结果治疗组有效率93.3%；对照组有效率为70.0%两组疗效有明显差距(P＜0.05)。王少芹［21］将102例心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在一般治疗基础上，佐以黄芪注射液(40mg溶于500ml葡萄糖注射液或生理盐水中)静滴，每日1次，疗程10~14天，治疗组有效率达94.1%，较对照组差异有显著性。
3 实验研究
王振涛等［22］采用心梗后左心衰大鼠动物模型，比较观察活血注射液和益气注射液对心梗后左心衰大鼠心脏形态学结构及胶原成分、心脏湿重/体重、左心腔面积、心梗区左室壁变薄比、单位面积内心肌细胞核数等指标的影响。结果显示，活血、益气注射液组较模型组心梗健存区心肌细胞周围胶原组织明显减少，心脏湿重/体重比值变小(P＜0.05)，腔面积明显缩小(P＜0.05)；从心脏组织形态学角度证明了活血药与益气药都有逆转心室重构的作用。陈金星等［23］采用左冠脉结扎术致心梗后心衰大鼠模型，观察了相同种类活血益气药的不同剂量配伍对心衰大鼠心脏系数及功能的影响，发现活血益气药可以改善心梗后心衰模型大鼠心脏系数及功能，并且方剂配伍中多量活血药的应用能较明显改善心衰大鼠的组织学心脏系数。孙金明等［24］观察发生了心衰的实验性大鼠(EHR-F组)和同期未发生心衰的实验性高血压大鼠(EHK-NF组)的心肌细胞凋亡状况，并测定了EHR-F组、EHK-F组以及对照组外周血及心腔内血中的去甲肾上腺(NE)含量。结果显示，对照组心肌中未发现有心肌细胞凋亡发生，而EHR-F组和EHK-NF组均有心肌细胞凋亡发生，但心衰组心肌细胞凋亡的数目明显高于对照组；EHR-F组大鼠外周及心内血的HE水平明显高于EHR-NF组，并且其心内血的NE水平明显高于其外周血的NE水平；提示心肌细胞凋亡可能是心脏由代偿性心肌肥厚向心衰转变过程中的重要机制，心衰的发生与交感神经特别是心肌局部交感神经过度激活，可能有密切关系。
4 问题与展望
中医药治疗慢性心功能不全临床疗效确切，在改善患者临床症状、控制病程发展、提高患者生活质量、提高生存率、降低病死率等方面有独到的优势，值得进一步研究探讨。但同时也存在一些不足之处。由于目前关于中医对慢性心功能不全的辨证分型缺乏统一规范的研究，常常无章可循，为大规模多中心的临床研究带来困难，使目前临床报道多局限于单中心、小样本，使结果难以重复推广。中医专病专方的运用给临床医生带来方便，易于选择用药，但又有忽视辨证的弊端，影响了临床疗效。今后应加强对慢性心功能不全具有中医特色的基础研究，运用循证医学理论，更加重视远期疗效与联合终点指标，开展大样本、多中心协作，使中医药治疗慢性心功能不全有突破性进展。
1 辨证分型治疗
王素琴［1］根据患者体质不同，并结合心悸、喘证、水肿、积聚的病因病机，将心衰分为气虚血瘀型、气虚阳虚型、水泛心肺型、气阴两虚型、气血两虚型，治疗以益气活血、温阳化饮为基础，基本用药为党参、丹参、泽兰、北五加皮、半夏等，随证加减。田芬兰教授［2］根据多年的临床经验，认为慢性心衰分为气虚血瘀、气滞血瘀、心阳不足、气阴两虚等，治疗以益气活血化瘀、疏肝理气活血、温阳活血、益气养阴活血等不同方法。唐蜀华［3］认为心之气阳亏虚为本，血瘀、水饮为标，心衰主要沿循气阳亏虚←→瘀血阻滞←→水饮停蓄←→气阴亏虚的螺旋式发展演变，并根据不同时期的发展阶段，治以温阳利水、益气养阴、活血化瘀的不同方法。毛春燕［4］认为本病心、肺、脾、肾虚衰是本，湿、浊、瘀血内停为标，外邪引动为诱因，治以降浊活血化瘀为基础，分别以益气养阴、健脾补肾立方。吴勉华［5］在总结周仲瑛教授多年临床经验的基础上，提出阴阳两虚、心脉瘀滞是心衰的基本病机，阴阳俱损，但总以阳虚为主，兼阴虚，并提出以通阳活血化瘀为主，兼以益气养阴为主方。黄春林等［6］根据多年临床治疗心衰的经验，将心衰分为气阴两虚证，心脾两虚、饮邪犯肺证，心肾阳虚证，心阳虚脱证四型，分别以益气养心予生脉饮加味，以益心健脾、温化痰饮，予生脉散合苓桂术甘汤或葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减，以温阳利水，予生脉散苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减，以回阳救逆按急则治其标、缓则治其本原则，先用参附注射液注射或静脉滴注，再用生脉散合四逆汤加减口服，临床取得较好疗效。
2 临床研究
2.1 中医组方临床加减治疗 葛素娟［7］选择86例心衰患者，随机分为常规治疗组和中药治疗组(在常规治疗基础上应用补气益心汤)观察血气分析、血液流变学变化，其结果pH、PaO2、PaCO2、SaO2、全血黏度、红细胞聚集指数、凝血因子、血细胞比容，治疗组均优于对照组。张洁等［8］将60例心衰患者按入院前后顺序随机分为两组，两组均采用常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上加用自拟黄羊白鹿饮温补心阳，兼活血行水，28天为一疗程。观察临床症状、体征、心功能情况、心电图、胸片及彩色多普勒超声心动图测定射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)，采用χ2检验，计量资料采用t检验等级资料用Ridit分析，总有效率76.7%，两组总有效率比较差异有显著性(P＜0.05)。方芳［9］将79例住院患者随机分为治疗组41例，对照组38例，两组均进行病因、对症及西医常规治疗，治疗组另加自拟温阳利水方，两组均以10天为一疗程，连续观察2个疗程，观察患者治疗前后心衰主要症状及体征、静息心率、NYUA心功能分级、左室射血分数(LVEF)及常规生化检查。两组比较，治疗组较对照组无论在症状、体征，还是在静息心率、LVEF、心功能分析均有显著区别。高改地等［10］将90例患者分为治疗组60例，对照组30例，治疗组服用中药心衰颗粒，对照组服用外观与心衰颗粒相同的对照药(地高辛，开博通)，疗程为4周。两组均采用单盲方法给药，观察两组心脏舒缩功能对比、FS、SV、FF、E、A、E/A、IVRT，治疗组均优于对照组，认为心衰颗粒明显改善心功能，但与心功能指标的改善并不平行，且部分指标表现出了优于西药对照组的效应。杨志超等［11］认为血液流变学异常是使心衰进一步加重及发展为血栓的基本条件。为此，作者在常规治疗的基础上，加用益气活血中药治疗慢性心衰，随机观察60例患者，结果分析，对照组血液流变学指标只有血浆黏度和全血还原黏度有一定改变(P＜0.05)，治疗组血浆黏度，全血还原黏度、红细胞聚集指数，红细胞刚性指数、红细胞变形指数、纤维蛋白原幸免有一定改善(P＜0.05)全血黏度改善尤为显著(P＜0.01)。表明益气活血中药为主，中西药结合治疗对改善血液流变学指标有明显作用。李卫彬等［12］认为心电图QT离散度增大，诱发心律失常QTd越大，恶性心律失常及猝死率越高，这已成为大多数学者的共识，故李氏设治疗组与对照组，治疗组在常规治疗的基础上服养心复脉合剂，两组治疗前在测量QTd及心功能，结果一个疗程后，治疗组治疗前后QTd、心功能变化与对照组比较差异有显著性，治疗组明显优于对照组。结论：养心复脉合剂能减少QTd改善心功能。吕凯［13］将38例患者分为治疗组18例，对照组12例，治疗组在与对照组相同的西药综合治疗的基础上加用健脾利水中药制剂疗程为15天，结果两组疗效比较，治疗前后心功能EF值比较，治疗组均明显优于对照组。陈朝俊等［14］将80例患者分为治疗组40例，对照组40例，治疗组采用具有益气活血之参七脉心通胶囊，4粒，每日3次。对照组采用地高辛0.25mg口服，每日一次，疗程为21天。结果治疗组总有效率明显优于对照组，患者PV、AVR、SVTI等心脏彩超检查指标均明显改善，与对照组比较差异有显著性，同时治疗组对舒张功能不全CHF疗效明显优于地高辛。陈文柯［15］将40例患者分为治疗组25例，对照组15例，对照组用地高辛0.25mg qd或bid口服，治疗组在用地高辛的基础上加用具有补气温阳、泻肺行水、活血化瘀之强心纠衰汤治疗，疗程14天。结果两组疗效比较，治疗组明显优于对照组，差异有显著性。巴哈尔等［16］将60例患者分为治疗组30例，对照组30例。对照组常规应用地高辛0.25mg，明显水肿者给予安体舒通、双氢克尿塞等利尿剂；治疗组在此基础上同时口服益气强心方，水煎服，每天2次，疗程为4周。结果两组疗效比较，左室收缩与舒张功能、LVEF、E/A、LVDD，与对照组比较，治疗组改善更为显著，两组比较差异有显著性。
2.2 中药注射液治疗 近年来，中药注射液开发取得了重大进展，随着中药注射液在临床上的应用，为中药与治疗心衰提供了新的手段和方法。焦晓民［17］将102例冠心病心衰患者随机分成对照组和治疗组，治疗组在常规治疗基础上加用静滴葛根素，10天为一疗程，结果表明治疗组在NYWA心功能分级改善明显优于对照组(P＜0.01)。孟丽华［18］选择68心衰病人随机分为治疗组35例，对照组33例。治疗组在常规治疗心衰的基础上加用生脉液60ml，硝酸甘油5mg，每天1次，1周为一疗程，结果治疗组有效率85.7%，对照组有效率54.5%，两组比较差异有显著性(P＜0.05)，认为生脉注射液与硝酸甘油合用治疗心衰优于洋地黄、利尿剂。杜建军［19］对46例心衰患者在综合治疗的基础上应用灯盏花素与酚妥拉明进行联合治疗，14天为一疗程。结果，治疗组总有效率为91.3%，对照组为82.6%，两组疗效差异有显著性(P＜0.05)。姚飞［20］治疗心力衰竭病60例，其中30例以红花注射液治疗(20ml红花注射液加入5%葡萄糖注射液250ml中，每天1次，12天为一疗程)。结果治疗组有效率93.3%；对照组有效率为70.0%两组疗效有明显差距(P＜0.05)。王少芹［21］将102例心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在一般治疗基础上，佐以黄芪注射液(40mg溶于500ml葡萄糖注射液或生理盐水中)静滴，每日1次，疗程10~14天，治疗组有效率达94.1%，较对照组差异有显著性。
3 实验研究
王振涛等［22］采用心梗后左心衰大鼠动物模型，比较观察活血注射液和益气注射液对心梗后左心衰大鼠心脏形态学结构及胶原成分、心脏湿重/体重、左心腔面积、心梗区左室壁变薄比、单位面积内心肌细胞核数等指标的影响。结果显示，活血、益气注射液组较模型组心梗健存区心肌细胞周围胶原组织明显减少，心脏湿重/体重比值变小(P＜0.05)，腔面积明显缩小(P＜0.05)；从心脏组织形态学角度证明了活血药与益气药都有逆转心室重构的作用。陈金星等［23］采用左冠脉结扎术致心梗后心衰大鼠模型，观察了相同种类活血益气药的不同剂量配伍对心衰大鼠心脏系数及功能的影响，发现活血益气药可以改善心梗后心衰模型大鼠心脏系数及功能，并且方剂配伍中多量活血药的应用能较明显改善心衰大鼠的组织学心脏系数。孙金明等［24］观察发生了心衰的实验性大鼠(EHR-F组)和同期未发生心衰的实验性高血压大鼠(EHK-NF组)的心肌细胞凋亡状况，并测定了EHR-F组、EHK-F组以及对照组外周血及心腔内血中的去甲肾上腺(NE)含量。结果显示，对照组心肌中未发现有心肌细胞凋亡发生，而EHR-F组和EHK-NF组均有心肌细胞凋亡发生，但心衰组心肌细胞凋亡的数目明显高于对照组；EHR-F组大鼠外周及心内血的HE水平明显高于EHR-NF组，并且其心内血的NE水平明显高于其外周血的NE水平；提示心肌细胞凋亡可能是心脏由代偿性心肌肥厚向心衰转变过程中的重要机制，心衰的发生与交感神经特别是心肌局部交感神经过度激活，可能有密切关系。
4 问题与展望
中医药治疗慢性心功能不全临床疗效确切，在改善患者临床症状、控制病程发展、提高患者生活质量、提高生存率、降低病死率等方面有独到的优势，值得进一步研究探讨。但同时也存在一些不足之处。由于目前关于中医对慢性心功能不全的辨证分型缺乏统一规范的研究，常常无章可循，为大规模多中心的临床研究带来困难，使目前临床报道多局限于单中心、小样本，使结果难以重复推广。中医专病专方的运用给临床医生带来方便，易于选择用药，但又有忽视辨证的弊端，影响了临床疗效。今后应加强对慢性心功能不全具有中医特色的基础研究，运用循证医学理论，更加重视远期疗效与联合终点指标，开展大样本、多中心协作，使中医药治疗慢性心功能不全有突破性进展。