- 注册
- 2008/07/13
- 帖子
- 3150
- 获得点赞
- 22
- 声望
- 38
防止中医临床的失误
起手二法(一)未病先防，已病防变刘锡《活动便览》中说：“古人谓良医治未病，犹良相治未乱”懂得了疾病的发生原因，制定有效的防病措施，是临床工作者义不容辞的任务。《内经》所谓“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱而尽终天年。”具体来说，在饮食方面，应尽量地不食过寒、过热、过量、过快、过硬之食物。张景岳说：“大都饮食之伤，必因寒物者居多。”故无论四时，常令暖食为宜。饮食应有时间和节制，暴饮暴食或过饥、过饱、过硬易伤肠胃而引发疾病。缓缓进食，充分咀嚼，才能消化吸收。起居、运动、衣裳，亦应顺其自然，违背自然规律，很难保持健康。劳逸也勿使过极，过劳伤气，过逸滞气，都能影响健康。治未病的另一个含义，就是在发病之初就要及时地进行治疗，防止病邪内传，发生变证，先除其患病之邪，对防止其他并发症也不失为起手的一个重要举措。(二)先议病，后议药历代医家主张治疗疾病，应当“先议病，后议药”。喻嘉言的《寓意草》中说：“故治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。识病，则千百药中，任举一二种用之且通神；不识病，则歧多而用眩。”议病就是通过望闻问切推断“十二经受病之所”“审阴阳表里无差忒也”也就是先要了解病因、病位、病性。《医学心悟》说：“凡病之来，不过内伤、外感，与不内外伤三者而已。内伤者，气病、血病、饮食以及喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是也。外感者，风、寒、暑、湿、燥、火是也。不内外伤者，跌打损伤，五绝之类是也，病有三因，不外此也。至于变证百端，不过寒热虚实阴阳八字尽之，则变而不变矣。”后议药，是根据病情而确立相应的治法和“胜病之药”，《医学心悟》说：“论治法，不过七方与十剂。七方者，大、小、缓、急、奇、偶、复，十剂者，宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿也。精于此则投治得宜也。”先议病后议药，实际上就是要先识病情，知病从何起，药以何应。先做到心中有数，不致于盲目蛮干。先议病后议药才能做到“有是病即有是药；病千变，药亦千变”。它与只议药不议病，那种试图以一方包治百病，以为验方可以不受任何理论约束，随意施用的认识是完全不同的。《儿科方要》说：“每见庸人不辨是非，惟以口道听之方，一概混用，往往至于相误。”可见，先议病后议药是防止临床失误的一个重要思维方法。谋略三法中医治病应做到有智、有勇，智勇双全。智包括计谋、治病策略；勇则是要有胆有识，做到胆大心细与灵活变通。(一)胆大心细，灵活变通孙思邈所谓“行欲方而智欲园，心欲小而胆欲大”就是说在诊断明确的情况下，治病要果断、慎重。果断是指，当用则用，无所顾忌。张景岳认为：治病用药本贵精专，尤宜勇敢，若新暴之病，虚实既得其真，即当以峻剂直攻其本，拔之其易。若危安在举动之间，即用药虽善，若无胆量勇敢，而药不及病，亦犹杯水车薪，尚恐弗济。心细就是要细心诊断，心态沉稳，用药周密。《医林改错》明确地指出，医生临诊“必须亲自其证……断不可徒取虚名，恃人立论，病未经见，揣度立方，倘不知病源，方不对症，是作活人之心，遗作杀人之事，不可畏欤厂心细沉稳虽包含着谨慎从事的诊断和治疗，但过于小心、轻描淡写地不敢用药也是无济于事的。故胆大与心细必须统一。灵活应变，是指医者诊治疾病应根据病人的现有证情及其变化状况，采取变通的方法。不可呆板“八股”。《伤寒论》所谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”就是说不论何病、何时、何变，都要具体分析，灵活对待。具体来说，要根据病人的体质、年龄立法遣方。年老之人最忌伐削。年少赋薄用药份量尤宜酌减。再就是要根据病变的不同阶段调整药物与剂量。如恽铁樵所谓“病之初期发热与末期发热迥然不同，初期之热，肌肉不削，津液不竭，涕泪汗溲以药行之则行，末期则相反。以初期之方施之末期，非但不效，反足增病。如口渴唇干舌燥，初期以凉药解之则解，末期则反增痞满。又如初期热病，汗之而汗，攻之而便，分利之而溲；施之末期，发汗则失血，攻之则息高。”注意病变的不同阶段，分期施治也是减少失误的重要方面。此外要注意随病的变化用药。《时病论》对暑温过服大寒药所致的病例中说：“即如是证，过服寒凉；热证未去，而寒证又生，此病一变也。暂时用温热之剂，先破寒凉之气，此药一变也。服之肢体回温，舌苔仍燥，此病又一变也。即舍热药，转用凉剂收功，此药又一变也。”此病中因病理三变，故治法用药亦三变，可谓灵活应变用药之范例也。(二)除邪安正，治病留人除邪与安正是治疗中必须要处理好的一对矛盾。处理得好，病除而正安，处理不好，邪虽去而正已衰。临床上因乱施攻伐，造成变证坏证者，并不少见。《医门法律》例云：“若以肺气虚热，白虎汤法施之，则脾气从之下溜，转伤其阴耳。”沈目南亦说：“病在表而医反下之，诛伐无过，致伤脾之气，所以下利清谷。”仲景《伤寒论》中因攻下致死、清泄过度而发生除中等死证者论述尤详。故每一个医者在运用除邪方药时，应该慎重对待。如何才能做到邪除正安呢?古人提出以下几点经验：其一，必须掌握药物的正、副作用。《脚气钩要》说：“药者毒也，世俗不解药之为毒之过也。”是说凡药皆有有益的一面，也有毒害人体的一面。犹如“水能载舟，亦能覆舟”的道理一样。医生用药，是以药物的偏胜，以矫正病的偏向。所以不仅要掌握药物的治疗作用，做到有的放矢。又要了解各种药物的负面效应。峻攻之药如此，补益之品同样如此。参、芪、归、术补气补血，利人处虽多，但邪滞于中，用之也有留邪之害。《理瀹骈文》说：“杀人不必在峻药也，即和平之药，亦能因循致人于死。”了解药物的正副作用，还有利于变弊为利，济世活人。《医余》曾打了一个用药如用兵的比喻：“药者，凶毒也；兵者凶器也。善用者则为良药，为义兵；不善用则为恶药，为不义之兵。”医生的职能就是要用其利而不用其弊，变其弊而为利。其二，对证用药，轻重得宜。治病用药，务求切病。《近代中医流派经验选集》对用药切病，提出四要：“一切见证，二切病因，三切气候，四切体质。”要求做到“轻药亦切，重药亦切，曲折亦切，概括亦切”，这样才能达到“战无不胜，攻无不取”的效果。其三，根据病人的体气用药。病人体气不足，宜先补正，后祛邪，或攻邪与补正并施。仲景治病十分注重病人的阳气阴精，所以或汗或下始终贯穿“扶阳气，存津液”大法。叶天士治温病，更以保存津液为“第一要义”。张景岳则对胸中之大气的维护提到非常重要的位置上来，他说：“一生之活者，阳气也……得阳则生，失阳则死。”喻嘉言对此大加发挥，在《大气论》中说：“气聚则形存，气散则形亡”又说：“大气一衰则出入废，升降息，神机化减，气立孤危矣，如之何其可哉。”故他主张祛邪治病，必时时顾及胸中之气。如“水饮据胸位，以桂枝去芍药，加麻黄附子通胸中之阳气。胸痹心痛，以薤白白洒通阳。若胸中之阳不亏则用枳术汤足矣，用枳必用术各半。”这些经验是十分可贵的。其四，调脾保胃气。脾胃为人体的后天之本。古人认为，治病必靠胃气来载行药力。故调脾保胃对于人体的健康，乃至于康复病体，至为关键。治病首要安抚病人的神，神安则病易愈。《慎斋遗书》中说：“神之所以安者，气也，气得其平，则神安而无病，然神气之所以因之衰旺者，胃也。能治病者，必不亡胃。”所以书中提出“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”临床上凡久病、难疗之证，当以调理脾胃。各种疾病如果见到有吐泻表现的，亦以调治脾胃为先。脾胃功能恢复，不仅有助于药物生效，而且各种疑难疾病也容易康复。如何才能做到治病又不伤胃气?以下几种方法可以参考：一是祛邪方中佐以甘温之品，如解肌发汗、清热止利方中用甘草、大枣等。又如白虎和白虎加人参汤清胃热亦用甘草和胃保胃。二是峻药不可久用。如承气汤的使用， “得下，余勿服”等。三是辛香温燥之品宜暂而不宜久用。防止燥伤胃阴。四是病轻不宜大剂、重剂，防止因药力过重伤及胃气。《幼科发挥》说：“调理但取其平，补泻无过其剂，辛热走以耗阴，苦寒败阳而损胃。”又说：“今之调理脾胃者，不知中和之道，偏之为害，喜补而恶攻，害之攻者大，害于补者岂小哉。”指出用药不宜太过，攻药如此，补药亦应如此。(三)兵法用药古人有“用药如用兵”之说。孙子兵法《谋攻篇》说：“故知胜有五：知可以战与不可以战者胜，知众寡之用者胜，上下同欲者胜，以虞待不虞者胜，将能而君不御者胜。”就是说知道可以打或不可以打的，知道多兵与少兵不同用法的、官兵有共同欲望的、以已有备对敌无备的、将帅有指挥才能而国君不加以牵制的才可以取得战争的胜利。医生治病，攻邪安正，与用兵之道也有相通之处，所以说，用药如用兵，懂得用兵之道，对医生治病，也是有益而无害的。清·柯琴著《伤寒论翼》六经正义第二，曾就六经辨证的治法，以兵法作喻，谓“先明六经之路，才知贼寇所从来”：“明六经地形，始得握百病之枢机，详六经来路，乃得操治病之规则。”其间他把邪人太阳地面使用的汗法，称作“麻黄为关外之师，桂枝为关上之师，大小青龙为关内之师”“柴胡桂枝是两路分击之师也”。还有清野千里的白虎，清宫除盗之承气等说法，比喻生动而形象，可以参阅。清·徐大椿也有“向导之师”(即根据经络用药)、“行间之术”(离间瓦解)、“一病而分治之”(用寡以胜众，使前后不相救，而势自衰)“数病合治之”(力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃)等用药如用兵的治病方法。当然，任何疾病的治疗都要从具体病情出发进行周密思考。正如吴鞠通所云：“兵贵神速，机园法活，去敌务尽，善后务细。”这些都是治病时要注意的地方。
起手二法(一)未病先防，已病防变刘锡《活动便览》中说：“古人谓良医治未病，犹良相治未乱”懂得了疾病的发生原因，制定有效的防病措施，是临床工作者义不容辞的任务。《内经》所谓“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱而尽终天年。”具体来说，在饮食方面，应尽量地不食过寒、过热、过量、过快、过硬之食物。张景岳说：“大都饮食之伤，必因寒物者居多。”故无论四时，常令暖食为宜。饮食应有时间和节制，暴饮暴食或过饥、过饱、过硬易伤肠胃而引发疾病。缓缓进食，充分咀嚼，才能消化吸收。起居、运动、衣裳，亦应顺其自然，违背自然规律，很难保持健康。劳逸也勿使过极，过劳伤气，过逸滞气，都能影响健康。治未病的另一个含义，就是在发病之初就要及时地进行治疗，防止病邪内传，发生变证，先除其患病之邪，对防止其他并发症也不失为起手的一个重要举措。(二)先议病，后议药历代医家主张治疗疾病，应当“先议病，后议药”。喻嘉言的《寓意草》中说：“故治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。识病，则千百药中，任举一二种用之且通神；不识病，则歧多而用眩。”议病就是通过望闻问切推断“十二经受病之所”“审阴阳表里无差忒也”也就是先要了解病因、病位、病性。《医学心悟》说：“凡病之来，不过内伤、外感，与不内外伤三者而已。内伤者，气病、血病、饮食以及喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是也。外感者，风、寒、暑、湿、燥、火是也。不内外伤者，跌打损伤，五绝之类是也，病有三因，不外此也。至于变证百端，不过寒热虚实阴阳八字尽之，则变而不变矣。”后议药，是根据病情而确立相应的治法和“胜病之药”，《医学心悟》说：“论治法，不过七方与十剂。七方者，大、小、缓、急、奇、偶、复，十剂者，宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿也。精于此则投治得宜也。”先议病后议药，实际上就是要先识病情，知病从何起，药以何应。先做到心中有数，不致于盲目蛮干。先议病后议药才能做到“有是病即有是药；病千变，药亦千变”。它与只议药不议病，那种试图以一方包治百病，以为验方可以不受任何理论约束，随意施用的认识是完全不同的。《儿科方要》说：“每见庸人不辨是非，惟以口道听之方，一概混用，往往至于相误。”可见，先议病后议药是防止临床失误的一个重要思维方法。谋略三法中医治病应做到有智、有勇，智勇双全。智包括计谋、治病策略；勇则是要有胆有识，做到胆大心细与灵活变通。(一)胆大心细，灵活变通孙思邈所谓“行欲方而智欲园，心欲小而胆欲大”就是说在诊断明确的情况下，治病要果断、慎重。果断是指，当用则用，无所顾忌。张景岳认为：治病用药本贵精专，尤宜勇敢，若新暴之病，虚实既得其真，即当以峻剂直攻其本，拔之其易。若危安在举动之间，即用药虽善，若无胆量勇敢，而药不及病，亦犹杯水车薪，尚恐弗济。心细就是要细心诊断，心态沉稳，用药周密。《医林改错》明确地指出，医生临诊“必须亲自其证……断不可徒取虚名，恃人立论，病未经见，揣度立方，倘不知病源，方不对症，是作活人之心，遗作杀人之事，不可畏欤厂心细沉稳虽包含着谨慎从事的诊断和治疗，但过于小心、轻描淡写地不敢用药也是无济于事的。故胆大与心细必须统一。灵活应变，是指医者诊治疾病应根据病人的现有证情及其变化状况，采取变通的方法。不可呆板“八股”。《伤寒论》所谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”就是说不论何病、何时、何变，都要具体分析，灵活对待。具体来说，要根据病人的体质、年龄立法遣方。年老之人最忌伐削。年少赋薄用药份量尤宜酌减。再就是要根据病变的不同阶段调整药物与剂量。如恽铁樵所谓“病之初期发热与末期发热迥然不同，初期之热，肌肉不削，津液不竭，涕泪汗溲以药行之则行，末期则相反。以初期之方施之末期，非但不效，反足增病。如口渴唇干舌燥，初期以凉药解之则解，末期则反增痞满。又如初期热病，汗之而汗，攻之而便，分利之而溲；施之末期，发汗则失血，攻之则息高。”注意病变的不同阶段，分期施治也是减少失误的重要方面。此外要注意随病的变化用药。《时病论》对暑温过服大寒药所致的病例中说：“即如是证，过服寒凉；热证未去，而寒证又生，此病一变也。暂时用温热之剂，先破寒凉之气，此药一变也。服之肢体回温，舌苔仍燥，此病又一变也。即舍热药，转用凉剂收功，此药又一变也。”此病中因病理三变，故治法用药亦三变，可谓灵活应变用药之范例也。(二)除邪安正，治病留人除邪与安正是治疗中必须要处理好的一对矛盾。处理得好，病除而正安，处理不好，邪虽去而正已衰。临床上因乱施攻伐，造成变证坏证者，并不少见。《医门法律》例云：“若以肺气虚热，白虎汤法施之，则脾气从之下溜，转伤其阴耳。”沈目南亦说：“病在表而医反下之，诛伐无过，致伤脾之气，所以下利清谷。”仲景《伤寒论》中因攻下致死、清泄过度而发生除中等死证者论述尤详。故每一个医者在运用除邪方药时，应该慎重对待。如何才能做到邪除正安呢?古人提出以下几点经验：其一，必须掌握药物的正、副作用。《脚气钩要》说：“药者毒也，世俗不解药之为毒之过也。”是说凡药皆有有益的一面，也有毒害人体的一面。犹如“水能载舟，亦能覆舟”的道理一样。医生用药，是以药物的偏胜，以矫正病的偏向。所以不仅要掌握药物的治疗作用，做到有的放矢。又要了解各种药物的负面效应。峻攻之药如此，补益之品同样如此。参、芪、归、术补气补血，利人处虽多，但邪滞于中，用之也有留邪之害。《理瀹骈文》说：“杀人不必在峻药也，即和平之药，亦能因循致人于死。”了解药物的正副作用，还有利于变弊为利，济世活人。《医余》曾打了一个用药如用兵的比喻：“药者，凶毒也；兵者凶器也。善用者则为良药，为义兵；不善用则为恶药，为不义之兵。”医生的职能就是要用其利而不用其弊，变其弊而为利。其二，对证用药，轻重得宜。治病用药，务求切病。《近代中医流派经验选集》对用药切病，提出四要：“一切见证，二切病因，三切气候，四切体质。”要求做到“轻药亦切，重药亦切，曲折亦切，概括亦切”，这样才能达到“战无不胜，攻无不取”的效果。其三，根据病人的体气用药。病人体气不足，宜先补正，后祛邪，或攻邪与补正并施。仲景治病十分注重病人的阳气阴精，所以或汗或下始终贯穿“扶阳气，存津液”大法。叶天士治温病，更以保存津液为“第一要义”。张景岳则对胸中之大气的维护提到非常重要的位置上来，他说：“一生之活者，阳气也……得阳则生，失阳则死。”喻嘉言对此大加发挥，在《大气论》中说：“气聚则形存，气散则形亡”又说：“大气一衰则出入废，升降息，神机化减，气立孤危矣，如之何其可哉。”故他主张祛邪治病，必时时顾及胸中之气。如“水饮据胸位，以桂枝去芍药，加麻黄附子通胸中之阳气。胸痹心痛，以薤白白洒通阳。若胸中之阳不亏则用枳术汤足矣，用枳必用术各半。”这些经验是十分可贵的。其四，调脾保胃气。脾胃为人体的后天之本。古人认为，治病必靠胃气来载行药力。故调脾保胃对于人体的健康，乃至于康复病体，至为关键。治病首要安抚病人的神，神安则病易愈。《慎斋遗书》中说：“神之所以安者，气也，气得其平，则神安而无病，然神气之所以因之衰旺者，胃也。能治病者，必不亡胃。”所以书中提出“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”临床上凡久病、难疗之证，当以调理脾胃。各种疾病如果见到有吐泻表现的，亦以调治脾胃为先。脾胃功能恢复，不仅有助于药物生效，而且各种疑难疾病也容易康复。如何才能做到治病又不伤胃气?以下几种方法可以参考：一是祛邪方中佐以甘温之品，如解肌发汗、清热止利方中用甘草、大枣等。又如白虎和白虎加人参汤清胃热亦用甘草和胃保胃。二是峻药不可久用。如承气汤的使用， “得下，余勿服”等。三是辛香温燥之品宜暂而不宜久用。防止燥伤胃阴。四是病轻不宜大剂、重剂，防止因药力过重伤及胃气。《幼科发挥》说：“调理但取其平，补泻无过其剂，辛热走以耗阴，苦寒败阳而损胃。”又说：“今之调理脾胃者，不知中和之道，偏之为害，喜补而恶攻，害之攻者大，害于补者岂小哉。”指出用药不宜太过，攻药如此，补药亦应如此。(三)兵法用药古人有“用药如用兵”之说。孙子兵法《谋攻篇》说：“故知胜有五：知可以战与不可以战者胜，知众寡之用者胜，上下同欲者胜，以虞待不虞者胜，将能而君不御者胜。”就是说知道可以打或不可以打的，知道多兵与少兵不同用法的、官兵有共同欲望的、以已有备对敌无备的、将帅有指挥才能而国君不加以牵制的才可以取得战争的胜利。医生治病，攻邪安正，与用兵之道也有相通之处，所以说，用药如用兵，懂得用兵之道，对医生治病，也是有益而无害的。清·柯琴著《伤寒论翼》六经正义第二，曾就六经辨证的治法，以兵法作喻，谓“先明六经之路，才知贼寇所从来”：“明六经地形，始得握百病之枢机，详六经来路，乃得操治病之规则。”其间他把邪人太阳地面使用的汗法，称作“麻黄为关外之师，桂枝为关上之师，大小青龙为关内之师”“柴胡桂枝是两路分击之师也”。还有清野千里的白虎，清宫除盗之承气等说法，比喻生动而形象，可以参阅。清·徐大椿也有“向导之师”(即根据经络用药)、“行间之术”(离间瓦解)、“一病而分治之”(用寡以胜众，使前后不相救，而势自衰)“数病合治之”(力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃)等用药如用兵的治病方法。当然，任何疾病的治疗都要从具体病情出发进行周密思考。正如吴鞠通所云：“兵贵神速，机园法活，去敌务尽，善后务细。”这些都是治病时要注意的地方。