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张锡纯临床应用黄芪经验
摘要：张锡纯以黄芪为主组方，广泛运用于临床各科，疗效显著，屡起沉苛固疾。归纳其特点，一是根据中医辩证论治理论，有效地运用黄芪补气或息风之功，治疗各种疾病；二是重用生用黄芪。对临床具有重要的指导意义。
关键词：黄芪； 医家经验； 张锡纯
张锡纯系清末时期著名的中医学家，一生致力于医学事业的继承、发展和创新，在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验，尤其是在药物的临床应用方面有不少创新之处。笔者读其名著《医学衷中参西录》，受益匪浅，现将其临床应用黄芪的经验归纳如下。
1 扬黄芪补气升陷之长，治各种疑难杂证
黄芪，又名黄耆，性微温，味甘，归脾、肺经。“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。……谓主痈疽，久败疮者，以其补益之力能生肌肉，其溃脓自排出也。表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者，可用之以固崩带。为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”［1］。由此可见张师用黄芪治疗诸如自汗、水肿、小便不利、痈肿疮疡久溃不敛、崩漏、带下等病证均取黄芪补气、升陷之功。结合《医学衷中参西录》所治内、外、妇各科多种疑难杂证，细细研读不难发现，虽然病证表现不同，具体疾病的病机亦有差异，但是其根本病因不离气虚，因此，都以黄芪为主药予以治疗。
1.1补气通络治虚劳 主要病证“脉弦、数、细、微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗、或咳逆、或喘促、或寒热不时、或多梦纷纭、精气不固”［1］。本证主要是由脾肺气虚日久，气不行血，血液瘀滞，终致气血不养形体，肌肤，故形体羸瘦，肌肤甲错。肺气不足，卫表不固，或自汗、或寒热不时，或喘促等。张师云：“仲景于《金匮》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也”［1］。并设有大黄虫丸、百劳丸，治劳瘵。方中多用破血之药。他认为：诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵有肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力，或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也。故制十全育真汤为代表方治虚劳证。方由野台参12 g，生黄芪12 g，生山药12 g，知母12 g，玄参12 g，生龙骨12 g(捣细)，生牡蛎12 g(捣细)，丹参6 g，三棱4.5 g，莪术4.5 g组成。方中黄芪、台参补气，使气盛行血。山药、玄参滋阴。四药合用以补其虚。三棱、莪术、丹参化瘀通络，且补虚之药得三棱、莪术使补而不滞，补力愈大。三棱、莪术得参、芪之助，一则可增行瘀之力，二则能开胃进食，相得益彰。龙牡止虚汗。知母清虚热兼养阴。全方共奏补虚化瘀，适用于脾肺气虚日久致血瘀阻滞经络，见形体消瘦，肌肤甲错，或咳喘等之虚劳证。若遇阴虚热甚者加生地黄24~30 g。另外，张师还拟有黄芪膏、清金益气汤等治疗虚劳的方剂。这里仅举一例以黄芪为主药治疗劳嗽的病例，以窥其用黄芪之妙。如：治一妇人，年近五旬，身热劳嗽，脉数几至八至。先用六味地黄丸，加减作汤服不效，继用左归饮加减亦不效。遇忽有会悟，改用生黄芪六钱、知母八钱为方，数剂见轻，又加丹参、当归各三钱，连服十剂全愈。以后凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效［1］。
1.2补气托毒治疮疡疮疡一证多因热毒壅盛，腐败气血所致，一般治当清热解毒，散结消肿为主，溃脓期，当清热解毒，化瘀排脓为先。若人气血不足，或医者治疗不当，损伤人体正气，无力驱邪外出。则疮疡易成内陷的脓成不溃或溃久不敛。或表现为：“……其疮数年不愈，外边疮口甚小，里边溃烂甚大，且有串至他处不能敷药者”。张师拟内托生肌散以治之。方由生黄芪120 g，甘草60 g，生明乳香45 g，生没药45 g，生杭芍60 g，天花粉90 g，丹参45 g组成。方中“重用黄芪，补气分以生肌肉，有丹参以开通之，则补而不滞，有花粉、芍药以凉润之，则补而不热，又有乳香、没药、甘草化腐解毒，赞助黄芪以成生肌之功。况甘草与芍药并用，甘苦化合味同人参，能双补气血，则生肌之功愈速也。”同时，张师还强调若散剂改成汤剂应加重花粉的剂量，是因黄芪煎之则热力增，而花粉煎之则凉力减。黄芪必生用，则补中有宣通之力，对疮家有宜。可见张锡纯用黄芪治疮疡，必见人体正气不足，疮疡成脓不溃或溃久不敛，取黄芪补气，使气盛能托毒外出，不治疮而疮自愈。 如治“奉天张某某，年三十余。因受时气之毒，医者不善为之清解，转引毒下行，自脐下皆肿，继又溃烂，睾丸露出，少腹出孔五处，小便时五孔皆出尿。为疏方：生黄芪、花粉各30 g，乳香、没药、银花、甘草各9 g，煎汤连服二十余剂。溃烂之处，皆生肌排脓出外，结疤而愈，始终亦未用外敷生肌之药”［1］ 。
1.3补气升陷治转胞 主要病证：“小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也”［1］。“转胞”一病最早见于《金匮》“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之”［2］。所谓胞系了戾，是指膀胱之系了绕、扭转不顺，用以说明转胞排不出小便的机理。转胞一病，男女皆有，但以妇女多见，故仲景将其列于“妇人杂病。”中医认为该病的病因病机比较复杂，有偏实偏虚之分：属实者多因强忍小便，或寒热所迫，或惊忧暴怒，以致水气上逆，气迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虚者多由脾虚中气下陷，或肺虚通调失职，或肾虚气化不行所致。后士如：叶天士仔细观察琢磨,发现孕妇因为临产，胎儿不能转胞,而致小便不通。现在中医妇科学将其列于妊娠小便不通，属妊娠病范畴。多指妊娠期间小便不通，小腹胀急疼痛。其病因，或因脾气不足，或因肾气虚弱，不能载胎，胎气下坠，压迫膀胱，使膀胱气化不利，小便不通。《医学衷中参西录》中所指之转胞，是指产后小便不通。多因产时用力太过，耗伤正气，使气机下陷，影响膀胱之气化，致小便不通。虽发病时间不同，但其病机都属“胞系了戾”。从临床来看妇女无论在妊娠期间或产后期间，小便不通多属虚证，都与中气不足下陷有关。因此，张锡纯言：“用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利”［1］。拟升麻黄芪汤治之，方由生黄芪15 g，当归12 g，升麻6 g，柴胡6 g组成。方中黄芪补气升阳举陷。当归养血化瘀于产后病多虚多瘀之特点最为适宜，与黄芪同用气血双补。升麻、柴胡辅黄芪升阳举陷。全方合用益气血，升阳气。使正气得复，气陷能升，膀胱气化得司，不治小便，而小便自通。 如治：“一妇人，产后小便不利，遣人询方。俾用生化汤加白芍，治之不效，复来询方。言有时恶心呕吐，小便可通少许。愚恍悟曰，此必因产时努力太过，或撑挤太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，恶心呕吐，则气机上逆，胞系有提转之势，故小便可以稍通也。遂为拟此汤，一剂而愈”［1］。以上仅举张师用黄芪治内、外、妇各一病。然纵观《医学衷中参西录》全书张师发挥黄芪补气升陷之功之长治疗的病证，不胜枚举。如，补气滋阴治消渴，补气固表治汗证，补气化淤治徵瘕，补气固摄治崩漏，补气生血治缺乳等等。这里不再赘述。
2 遵《本经》主大风之旨，治外风内风诸证
张师云：“《神农本草经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也”［1］。可见他不仅能扬黄芪补气升陷之长，治疗内、外、妇各科疑难杂证。而且还能根据黄芪性善走、善升的特点，治疗各种中风证。
2.1 性善走表治破伤风 张师用黄芪治外风，仍然是取黄芪益气之力，然有益气之功之药众多，唯取黄芪，而不取它药？是因黄芪性善走表，有透表之力，能与解表药同用治外风之证。代表方，加味玉屏风散，治破伤后预防中风，或已中风而瘈瘲，或因伤后房事不戒以致中风。方由生箭芪30 g，白术24 g，当归18 g，桂枝尖4.5 g，防风4.5 g，黄蜡9 g，生白矾3 g，作汤服。“此方原为预防中风之药，故用黄芪以固皮毛，白术以实肌肉，黄蜡、白矾以护膜原。犹恐破伤时微有感冒，故又用当归、防风、桂枝以活血散风。其防风、桂枝之分量特轻者，诚以此方原为预防中风而设，故不欲重用发汗之药以开腠理也”［1］。张师还云：“盖《神农本草经》原谓黄芪主大风，方中重用黄芪一两，又有他药以为佐使，宜其风证皆可治也。若已中风抽掣者，宜加全蜈蚣两条。若更因房事不戒以致中风抽风者，宜再加真鹿角胶三钱(另煎兑服)，独活一钱半。若脉象有热者，用此汤时，知母、天冬皆可酌加。自拟此方以来，凡破伤后恐中风者，俾服药一剂，永无意外之变，用之数十年矣”。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用枪弹击透手心，中风抽掣，牙关紧闭。自牙缝连灌药无效，势已垂危。从前，其庄有因破伤风预防中风，服此方者，高某某见而录之。至此，高某某将此方授族人，一剂而愈。”“又一人，被伤后，因房事不戒，中风抽掣，服药不效。友人毛某某治之，亦投以此汤而愈”。［1］可见张师所言之外风，多指因人体正气不足，或破伤后正气受损，或破伤后房事不节，重伤正气，致经络空虚，风邪乘虚侵入，阻滞气血，筋脉失养，而现抽搐，牙关紧闭等证。另外，张师还拟有以黄芪为主药组成的逐风汤，治中风抽掣及破伤后受风抽掣者。加味黄芪五物汤，治历节风证，周身关节皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均属治外风之方。
2.2 性温善升治中风偏虚寒证黄芪治内中风，证见：“身体软弱，肢体渐觉不遂，或头重目眩，或神昏健忘，或觉脑际紧缩作疼。甚或昏仆移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，脉象迟弱，内中风证之偏虚寒者”。［1］其病机，多因气血虚极，虚而生风。气血虚极，中气下陷，不能上营于脑，脑失所养，故头倾、目眩、耳鸣等。虚风上扰，神失所系，则神昏健忘，甚或昏仆不省人事。气血虚少，血流缓慢，经脉不畅，肢体失养，日久可见肢体痿废，脉象迟弱等症。故拟加味补血汤，方由生箭芪30 g，当归15 g，龙眼肉15 g，真鹿角胶9 g(另炖同服)，丹参9 g，明乳香9 g，明没药9 g，甘松6 g，组成。“服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱。觉发闷者，加生鸡内金半钱或二钱。服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。若服后仍无甚效，可用药汤，送制好马钱子二分”。［1］方中用黄芪为主药，峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升。用当归、龙眼肉、鹿角胶补精血，且鹿角胶之性善补脑髓。诸药与黄芪同用共奏补气血之功，气血足，则脑有所养。用丹参、乳香、没药通经络之瘀滞。甘松助心血上行于脑，为“调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也”。用麝香、冰片芳香开窍。制马钱子，“取其能膶动脑神经使之灵活也”。［1］用本方治疗中风证，其脉必虚，“若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。［1］并举一例加以说明，如：“邑中某人，右手废不能动，足仍能行。其孙出门，遇一在津业医者甫归，言此证甚属易治，遂延之诊视。所立病案言脉象洪实，已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。服药之后，须臾昏厥不醒矣。夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉”！［1］因此，以黄芪为主组成的方剂治疗内风证，一定要严格辨证，中风偏虚寒者，或产后中风者，或中风后遗症者，也必须见脉象虚弱。若脉实有力，或洪大滑数，均不可用，医者不可不知也。
3 用黄芪补气或熄风之功，以生用重用为多
中药大辞典及目前较普遍使用的一些《中药学》教材均言黄芪炙用补中益气，对此各家皆有较多的论述。但关于黄芪的生用特别是关于生用与炙用(无论是单味还是复方制剂)的比较研究的报道还很少见到。按中药的理论，黄芪炙用补益作用强于生用。张师亦言黄芪“炙之则一于温补”，但从《医学衷中参西录》全书以黄芪为主组成的方剂和治疗的病案看，只有二处用炙黄芪，其余均生用，且多重用。张师云：“黄耆入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也。若用治疮疡，虽作丸散，亦不宜炙用。王洪绪《外科证治全生集》曾详言之。至于生用发汗、熟用止汗之说，尤为荒唐。盖因气分虚陷而出汗者，服之即可止汗，因阳强阴虚而出汗者，服之转大汗汪洋。若气虚不能逐邪外出者，与发表药同服，亦能出汗。是知其止汗与发汗不在生、熟，亦视用之者何如耳”。［1］还云：“生用补中有宣通之力”。还认为：重用黄芪有阳生阴长之义。笔者以为，张师用黄芪无论是取其性还是取其味，几乎都不离黄芪补气之功，然人体之气以充沛畅行，才能益于健康。黄芪制用，一般是言蜜炙。蜜者，蜜蜂之所酿，味甘性平，质滋润。凡湿阻中满，湿热痰滞者宜慎用。可能蜜炙虽有利于黄芪补气之功，但不利于善走之性，为提高黄芪补气之力重用即可，生用有利于黄芪善走，升陷之力。因此，黄芪生用、重用则力专而善走，周行全身，也对人体正气的补充和气机的畅行有益。张师在临床应用时多生用重用黄芪，可多方兼顾。
参考文献：
［1］ 张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版社，1977：302，6，281，165，110，115.
［2］ 董正华，杨 轶.金匮要略通解［M］.西安：三秦出版社，2001:623.
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(浙江林学院食品与药学学院，浙江 杭州 311300；湖北省潜江市残疾人康复中心，湖北 潜江 433100 )
摘要：张锡纯以黄芪为主组方，广泛运用于临床各科，疗效显著，屡起沉苛固疾。归纳其特点，一是根据中医辩证论治理论，有效地运用黄芪补气或息风之功，治疗各种疾病；二是重用生用黄芪。对临床具有重要的指导意义。
关键词：黄芪； 医家经验； 张锡纯
张锡纯系清末时期著名的中医学家，一生致力于医学事业的继承、发展和创新，在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验，尤其是在药物的临床应用方面有不少创新之处。笔者读其名著《医学衷中参西录》，受益匪浅，现将其临床应用黄芪的经验归纳如下。
1 扬黄芪补气升陷之长，治各种疑难杂证
黄芪，又名黄耆，性微温，味甘，归脾、肺经。“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。……谓主痈疽，久败疮者，以其补益之力能生肌肉，其溃脓自排出也。表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者，可用之以固崩带。为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”［1］。由此可见张师用黄芪治疗诸如自汗、水肿、小便不利、痈肿疮疡久溃不敛、崩漏、带下等病证均取黄芪补气、升陷之功。结合《医学衷中参西录》所治内、外、妇各科多种疑难杂证，细细研读不难发现，虽然病证表现不同，具体疾病的病机亦有差异，但是其根本病因不离气虚，因此，都以黄芪为主药予以治疗。
1.1补气通络治虚劳 主要病证“脉弦、数、细、微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗、或咳逆、或喘促、或寒热不时、或多梦纷纭、精气不固”［1］。本证主要是由脾肺气虚日久，气不行血，血液瘀滞，终致气血不养形体，肌肤，故形体羸瘦，肌肤甲错。肺气不足，卫表不固，或自汗、或寒热不时，或喘促等。张师云：“仲景于《金匮》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也”［1］。并设有大黄虫丸、百劳丸，治劳瘵。方中多用破血之药。他认为：诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵有肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力，或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也。故制十全育真汤为代表方治虚劳证。方由野台参12 g，生黄芪12 g，生山药12 g，知母12 g，玄参12 g，生龙骨12 g(捣细)，生牡蛎12 g(捣细)，丹参6 g，三棱4.5 g，莪术4.5 g组成。方中黄芪、台参补气，使气盛行血。山药、玄参滋阴。四药合用以补其虚。三棱、莪术、丹参化瘀通络，且补虚之药得三棱、莪术使补而不滞，补力愈大。三棱、莪术得参、芪之助，一则可增行瘀之力，二则能开胃进食，相得益彰。龙牡止虚汗。知母清虚热兼养阴。全方共奏补虚化瘀，适用于脾肺气虚日久致血瘀阻滞经络，见形体消瘦，肌肤甲错，或咳喘等之虚劳证。若遇阴虚热甚者加生地黄24~30 g。另外，张师还拟有黄芪膏、清金益气汤等治疗虚劳的方剂。这里仅举一例以黄芪为主药治疗劳嗽的病例，以窥其用黄芪之妙。如：治一妇人，年近五旬，身热劳嗽，脉数几至八至。先用六味地黄丸，加减作汤服不效，继用左归饮加减亦不效。遇忽有会悟，改用生黄芪六钱、知母八钱为方，数剂见轻，又加丹参、当归各三钱，连服十剂全愈。以后凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效［1］。
1.2补气托毒治疮疡疮疡一证多因热毒壅盛，腐败气血所致，一般治当清热解毒，散结消肿为主，溃脓期，当清热解毒，化瘀排脓为先。若人气血不足，或医者治疗不当，损伤人体正气，无力驱邪外出。则疮疡易成内陷的脓成不溃或溃久不敛。或表现为：“……其疮数年不愈，外边疮口甚小，里边溃烂甚大，且有串至他处不能敷药者”。张师拟内托生肌散以治之。方由生黄芪120 g，甘草60 g，生明乳香45 g，生没药45 g，生杭芍60 g，天花粉90 g，丹参45 g组成。方中“重用黄芪，补气分以生肌肉，有丹参以开通之，则补而不滞，有花粉、芍药以凉润之，则补而不热，又有乳香、没药、甘草化腐解毒，赞助黄芪以成生肌之功。况甘草与芍药并用，甘苦化合味同人参，能双补气血，则生肌之功愈速也。”同时，张师还强调若散剂改成汤剂应加重花粉的剂量，是因黄芪煎之则热力增，而花粉煎之则凉力减。黄芪必生用，则补中有宣通之力，对疮家有宜。可见张锡纯用黄芪治疮疡，必见人体正气不足，疮疡成脓不溃或溃久不敛，取黄芪补气，使气盛能托毒外出，不治疮而疮自愈。 如治“奉天张某某，年三十余。因受时气之毒，医者不善为之清解，转引毒下行，自脐下皆肿，继又溃烂，睾丸露出，少腹出孔五处，小便时五孔皆出尿。为疏方：生黄芪、花粉各30 g，乳香、没药、银花、甘草各9 g，煎汤连服二十余剂。溃烂之处，皆生肌排脓出外，结疤而愈，始终亦未用外敷生肌之药”［1］ 。
1.3补气升陷治转胞 主要病证：“小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也”［1］。“转胞”一病最早见于《金匮》“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之”［2］。所谓胞系了戾，是指膀胱之系了绕、扭转不顺，用以说明转胞排不出小便的机理。转胞一病，男女皆有，但以妇女多见，故仲景将其列于“妇人杂病。”中医认为该病的病因病机比较复杂，有偏实偏虚之分：属实者多因强忍小便，或寒热所迫，或惊忧暴怒，以致水气上逆，气迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虚者多由脾虚中气下陷，或肺虚通调失职，或肾虚气化不行所致。后士如：叶天士仔细观察琢磨,发现孕妇因为临产，胎儿不能转胞,而致小便不通。现在中医妇科学将其列于妊娠小便不通，属妊娠病范畴。多指妊娠期间小便不通，小腹胀急疼痛。其病因，或因脾气不足，或因肾气虚弱，不能载胎，胎气下坠，压迫膀胱，使膀胱气化不利，小便不通。《医学衷中参西录》中所指之转胞，是指产后小便不通。多因产时用力太过，耗伤正气，使气机下陷，影响膀胱之气化，致小便不通。虽发病时间不同，但其病机都属“胞系了戾”。从临床来看妇女无论在妊娠期间或产后期间，小便不通多属虚证，都与中气不足下陷有关。因此，张锡纯言：“用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利”［1］。拟升麻黄芪汤治之，方由生黄芪15 g，当归12 g，升麻6 g，柴胡6 g组成。方中黄芪补气升阳举陷。当归养血化瘀于产后病多虚多瘀之特点最为适宜，与黄芪同用气血双补。升麻、柴胡辅黄芪升阳举陷。全方合用益气血，升阳气。使正气得复，气陷能升，膀胱气化得司，不治小便，而小便自通。 如治：“一妇人，产后小便不利，遣人询方。俾用生化汤加白芍，治之不效，复来询方。言有时恶心呕吐，小便可通少许。愚恍悟曰，此必因产时努力太过，或撑挤太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，恶心呕吐，则气机上逆，胞系有提转之势，故小便可以稍通也。遂为拟此汤，一剂而愈”［1］。以上仅举张师用黄芪治内、外、妇各一病。然纵观《医学衷中参西录》全书张师发挥黄芪补气升陷之功之长治疗的病证，不胜枚举。如，补气滋阴治消渴，补气固表治汗证，补气化淤治徵瘕，补气固摄治崩漏，补气生血治缺乳等等。这里不再赘述。
2 遵《本经》主大风之旨，治外风内风诸证
张师云：“《神农本草经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也”［1］。可见他不仅能扬黄芪补气升陷之长，治疗内、外、妇各科疑难杂证。而且还能根据黄芪性善走、善升的特点，治疗各种中风证。
2.1 性善走表治破伤风 张师用黄芪治外风，仍然是取黄芪益气之力，然有益气之功之药众多，唯取黄芪，而不取它药？是因黄芪性善走表，有透表之力，能与解表药同用治外风之证。代表方，加味玉屏风散，治破伤后预防中风，或已中风而瘈瘲，或因伤后房事不戒以致中风。方由生箭芪30 g，白术24 g，当归18 g，桂枝尖4.5 g，防风4.5 g，黄蜡9 g，生白矾3 g，作汤服。“此方原为预防中风之药，故用黄芪以固皮毛，白术以实肌肉，黄蜡、白矾以护膜原。犹恐破伤时微有感冒，故又用当归、防风、桂枝以活血散风。其防风、桂枝之分量特轻者，诚以此方原为预防中风而设，故不欲重用发汗之药以开腠理也”［1］。张师还云：“盖《神农本草经》原谓黄芪主大风，方中重用黄芪一两，又有他药以为佐使，宜其风证皆可治也。若已中风抽掣者，宜加全蜈蚣两条。若更因房事不戒以致中风抽风者，宜再加真鹿角胶三钱(另煎兑服)，独活一钱半。若脉象有热者，用此汤时，知母、天冬皆可酌加。自拟此方以来，凡破伤后恐中风者，俾服药一剂，永无意外之变，用之数十年矣”。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用枪弹击透手心，中风抽掣，牙关紧闭。自牙缝连灌药无效，势已垂危。从前，其庄有因破伤风预防中风，服此方者，高某某见而录之。至此，高某某将此方授族人，一剂而愈。”“又一人，被伤后，因房事不戒，中风抽掣，服药不效。友人毛某某治之，亦投以此汤而愈”。［1］可见张师所言之外风，多指因人体正气不足，或破伤后正气受损，或破伤后房事不节，重伤正气，致经络空虚，风邪乘虚侵入，阻滞气血，筋脉失养，而现抽搐，牙关紧闭等证。另外，张师还拟有以黄芪为主药组成的逐风汤，治中风抽掣及破伤后受风抽掣者。加味黄芪五物汤，治历节风证，周身关节皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均属治外风之方。
2.2 性温善升治中风偏虚寒证黄芪治内中风，证见：“身体软弱，肢体渐觉不遂，或头重目眩，或神昏健忘，或觉脑际紧缩作疼。甚或昏仆移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，脉象迟弱，内中风证之偏虚寒者”。［1］其病机，多因气血虚极，虚而生风。气血虚极，中气下陷，不能上营于脑，脑失所养，故头倾、目眩、耳鸣等。虚风上扰，神失所系，则神昏健忘，甚或昏仆不省人事。气血虚少，血流缓慢，经脉不畅，肢体失养，日久可见肢体痿废，脉象迟弱等症。故拟加味补血汤，方由生箭芪30 g，当归15 g，龙眼肉15 g，真鹿角胶9 g(另炖同服)，丹参9 g，明乳香9 g，明没药9 g，甘松6 g，组成。“服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱。觉发闷者，加生鸡内金半钱或二钱。服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。若服后仍无甚效，可用药汤，送制好马钱子二分”。［1］方中用黄芪为主药，峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升。用当归、龙眼肉、鹿角胶补精血，且鹿角胶之性善补脑髓。诸药与黄芪同用共奏补气血之功，气血足，则脑有所养。用丹参、乳香、没药通经络之瘀滞。甘松助心血上行于脑，为“调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也”。用麝香、冰片芳香开窍。制马钱子，“取其能膶动脑神经使之灵活也”。［1］用本方治疗中风证，其脉必虚，“若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。［1］并举一例加以说明，如：“邑中某人，右手废不能动，足仍能行。其孙出门，遇一在津业医者甫归，言此证甚属易治，遂延之诊视。所立病案言脉象洪实，已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。服药之后，须臾昏厥不醒矣。夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉”！［1］因此，以黄芪为主组成的方剂治疗内风证，一定要严格辨证，中风偏虚寒者，或产后中风者，或中风后遗症者，也必须见脉象虚弱。若脉实有力，或洪大滑数，均不可用，医者不可不知也。
3 用黄芪补气或熄风之功，以生用重用为多
中药大辞典及目前较普遍使用的一些《中药学》教材均言黄芪炙用补中益气，对此各家皆有较多的论述。但关于黄芪的生用特别是关于生用与炙用(无论是单味还是复方制剂)的比较研究的报道还很少见到。按中药的理论，黄芪炙用补益作用强于生用。张师亦言黄芪“炙之则一于温补”，但从《医学衷中参西录》全书以黄芪为主组成的方剂和治疗的病案看，只有二处用炙黄芪，其余均生用，且多重用。张师云：“黄耆入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也。若用治疮疡，虽作丸散，亦不宜炙用。王洪绪《外科证治全生集》曾详言之。至于生用发汗、熟用止汗之说，尤为荒唐。盖因气分虚陷而出汗者，服之即可止汗，因阳强阴虚而出汗者，服之转大汗汪洋。若气虚不能逐邪外出者，与发表药同服，亦能出汗。是知其止汗与发汗不在生、熟，亦视用之者何如耳”。［1］还云：“生用补中有宣通之力”。还认为：重用黄芪有阳生阴长之义。笔者以为，张师用黄芪无论是取其性还是取其味，几乎都不离黄芪补气之功，然人体之气以充沛畅行，才能益于健康。黄芪制用，一般是言蜜炙。蜜者，蜜蜂之所酿，味甘性平，质滋润。凡湿阻中满，湿热痰滞者宜慎用。可能蜜炙虽有利于黄芪补气之功，但不利于善走之性，为提高黄芪补气之力重用即可，生用有利于黄芪善走，升陷之力。因此，黄芪生用、重用则力专而善走，周行全身，也对人体正气的补充和气机的畅行有益。张师在临床应用时多生用重用黄芪，可多方兼顾。
参考文献：
［1］ 张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版社，1977：302，6，281，165，110，115.
［2］ 董正华，杨 轶.金匮要略通解［M］.西安：三秦出版社，2001:623.
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