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- 2010/07/02
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姓名：张海容 性别：男 年龄：40 婚否：已婚 民族：汉族
长期居住地：广东省中山市 职业：打工仔 单位：中山梅华表业公司
出生：1970年11月19曰寅时
病史采集时间：2010-11-13 病史陈述者：本人
发病时间：2008年冬开始
身高：165cm体重：60kg 血压：正常 体温：正常 心率：略快
主诉：怕风怕冷、体痛
现病史：
1，怕风怕冷、冷汗，遇冷风则颈背、肩甲、脊柱、胳臂、双下肢、脚跟隐痛。平时也痛。
2)胃部(或右肝部)胀痛。感觉好象的一股气堵在那里会动，按之觉皮下骨头痛，上午较轻，下午后及走路会很痛。
3)转动颈部会头晕目眩，还会有咯咯的骨节响声。下蹲过久脚会麻痹。
4)偶有口干喜热饮但不多饮，润口即止。饮多则腹胀，饮冷则腹泻、痰多。
5)冬天头皮发麻、全身骚痒。夏天阴囊潮湿、痒。
6)夜卧心烦失眠，昼偶有困得睁不开眼，午休时颈椎(即颈后风池穴部位)会出大汗，颈椎受凉会前额头痛。
7)晚上睡着后会在不知情下脱衣服，早上醒来会觉得冷，特别是双脚都有麻痹的感觉。
8)注意力不集中，健忘。
9)舌胖大有齿痕色淡红，厚黄白腻苔。如果吃了萝卜或红豆，舌苔会变浅。
10)以前手足冰冷，大便稀烂。经多方治疗后，手足心常有汗，特别是足，连鞋子都是湿的。
11)10多岁开始，双下肢不论白天或在熟睡中，都会不由自主的抖动。好像不动就不舒服。
12)偶有在熟睡中闷醒，好像是呼吸暂停一样，醒后喘大气。
13)双眼花、涩、干，有眼屎，迎风流泪。
14)脸上油腻，稍一活动就前额汗出，连眼都睁不开。
既往病史：1)11月7日在医院做了颈椎的CT检查：
检查所见：颈椎生理曲度存在;C3-4及C5-6椎间盘膨出于椎体边缘外，硬膜囊前脂肪间隙变浅、消失，C4-5椎间盘后缘局限性突出，硬膜囊前缘受压;余椎体及椎小关节骨质结构未见明显异常，骨性椎管无狭窄，椎 旁软组织影未见明显异常。
诊断意见：C3-4及C5-6椎间盘膨出；C5-6椎间盘轻度突出。
2)风湿四项和血常规检查均正常。
3)心电图结果为心跳略快。
个人史：1)个人嗜好：嗜烟酒 2)性格喜恶：外向、暴躁、性急，
家族史：父亲经常全身痒，姐和弟有甲亢。
对何种药物过敏：无
服用激素史：无
手术史：20年前做右手食指切除
以下请详细填写：
一、神色
(一)神：神志是否清醒
(二)精神：○安静 ○爽朗 ○恍惚 ●呆钝 ○沉郁 ●烦躁 ●疲惫
(三)面色： ●青 ●黄 ○赤 ○ 白 ○ 黑○鲜明 ●暗晦 ○枯涩(有条件可以用数码相机拍面相照片上传)
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。●畏寒：近火、加衣被可缓其寒。●夏天特别怕冷。●冬天特别怕冷。●冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。●冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○高热不退。○低热持续。
3、寒热：○热多寒少 ○寒多热少 ○寒热往来 ○上寒下热 ○上热下寒
(二)汗出情况
○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。●但头汗出。●手足心汗出。○半身汗出
(三)疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。●前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)●腰(中)●四肢关节(都有)。○浑身痛
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。●冷痛。○灼痛。●隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。●酸痛。○固定痛。●走窜痛。
(四)其它部位情况：
1、心胸情况：●有胸闷 ○心慌○心悸 ●胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘
2、腰背：● 酸 ●重 ○如压大石
3、小腹：●发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张
4、腿： ●凉○热●痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张
5、足：●凉○热●麻●跟痛
6、其他：●咳○喘●咳痰白●痰质稀 ○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鸣耳聋否○淋巴节肿大否○牙出血否○左右眼红肿○痛●干涩○胀○阳痿●早泻○遗精○死精○血精○不射精
(五)、饮食、口味情况
1、饮食：●食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、●饮食喜咸、○饮食喜酸、●饮食喜温。
2、口味：○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、●口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、●夜半时口干。
(六)二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。●大便每天三次。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。●大便排解迅速。●大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○
2、小便：○小便清淡。●小便色微黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。●夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
(七)睡眠情况：
1、失眠：○病人不宜入睡。●睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。●少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。
2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3、嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。●饭后神疲困倦易睡。
(八)劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ●腰膝酸软。●动则气喘(上楼或跑步时)。●平时不爱活动。●喜欢坐着或躺着。
2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。●自制力差，遇事冲动、易怒。●性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
(十)舌诊情况：
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。●舌体胖大或满口有齿痕。○舌体干燥○湿润
2、舌质：○舌质正常。●舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。
3：舌苔：○舌苔薄。●舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。●舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。●有裂痕○舌苔光洁如镜
(十一)脉象：
脉象：每分钟85次数，三指由轻到重按脉，有力，脉形细，紧，无停顿
(十二)发病规律情况：
1、病情规律：遇冷遇阴雨天则重。
2、规律情况：●病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。●病情夏季减轻。●病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。●病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。
(十三)五脏证状
1、肝：○两胁下痛，痛引小腹。●目视不明，○耳鸣，○心有恐惧。○耳聋，○面颊肿，○关节肿痛，○肌肉容易抽筋。○头晕●干呕
2、心：○心胸内痛○，胁下支满○●胸背肩胛间痛，●两臂内痛。○胸腹胁下与腰相引而痛。 ○ 多悲伤，○眩晕晕倒
3、脾：○腹痛○食后腹泄；○四肢倦怠萎软，●腹满肠鸣，○溏泻，○食不消化；○身重，○饥饿感，○肉痛，○足痿不收不能步履，○行动多抽筋，●脚下痛。
4、肺：○鼻息不利；○喘咳，○咳喘逆气，○端肩喘息，●背痛，●汗出恶风；○胸中痛，○气短○耳聋，○咽干。○皮肤痛，○发寒热，○汗出，○咳动肩背
5、肾：●四肢逆冷，●腹满，○面色正黑，○小便不利，○大便难，○CZ腹大胫肿，○身重，○嗜睡 ●腰痛，○腹痛，○腰骶痛，膝挛， ●足根痛。 ○骨痛按之不解，●肩背项强痛，○眩晕晕倒
(十四)六经症状
1、太阳：
(1)○发热，○汗出，○恶风，○头痛，○脉浮缓，○有时可见鼻塞干呕
(2)○发热，○恶寒，○头项强痛，○体痛，○无汗而端，○脉浮紧
(3)○小便不利，○小腹胀满，○发热烦渴、○渴欲饮水，○水入即吐，○脉浮或浮数。
(4)○少腹急结，○硬满疼痛，○如狂或发狂，○小便自利或不利，○或大便色黑，○舌紫或有瘀斑，○脉沉涩或沉结。
2、阳明：
(1)○身大热，○大汗出，○大渴引饮，○脉洪大；或见手足厥冷，○喘促气粗，○心烦谵语、○舌质红、●苔黄腻。
(2)○曰哺潮热、●手足汗出，●脐腹胀满，○大便秘结，○或腹中转失气，○甚者谵语，○狂乱，○不得眠，●舌苔多厚黄○边尖起芒刺，○甚至焦黑燥裂。○脉沉迟而实；○或滑数。
3、少阳：
(1)○往来寒热，○胸胁苦满，○默默不欲饮食，○心烦喜呕，○口苦，○咽干，○目眩，○苔薄白、○脉弦。
4、太阴：
(1)○腹满而吐，○食不下，○自利，○口不渴，○时腹自痛。○或舌苔白腻，○脉沉缓而弱。
5、少阴：
(1)○无热恶寒，○脉微细，○但欲寐，●四肢厥冷，○下利清谷，○呕不能食，○或食入即吐；○或脉微欲绝，○反不恶寒，○甚至面赤。
(2)●心烦不寐，○口燥咽干，○小便短赤、○舌红，○脉细数。
6、厥阴：
(1)○消渴、○气上冲心，○心中疼热，●饥不欲食，○食则吐蛔。●手足逆冷，○下利，○心中烦满，○寒热往来
长期居住地：广东省中山市 职业：打工仔 单位：中山梅华表业公司
出生：1970年11月19曰寅时
病史采集时间：2010-11-13 病史陈述者：本人
发病时间：2008年冬开始
身高：165cm体重：60kg 血压：正常 体温：正常 心率：略快
主诉：怕风怕冷、体痛
现病史：
1，怕风怕冷、冷汗，遇冷风则颈背、肩甲、脊柱、胳臂、双下肢、脚跟隐痛。平时也痛。
2)胃部(或右肝部)胀痛。感觉好象的一股气堵在那里会动，按之觉皮下骨头痛，上午较轻，下午后及走路会很痛。
3)转动颈部会头晕目眩，还会有咯咯的骨节响声。下蹲过久脚会麻痹。
4)偶有口干喜热饮但不多饮，润口即止。饮多则腹胀，饮冷则腹泻、痰多。
5)冬天头皮发麻、全身骚痒。夏天阴囊潮湿、痒。
6)夜卧心烦失眠，昼偶有困得睁不开眼，午休时颈椎(即颈后风池穴部位)会出大汗，颈椎受凉会前额头痛。
7)晚上睡着后会在不知情下脱衣服，早上醒来会觉得冷，特别是双脚都有麻痹的感觉。
8)注意力不集中，健忘。
9)舌胖大有齿痕色淡红，厚黄白腻苔。如果吃了萝卜或红豆，舌苔会变浅。
10)以前手足冰冷，大便稀烂。经多方治疗后，手足心常有汗，特别是足，连鞋子都是湿的。
11)10多岁开始，双下肢不论白天或在熟睡中，都会不由自主的抖动。好像不动就不舒服。
12)偶有在熟睡中闷醒，好像是呼吸暂停一样，醒后喘大气。
13)双眼花、涩、干，有眼屎，迎风流泪。
14)脸上油腻，稍一活动就前额汗出，连眼都睁不开。
既往病史：1)11月7日在医院做了颈椎的CT检查：
检查所见：颈椎生理曲度存在;C3-4及C5-6椎间盘膨出于椎体边缘外，硬膜囊前脂肪间隙变浅、消失，C4-5椎间盘后缘局限性突出，硬膜囊前缘受压;余椎体及椎小关节骨质结构未见明显异常，骨性椎管无狭窄，椎 旁软组织影未见明显异常。
诊断意见：C3-4及C5-6椎间盘膨出；C5-6椎间盘轻度突出。
2)风湿四项和血常规检查均正常。
3)心电图结果为心跳略快。
个人史：1)个人嗜好：嗜烟酒 2)性格喜恶：外向、暴躁、性急，
家族史：父亲经常全身痒，姐和弟有甲亢。
对何种药物过敏：无
服用激素史：无
手术史：20年前做右手食指切除
以下请详细填写：
一、神色
(一)神：神志是否清醒
(二)精神：○安静 ○爽朗 ○恍惚 ●呆钝 ○沉郁 ●烦躁 ●疲惫
(三)面色： ●青 ●黄 ○赤 ○ 白 ○ 黑○鲜明 ●暗晦 ○枯涩(有条件可以用数码相机拍面相照片上传)
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。●畏寒：近火、加衣被可缓其寒。●夏天特别怕冷。●冬天特别怕冷。●冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。●冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○高热不退。○低热持续。
3、寒热：○热多寒少 ○寒多热少 ○寒热往来 ○上寒下热 ○上热下寒
(二)汗出情况
○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。●但头汗出。●手足心汗出。○半身汗出
(三)疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。●前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)●腰(中)●四肢关节(都有)。○浑身痛
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。●冷痛。○灼痛。●隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。●酸痛。○固定痛。●走窜痛。
(四)其它部位情况：
1、心胸情况：●有胸闷 ○心慌○心悸 ●胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘
2、腰背：● 酸 ●重 ○如压大石
3、小腹：●发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张
4、腿： ●凉○热●痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张
5、足：●凉○热●麻●跟痛
6、其他：●咳○喘●咳痰白●痰质稀 ○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鸣耳聋否○淋巴节肿大否○牙出血否○左右眼红肿○痛●干涩○胀○阳痿●早泻○遗精○死精○血精○不射精
(五)、饮食、口味情况
1、饮食：●食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、●饮食喜咸、○饮食喜酸、●饮食喜温。
2、口味：○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、●口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、●夜半时口干。
(六)二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。●大便每天三次。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。●大便排解迅速。●大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○
2、小便：○小便清淡。●小便色微黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。●夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
(七)睡眠情况：
1、失眠：○病人不宜入睡。●睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。●少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。
2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3、嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。●饭后神疲困倦易睡。
(八)劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ●腰膝酸软。●动则气喘(上楼或跑步时)。●平时不爱活动。●喜欢坐着或躺着。
2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。●自制力差，遇事冲动、易怒。●性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
(十)舌诊情况：
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。●舌体胖大或满口有齿痕。○舌体干燥○湿润
2、舌质：○舌质正常。●舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。
3：舌苔：○舌苔薄。●舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。●舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。●有裂痕○舌苔光洁如镜
(十一)脉象：
脉象：每分钟85次数，三指由轻到重按脉，有力，脉形细，紧，无停顿
(十二)发病规律情况：
1、病情规律：遇冷遇阴雨天则重。
2、规律情况：●病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。●病情夏季减轻。●病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。●病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。
(十三)五脏证状
1、肝：○两胁下痛，痛引小腹。●目视不明，○耳鸣，○心有恐惧。○耳聋，○面颊肿，○关节肿痛，○肌肉容易抽筋。○头晕●干呕
2、心：○心胸内痛○，胁下支满○●胸背肩胛间痛，●两臂内痛。○胸腹胁下与腰相引而痛。 ○ 多悲伤，○眩晕晕倒
3、脾：○腹痛○食后腹泄；○四肢倦怠萎软，●腹满肠鸣，○溏泻，○食不消化；○身重，○饥饿感，○肉痛，○足痿不收不能步履，○行动多抽筋，●脚下痛。
4、肺：○鼻息不利；○喘咳，○咳喘逆气，○端肩喘息，●背痛，●汗出恶风；○胸中痛，○气短○耳聋，○咽干。○皮肤痛，○发寒热，○汗出，○咳动肩背
5、肾：●四肢逆冷，●腹满，○面色正黑，○小便不利，○大便难，○CZ腹大胫肿，○身重，○嗜睡 ●腰痛，○腹痛，○腰骶痛，膝挛， ●足根痛。 ○骨痛按之不解，●肩背项强痛，○眩晕晕倒
(十四)六经症状
1、太阳：
(1)○发热，○汗出，○恶风，○头痛，○脉浮缓，○有时可见鼻塞干呕
(2)○发热，○恶寒，○头项强痛，○体痛，○无汗而端，○脉浮紧
(3)○小便不利，○小腹胀满，○发热烦渴、○渴欲饮水，○水入即吐，○脉浮或浮数。
(4)○少腹急结，○硬满疼痛，○如狂或发狂，○小便自利或不利，○或大便色黑，○舌紫或有瘀斑，○脉沉涩或沉结。
2、阳明：
(1)○身大热，○大汗出，○大渴引饮，○脉洪大；或见手足厥冷，○喘促气粗，○心烦谵语、○舌质红、●苔黄腻。
(2)○曰哺潮热、●手足汗出，●脐腹胀满，○大便秘结，○或腹中转失气，○甚者谵语，○狂乱，○不得眠，●舌苔多厚黄○边尖起芒刺，○甚至焦黑燥裂。○脉沉迟而实；○或滑数。
3、少阳：
(1)○往来寒热，○胸胁苦满，○默默不欲饮食，○心烦喜呕，○口苦，○咽干，○目眩，○苔薄白、○脉弦。
4、太阴：
(1)○腹满而吐，○食不下，○自利，○口不渴，○时腹自痛。○或舌苔白腻，○脉沉缓而弱。
5、少阴：
(1)○无热恶寒，○脉微细，○但欲寐，●四肢厥冷，○下利清谷，○呕不能食，○或食入即吐；○或脉微欲绝，○反不恶寒，○甚至面赤。
(2)●心烦不寐，○口燥咽干，○小便短赤、○舌红，○脉细数。
6、厥阴：
(1)○消渴、○气上冲心，○心中疼热，●饥不欲食，○食则吐蛔。●手足逆冷，○下利，○心中烦满，○寒热往来
