龙火不守案一例

[闻草堂主人]

吾母病口糜，由来久矣，已逾数十年。初习医，以为肾水匮乏，虚火上炎，予以知柏地黄丸以镇火滋阴。初始可行，久则乏效。至此数日，口炎复作，伴夜间怪梦婆娑，睡卧不宁，腰腿冷痛，闭塞泪流。知是，肾中阳气不守其位而上越心宫。致使心火亢盛，神气浮越。火不温下而炎上也。急宜引火归原，使龙归正位，潜于水中。故《易》言:潜龙在渊也。药用：黑附片10克 肉桂粉15克 生麻黄10克 细辛3克 辛夷花10克 生龙牡各15克 威灵仙10克 杜仲15克 桑寄生15克。
经言：心肺有病而鼻为之不利。后吾母言其闭塞数日而不以为然，吾详察其情，知非外感，乃心气不守使然。方中麻黄细辛辛夷花为通鼻窍，实则通其心窍也。阳气抗争于上必致亏耗，故应以附子补之，并以肉桂引入神宫，而以龙牡镇之，使其安于其渊，药用杜仲寄生者以其可资肾水而不腻，水足则龙自安然。威灵仙功擅通经络，去风湿，理腰腿寒湿之痛，诚佳品也。药成入咽，一剂知，二剂平，三剂愈矣

 

[闻草堂主人]

纠正几个错别字，打的太仓促，请各位见谅。
闭塞泪流--鼻塞泪流
闭塞数日--鼻塞数日
引入神宫--引入肾宫

 

[曾伟峻]

现在对于类似病人，医案见得比较多的是使用潜阳封髓丹。
从楼主用方来看，可谓是有的放矢

 

[闻草堂主人]

郑氏之法固然值得推崇，但医之治病亦不可拘泥，所谓殊途同归吧--

 

[徐明之]

经言：阳密乃固 又言：阳气者，烦劳则张

阳张则阴狂，逼火离位，此时专主滋阴则阴更狂，阳更不敌上漂

既所谓：雨越大 龙越腾 之故

 

[村夫]

方中肉桂引火归元，而不是引火入肾，不知楼主认为可否？由于配方适当，效果应该很好。

 

[吴德]

疗效不能说不好，事实摆在那儿。但理析以龙火不守，不由让人心生疑问：龙火者，肾中真阳真气，既已浮越飞腾，何以堪生麻黄10克之发散？不怕连根拔起、汗出亡阳吗？心火者，君火也，肾火者，相火也，二火虽分，本同一气。有因君火太弱，不能镇纳群阴，以致阴气太盛，逼出元阳者。之前还从未见过“肾中阳气不守其位而上越心宫。致使心火亢盛”者，肾中阳气既已不敌其阴，被逼离位，本身已弱矣，何以能“上越心宫。致使心火亢盛”？心火既以亢盛矣，又何来“麻黄细辛辛夷花为通鼻窍，实则通其心窍也”？心窍因何而闭塞呢？
只因久患口糜，非得引出龙火一说，反觉牵强，其实阴寒阻隔上下之证未必不能生口糜。烫火可致疮，寒冻也可致疮，未必疮都因火而生也。另外，有方有治，但无舌无脉，亦让人稍感遗憾!
声明一下，上述绝非挑刺贬人，表示一下不同的看法，实出于真心交流，望楼主勿怪!

 

[闻草堂主人]

答德生堂主人问：
首先本人声明：以上为本人所治之真实验案。病人是我的亲生母亲。文中的病机与组方都是按照本人对中医理论的理解来讲的，可能和现在流行的某些观点相左。希望你能理解。
你问既然阳气虚了为什么还能上越心宫引起心火
这个问题说明我们从本质上对阴阳理解就不一样
你可能是受了火神派阳主阴从的观点罢。你认为是不敌群阴的上越
其实我对这个问题的理解还是阴虚不藏龙致使阳气上越心宫。我不是还用了滋肾的杜仲寄生吗？
另外你问为什么用麻黄之际
此病并不是伤寒所谓的真火飞腾阴盛格阳的亡阳脱证
少量的通阳利窍之品并无大碍。
谢谢

 

[闻草堂主人]

l另外本人的认为阳气已弱的原因是因为长期亢盛与外。所以补之。
本证本人认为的实质还是阴虚火旺。火扰于上。

 

[吴德]

回楼主：关于中医的水火阴阳，确实各人都有自己理解的一套，大多不易说清楚，但基本的一些看法还是比较一致的。您认为病人本质是阴虚火旺，火扰于上，如果真是这样，那么您用的方药更加让人不可理解。阴虚火旺，本质是阴虚，理应养阴以涵阳，为何反苦温、辛温以助阳、通阳；杜仲、桑寄生均为苦、平之药，虽能补肝肾、强筋骨，并不擅长养阴；此处既言阴虚火旺，又为何案中有“以为肾水匮乏，虚火上炎，予以知柏地黄丸以镇火滋阴。初始可行，久则乏效”的说法呢？还有楼主能不能补充说明一下令慈治疗前后的舌象脉象呢？
楼主因母病苦心琢磨，并顺利解决病痛，一片孝心，令人感佩不已。只是理不辩不明，反复问难，也只为弄清其理，别无他意。

 

[闻草堂主人]

呵呵---这就牵扯到对中医理论更高层次的理解了-君不明---阳气者烦劳则张-那么张则不烦劳吗？
其实我不想把话说的那么明白---既然你问到了---我就不得不说了-至于你怎么理解-是否理解的了暂且不说
另外我辩证的特点是只要根据症状就能理顺思路的舌象脉象就基本不参考
可能是受了伤寒论的影响吧
至于在网上发表这篇病案
仅仅是为了交流学习
中医几千年本来就是百家争鸣历史
要不然不可能有金元四大家的产生
所以德生堂主的意见我会牢记在心
时时反思
谢谢

 

[闻草堂主人]

如果您有兴趣可以参考我在此网发表的其他医案---欢迎批评指正

 

[假大夫]

呵呵
楼主这个和李玉宾先生那个麻黄附子细辛治疗高血压的虽然在医理上有不同
但用药和效果很类似
学习了

 

[徐明之]

张仲景提出，阳气衰微，虚阳浮越，或为烦躁不得眠，或为格阳、戴阳，或为破汗大出。干姜附子汤证之“昼夜烦躁不得眠，夜而安静”和通脉四逆汤证之“其人面色赤”，皆属此类。王好古总结为：“假令身体微热，烦躁面赤，其脉沉而微者，皆阴证也。身微热者，里寒故也。治者不看脉，以虚阳烦躁，误以为实热反于凉药，则气消成大病矣。《外台秘要》云：阴盛发躁，欲坐井中，宜以热药治之。仲景少阴证，面赤者，四逆加葱白汤主之。”

李东垣认为若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。

张景岳指出：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病原之二也”。同时，又对阳虚火浮证指出了分类：“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也;二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者，此外虽热内则寒，所谓格阳之火也;三曰陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验：“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏效……治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”

阳虚火浮的症状

阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状：一是肾阳虚，是疾病的本质：面色白光白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状，如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难;二是虚火，是疾病的假象，如《景岳全书·火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的，如发热或自觉发热，反欲盖衣被，触之胸腹无灼热;面色浮红如妆，非满面通红;神智躁扰不宁，疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数，按之无力;便秘而便质不燥，或下利清谷;小便清长或尿少水肿，舌淡，苔白等。

阳虚火浮的机理

肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用，是全身阳气的根本。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，另外，阳虚温煦失职，阴寒内盛，逼阳浮越，两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越，向外浮张，引起格阳、戴阳等证，阳气郁积之处，可引起各种热象，成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛，虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象，《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷，脉微欲绝，或下利清谷，但“身反不恶寒”为其典型表现，此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间，张介宾称其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上，浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象，症见颧红面赤，咽痛，烦躁，口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间，张介宾称其为“无根之火”;三是肾司二便，肾阳有蒸腾气化的作用，肾阳虚，气化失司，津气不行，症见小便清长，大便稀溏，此乃虚阳离其本位所致，张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象，皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现，只有在阴寒极盛，真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现，这是一个重症、危症，再进一步发展就要出现阴阳离决，所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段，其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象，临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段，乃精气离决的边缘，其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段，包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面，由于症状上寒热错杂的迷惑性，容易被人错辨。阳虚则阴盛，阳虚则寒，在肾阳虚之后，机体阴寒之邪自然偏盛，随着阳虚的加重，阴寒也随之愈发亢盛，阴盛逼阳于外，浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外，阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰，温煦、气化失职，导致阴寒内盛，水湿、痰浊、瘀血形成，这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。

阳虚火浮的治则

虚火在性质上不同于一般之火，“得湿则炳，遇水则燔”，故在治疗上应“以火逐之，则焰灼自消，炎光扑灭”，应用益火法和引火法，即温肾壮阳，阳气壮才能吸火归原，使真阳闭藏于坎宫;引火归原，浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰：阳虚火浮“乃因其在上之热，而直探其在下之根言之。病既根于下，则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉，是益助其下焦之寒，火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者，引火归原以导龙入海，此内伤虚火之治也。内伤之火，虚火也……得水则炎，故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火，以补为清。”又说：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出：“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者，宜治以引火归原之法，洵为见道之言。”可见温补肾阳，引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主，但根据配伍原则及病症中产生的病理产物，还要兼用滋阴药和利水药。

阳虚火浮的处方用药

肾阳虚火浮治以温肾助阳，引火归原，选用肾气丸加减，《医方论》说：“附桂八味，为治命肾虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说：“又有寒药治热病而热不愈，反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者，此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多，实者少，故真寒假热之病为极多，而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大，为温肾壮阳，引火归原之主药。附子回阳补火，通行十二经，其作用迅猛急烈，能追复散失欲绝之元阳，前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝，因肉桂的作用和缓浑厚，能补下焦肾中不足之真火，善引上浮之火下归于肾，以息无根之火，因此前人称它能“救阳中之阳”，如《本草汇》云：“肉桂，散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气”。总之，肉桂、附子辛甘大热，气厚而下行通肾，峻补下元真火，能引上浮之虚火下归于肾，使之复入其宅，这是疾病的本质，所谓治病必求于本;干地、山萸、山药滋阴益精，补阳药中配伍滋阴之品有两层含义：肾阳是受肾阴制约的，即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳，这个阳才能在下焦起到温化的作用，不致浮越，单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后，没有阴的制约，就不能安居在下，就要妄动。这样不但达不到补阳的目的，而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液，重用补阳药而轻用滋阴之品，妙在制约补阳药之辛热燥烈之性;二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡;茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义，一是泄利水邪，肾阳虚衰，不能化气利水，所以水湿内停，产生各种水邪;二是降泄通阳，引诸阳药冲破阴寒直入坎宫，正如《医宗己任编》中说：虚阳上浮，“欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静”，故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳，泽泻之咸泻，以降阴中之阴，丹皮之苦寒，导湿泄热，利用“三泻”的降泄之势，使浮火直达于下，复归于坎宫，而发挥其温煦、生发之生理作用，达到阴平阳秘的生理状态

 

[徐明之]

李可论龙火上燔

引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属於从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用於临床。但由於“离原之火”理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷於相互矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤，其原方组成为熟地90g，巴戟天、麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则，整理出以下有关内容。

l.水浅不养龙、龙火离位上奔
李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，明平阳密。水足则火藏於下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏於下，则火失其制，古人喻为火浅不养龙，於是离位上奔(240页)。下面看一则水浅不养龙案。

血管神经性头痛﹕李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1 个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3- 5分钟发作1次。每日如此反覆发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂癒。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐人酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴朝、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子 6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶於下午2-3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访3年未复发(239页)。

按﹕龙雷之火，顾名思义，是形容它产生於顷刻之间。突然而来。中医认为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。

2.水寒不藏龙 无根之火上抗
李可认为，肾水寒於下，逼真火浮游於上，亦可致成火不归原之证(241页)。下面看一则水寒不藏龙案。

齿衄﹕王某，男，44岁。腹泻日3-5次，月余不癒。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原、党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊：6剂後泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善後(297页)。

按﹕此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。

3.阴盛格阳浮阳上越
所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳於外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳於上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证。白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如：

阴盛格阳﹕赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸，气喘，自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治。附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越於上，故见种种上热假象。以自通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归於下焦而病癒(187页)。

按﹕李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归於下焦。“引浮越之阳归於下焦”实际就是“引火归原”。

肺结核合并肺心病(戴阳危证)英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各 309，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家调养(23页)。

按﹕此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游於上，阴盛格阳之危候。又因过用秦荒鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g)，加油桂固摄下焦。温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱(23页)。

4.八脉失养冲脉上攻
李可认为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不癒的“频发痼疾”；二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症(冲脉病变)的特效疗法(194页)。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之：

奇经频发痼疾﹕赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震颤抖动不止，寒战嘎齿，不能自制，10 余分钟後渐止。此後，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红。口渴喜热饮。西医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及於肾，肾阳虚不主温煦，寒由内生。肾之经脉络舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；肾在变动为“栗”，在志为恐，故震颤抖动，无故恐惧；肾精不充，血海空虚，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)，重用附子50g、油挂10g，壮命门之火，加茂归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，於每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作停止，3剂後痊癒，予培元固本散1料治本(386页)。

按﹕本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及於肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，茂归阿胶益气养血，3剂而癒。
5火不归原证的特点李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相同。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿他目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳呜如潮、口舌生疮。咽痛如灼等(240页)。现根据其医案，归纳以下内容：

5.l火不归原发病特点
龙火上潘有两大特点：1).交节病作。遇阳则动。李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日中病甚，日落病缓，人夜自癒(240页)。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时突然鼻衄出血(279页)。2).来势暴急。顷刻突变。李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻突变(241页)。如“白塞氏综合症案”，其口腔。外阴溃疡，每逢冬至当日立刻发病，一两分钟即令人不能忍耐(291页)。

5.2火不归原证候特点
可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。分述如下：1).头面五官赤痛帆：证见头痛、头晕。面赤如醉、耳鸣如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌呶。口舌生疮，齿痛。齿浮。目赤如鸠、白睛溢血。心悸暴喘等。
2).上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此现象，误用苦寒直折则危。
3).尿多不渴膝独冷：下寒常见膝冷、尿多不渴，还见腰困。足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别，轻者为自觉膝冷，重则膝扪如冰，或足膝扪之如冰。
4).舌红无苔脉大洪：全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12 人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。

6.火不归原分型论治

6.1火不归原基本型
李可把火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙，阴虚於下，则火失其制而离位上奔；水寒不藏龙，逼真火浮游於上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原(241页)。笔者理解，水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的，其主要指证是双膝冷甚(363页)，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补。油挂引火归原(297页)；“虚寒性糖尿病案”，阴虚於下，水浅不养龙雷，故目赤轰热；阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多；肾失统束而膀脱失约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原(55页)。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其原因何在？笔者分析：1).引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力量专一，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退(363页)。2).引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取於乌梅丸之法，专用於下焦痼疾，最宜深究。

6.2火不归原变通型
对於火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君子合肾四味变通。详见下面案例。

复发性口腔溃疡﹕燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时癒时作。近1月来，因流产後恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感癒後，口舌於今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒虚火上做《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下：红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g(饭丸先吞)，肾四味各15g，3剂。二诊：诸证均癒。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲)，10剂，培元固本，以杜再发(286页)。

按﹕此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。

7.引火归原有狭广二义
自明清以来，温补派医家在临床上频繁应用引火归原法，用於阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其方法有内服、外敷、噙含等，使得该理论有些泛化，造成诸多认识上的混乱。笔者认为，探讨引火归原的内涵与外延，应认清以下有关问题：

7.l上热下寒之真假
为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证，主要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，主要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。

7.2上热下寒之从治
引火归原是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种情况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属於“寒之而热者取之阴”，为从治；水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属於“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属於“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。

7.3火不归原证
火不归原为病因病机，亦为证候；而引火归原是治法。李可认为，水浅不养龙，阴虚於下，则火失其制而离位在奔；水寒不藏龙，逼真火浮游於上，致火不归原之证(241页)。他在这里明确提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。

7.4引火归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现，他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用自通汤加人尿猪胆汁(187页)；“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服(298页)；“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克(115页)等，便是明证。格阳、戴阳证，由於里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至於四逆汤少佐肉桂的问题，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经验：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15-30克，危急重证、破阴救阳100-200 克；肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等(372页)。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为甚麽？因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现象，遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口，这是一个棘手的技巧问题。附子偏於阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为向导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归於下焦，然後再服四逆辈治本，就不存在格拒问题了。笔者还注意到，李可对由内伤而来的戴阳(即素阴虚，而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如“肺结核合并肺心病戴阳案” (23页)，“肺心病奇症案”(375页)，“急性盆腔炎寒证案”(115页)等。

7.5引火归原有狭广二义
火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联系，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者根据李可之上述理论，提出引火归原有狭广二义： 1).狭义引火归原指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳)；2).广义引火归原除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属於治法，而後者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归於技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的伪装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归於下焦病癒(290页)。所谓“偷”、“骗”、“伪装”等都是一个意思，即“巧诈法”。所以後者之引火归原，可称为巧诈法。3).格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分，只有上述3种情况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”(236页)、重症呃逆案”(196 页)。“阳虚型高血压案”等(383页)，李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。

8.火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点：

8.l火不归原与格阳、戴阳鉴别
要点﹕1).寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真寒假热证。2).交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静；而格阳、戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重(236页)。3).暴急突变：火不归原证，来热暴急，顷刻突变；而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”(298页)。4).面色特徵：火不归原之面赤如醉，即色红鲜艳。如“倒经衄血案”(281页)；格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹)，即面色嫩红，如“抱儿痨案”(304页)。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。5).附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克(296页)；而格阳、戴阳之附子，多为大剂(30克以上)，如“重症呃逆案”之附子为30克(196页)。

8.2火不归原与奇经八脉证鉴别
要点﹕1).定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病(386页)。而火不归原则正好相反，遇阳则动，遇阴则静。2).病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚底、脐下而起；奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。3).附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂；而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为30- 50克(384页)。下面看一则火不归原鉴别案。

咽痛案症﹕王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火。滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不癒。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游於上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜 30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药後诸证已减七八，原方续进2剂，痊癒

 

[小荷尖角]

李老 大医精诚 ，使我们晚辈好好学习的榜样

 

[张红军]

既然效果显著，我认为用辛宣以通肺金，金生肾水，用附子补阳而引火归元，肾中水火互济，而邪火自治。本人愚钝分析的有不当之处请大家多多指正。