麻黄附子细辛汤解读

[人参]

作者：张步桃
【出处】
《伤寒论·少阴篇》第260条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

【组成】
麻黄二两去节、细辛二两、附子炮去皮破八片。

概说

本方出自《伤寒论·少阴篇》第260条，原条文：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病，一般是嗜卧但欲寐，且一般都属寒证。《内经》云：“风、寒、湿三者，杂揉合而为痹。”故本方可治寒痹。

主治病症

1.寒痹
痹与闭其实同音同义，就是不通。不通则痛，通则不痛。例如寒痹，因为血管神经传导不良，导致关节作痛，就可透过本方发汗温里通络，将风邪、寒邪带出体外，并使血液正常循环而止痛。
麻黄属草麻黄科，味辛性温，近年很多人用**减肥，因为**能抑制食慾。但使用**要注意的是，如果是化学合成的**就容易造成心脏麻痹。民国初年化学家陈克恢先生在天然麻黄中找到**，透过化学分子方式，开发出人工麻黄产品，如健在，应可获诺贝尔奖。
附子属毛茛科，是很好的止痛药，与天雄、乌头同类，只是生长部位不同，属性大热，只要是寒证，定有疗效。
细辛属马兜铃科，曾有人研究三国时代华元化(华佗)对关公身中毒箭而做刮骨疗伤手术时，关云长还能神态自若，定神观阅《春秋》，除非关云长本就是麻木不仁，否则华佗应在手术前使用麻醉剂，包括细辛、曼陀罗、白芷，以麻痹其神经，有些作用在局部方面。
细辛可止痛，麻黄辛温，所以伤寒或天冷人的血管神经迟钝，如用麻黄附子细辛汤，可温经行痹止痛。如果寒痹在上身，一般我会加桑枝、姜黄。在下半身，我会加牛膝、薏仁，效果明显，且对坐骨神经痛亦有疗效。

2.因寒痹失音
记得1994年12月22日有一女士突然失音，先到某大医院耳鼻喉科，服了一周消炎药，并吩咐不可讲话。她已失音，怎能讲话？一周消炎药服下，肠胃不适，来找我时，我望诊其咽喉，并无发炎症候，问诊吞咽也无不利。她告诉我围围巾时症状就减轻，我考虑应是寒痹在咽喉部，发音门户被寒所闭，我以麻黄附子细辛汤加菖蒲、蝉蜕、诃子、牛蒡子、桔梗治疗。患者复诊描述，一包药声音就出来了。临床上我们看过很多逆风而行、骑车、迎风聊天，出现失音或音瘂现象。
我也发现同道对失音病例，喜欢用铁笛响声丸，但口感不好，又有大黄，服后易腹泻，所以我几乎不用。

 

[菟丝子]

麻黄附子细辛汤
【出处】汉•张仲景《伤寒论》
【组成】麻黄二两去节
细辛二两
附子一枚炮，去皮，破八片

【用法】右三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
【方歌】
【趣记】
【功用】助阳解表
【主治】少阴病，始得之，反发热，脉沉者。

【方解】明•许宏：少阴病，当无热，今反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得病，则邪气未深，故当温剂微取汗以散之。故用附子为君，以温经散寒；细辛之辛，以散少阴之寒邪为臣；麻黄能发汗，用之为位使。以此三味之剂发汗，非少阴则不敢用也(《金镜内台方议》)。清•尤在径：少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮而仍紧，少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛，专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴温经散寒，表里兼治之法也(《伤寒贯珠集•少阴篇》)。清•徐大椿：附子细辛为少阴温经之药，夫人知之。用麻黄者，以其发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者，盖桂枝表里通用，亦能温里，故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表，今欲散少阴始入之邪，非麻黄不可，况已有附子以温少阴之经矣(《伤寒论类方•麻黄汤类》)。清•柯韵伯：少阴主里，应无表症，病发于阴，应无发热，今始受风寒即便发热，似乎太阳而属之少阴者，以头不痛而但欲寐也。《内经》曰：逆冬气而少阴不藏，肾气独沉，故少阴之发热而脉沉者，必于表剂中加附子，以预固其里。盖肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪因得以内侵，孤阳无附而外散耳。夫太阳为少阴之表，发热无汗，太阳之表不得不开；沉为在里，少阴之本不得不固。设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元气，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生远矣。惟附于与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。此里病及表，脉沉而当发汗者，与表病及里，脉浮而可发汗者径庭矣。若得之二三日，表热尚未去，里症亦未见，麻黄未可去，当以甘草之和中，易细辛之辛散，佐使之任不同，则麻黄之势亦减，取微汗而痊，是又少阴发表之轻剂矣。二方皆少阴中风托里解外法(《伤寒来苏集•伤寒附翼》)。清•钱潢：察其发热则寒耶在表，诊其脉沉则阴寒在里。表者，足太阳膀胱也；里者，足少阴肾也。肾与膀胱一表一里而为一合，表里兼治，故以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云(《伤寒溯源集•少阴篇》)。清•王晋三：少阴得太阳之热而病者，用麻黄发太阳之表汗，细辛散少阴之浮热，相须为用。欲其引麻黄入于少阴，以出太阳陷入之邪，尤借熟附合表里以温经，外护太阳之刚气，内固少阴之肾根，则津液内守，而微阳不致外亡。此从里达表，由阴出阳之剂也(《绛雪园古方选注》)。清•章楠：仲景用麻黄先煎一、二沸去上沫者，取其发表迅速也。先煮减水二升者，杀其轻扬之性，欲其徐缓与诸药和合同行也。此方纳辛、附子皆少阴里药，欲使麻黄和合，由里祛邪出表，故麻黄先煮减水二升，则与前之葛根汤先煮麻、葛同一义也(《医门棒喝•伤寒论本旨》)。清•王旭高：少阴主里，应无表证，今始受风寒，即便发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达，故用细辛引麻黄入于少阴，以提始入之邪，仍从太阳而解。然恐肾中真阳随汗外亡，必用熟附温经固肾，庶无过汗亡阳之虑。此少阴表病无里证者发汗之法也(《王旭高医书六种•退思集类方歌注》)。清•张秉成；夫太阳与少阴为表里，少阴之阳虚，则里不固，里不固则表益虚，故寒邪由太阳之经，不传于腑，竟入于脏。然虽入脏，而邪仍未离乎经，故仍发热。若全入于脏，则但恶寒而不发热矣。但虽发热，不得为太阳之表证，以太阳之表，必有头项强痛、脉浮等证。此不但不头项强痛，脉亦不浮而反沉，则便知太阳之邪离经入腑之枢纽。急乘此时用附子以助少阴之阳，细辛以散少阴之邪，麻黄以达太阳之表，邪自表而及里者，仍由里而还表，此亦表里相通之一理耳(《成方便读》)。清•张锡纯：此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也(《医学衷中参西录》)。
【应用】例一 丁甘仁治两感伤寒案(选自《思补山房医案》)。贺右，伤寒两感，挟滞交阻，太阳少阴同病。恶寒发热，头痛无汗，胸闷腹痛拒绝按，泛恶不能饮食，腰痠骨楚。舌白腻，脉象沉细而迟。病因经后房劳而得，下焦有蓄瘀也，虑其传经增剧。拟麻黄附子细辛汤加味，温经达邪，去瘀导滞。净麻黄1.2克(先煎去白沫) 熟附片4.5克 细辛0.9克 赤苓9克 枳实炭3克 制川朴3克 砂仁2.4克 延胡索4.5克 焦查炭9克 仙半夏9克 两头尖4.5克(酒浸，包) 生姜3片二诊：昨投麻黄附子细辛汤加去瘀导滞之剂，得畅汗，寒邪已得外达，发热渐退，腹痛亦减，惟头胀且痛，胸闷不思纳食。脉象沉迟，舌苔薄腻。余邪瘀滞未楚，阳气不通，脾胃健运失司。今制小其剂而和化之。川桂枝1.8克 炒赤芍4.5克 紫苏梗4.5克 云茯苓9克 仙半夏6克 枳实炭3克 金铃子4.5克 制川朴2.4克 大砂仁2.4克 炒谷麦芽各9克 生姜2片
例二 王经邦治少阴伤寒案(选自《全国名医验案类编》)。病者: 蒋尚宾妻，年六十二岁，住宁海东路蒋家。病名：少阴伤寒。原因：严冬之时，肾阳衰弱，不能御寒，致寒深入骨髓。症候：头痛腰疼，身发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不减，舌苦黑润。诊断：六脉沉细而紧，此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤寒在骨髓”也。疗法：宜麻黄附子细辛汤，以温下散寒。处方：生麻黄一钱 淡附片一钱 北细辛七分效果：一剂汗出至足，诸症即愈。昔医圣仲景，作此方以治“少阴病始得之，反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症，非用此方不能瘳，故赘述之。
例三 张锡纯治少阴伤寒案(选自《医学衷中参西录》)。李儒斋，天津山东省银行理事，年三十二岁，于夏季得伤寒证。病因：午间恣食瓜果，因夜间失眠，遂食余酣睡，值东风骤至，天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒之时又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中又复隐隐作疼，惧甚，遂急延为诊视。证候：造愚至为诊视时，其寒战腹疼益甚，其脉六部皆微细欲无，知其已成直中少阴之伤寒也。诊断：按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证，而因在梦遗之后，腹中作疼，则寒凉之内侵者益深入也，是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。处方：麻黄二钱 乌附子三钱 细辛一钱 熟地黄一两 生怀山药五钱 净萸肉五钱 干姜三钱 公丁香十粒 煎汤一大盅，温服，温覆取汗，勿令过度。效果：将药服后，过一点钟，周身微汗，寒战与腹疼皆愈。
例四 范培芳治少阴挟表案(选自《福建中医医案医话选编•第二辑》)。王某，男，三十五岁。因台风洪水中受寒致病。恶寒发热，整日欲睡，渴喜热饮，小便清长，脉象沉细。症属少阴伤寒，而反发热者，乃太阳表邪仍在也。遂依伤寒论“少阴病，始得之，反发热，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之”治例。取麻黄发汗解表，附子、细辛温经回阳，使内外阴阳得和，其病自愈。处方：麻黄三钱，附子二钱，细辛一钱。投一剂，病即获愈。
例五 魏长春治伤寒喘汗脱证案(选自《魏长春医案》)。任某某，女，39岁初诊：伤寒旬日，气喘，痰白，右胁疼痛，自汗淋漓。脉象沉细；舌质淡红。少阴太阳同病，势防喘脱。勉拟麻黄附子细辛汤，治太阳之表，固少阴之里；贞元饮治血海空虚之气喘短促；佐五味、干姜、茯苓、成真武、四逆、小青龙之意，合奏强壮元神、化饮达邪之功，冀其应手则吉。炙麻黄一钱 厚附子三钱 北细辛三分 大熟地八钱 当归三钱 茯苓五钱 炙甘草—钱 干姜五分 五味子五分(一剂)次诊：药后，汗减，喘平，恶寒，胁痛，口不渴，大便闭，小溲少。脉象细；舌淡红。元神不足，病未脱险。姑拟附子汤培补元阳，参桂枝、甘草、干姜、五味，合小青龙之意。厚附子三钱 西党参二钱 茯苓五钱 炒白芍三钱 桂枝一钱 炙甘草三钱 五味子一钱 干姜一钱次日原方减厚附子为二钱，加生牡蛎、生苡仁各四钱，续服一剂。三诊：停药六天，汗敛，气平，二便通调，但元神未复，恶寒，咳痰，夜寐不宁。脉象软弱；舌质淡红而苦薄白。深虑延久不健，虚惫致脱。姑拟归芪建中汤去生姜，加干姜、五味、茯苓以温补之。当归三钱 生黄芪三钱 桂枝一钱 炒白芍三钱 炙甘草一钱 红枣四枚 饴糖一两冲 干姜三分 五味子三分 茯苓三钱(二剂)四诊：脉软沉迟；舌淡红润。寒热，微汗，咳嗽，胁肋微痛。素体虚弱，病后营卫不和，邪少虚多，仍需时时防脱。治以逍遥散加减，调和肝肺脾三脏。软柴胡一钱 全当归二钱 炒白芍三钱 炒白术三钱 茯苓三钱 炙甘草一钱 红枣四枚 桂枝五分 款冬花三钱 紫苑三钱 制半夏二钱(二剂)五诊：胁肋痛止，洒淅寒热，微咳痰薄，稍有气促。脉软；舌淡红，苔微白。病虽转机，原神未复，慎防反复。全当归二钱 炒白芍二钱 川桂枝五分 西党参一钱 淮山药四钱 茯苓三钱 炙甘草一钱 生苡仁四钱 杜百合三钱 生姜一钱 红枣四枚(二剂)药后，修养痊愈。
例六 张鸿祥治咳喘(慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺源性心脏病)案(选自《上海老中医经验选编》)。
姜某，男，68岁。初诊1975年3月28日。患者有慢性咳嗽史二年，近一月来咳嗽气急加剧，伴有浮肿，以慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心，急诊入院。采用中西两法治疗，曾用三子养亲汤、二陈汤、三拗汤、桂枝瓜蒌薤白汤、二味黑锡丹、金匮肾气丸等方药及西药治疗，病情已有好转，而咳嗽气急，下肢浮肿，未能减轻。痰浊咯之不畅，时有胸闷心悸，脉象小滑不匀，舌苔白腻而垢，舌质淡。病延日久，中阳不振，阴霾浊邪，凝而不散，治当温内散寒，理脾化痰，而逐水湿。所谓“阳光当空，阴云自散”之法。麻黄4.5克 制附子9克 细辛3克 党参9克 茯苓皮9克 陈皮6克 生甘草4.5克 制半夏9克二诊4月12日。连进麻黄附子细辛汤合六君子汤以后，咳嗽气急，皆见好转，下肢浮肿已消退，舌苔垢腻渐化，而为白腻苔，质淡，脉濡滑无力，肺脾痰湿有泄化之机，治再前法，温化平喘，而涤顽痰。炙麻黄9克
制附子9克
细辛4.5克
干姜3克
五味子3克
制半夏9克
茯苓9克
炙苏子12克
杏仁9克
炒白芥子9克
炒莱菔子9克
炒皂荚子9克。
【按语】张仲景作麻黄附子细辛汤，以治少阴伤寒，意在鼓荡阳气，托邪外达，为元阳衰微，不能祛邪达表者立法。叶天士制青蒿鳖甲汤，治少阴温病，意在滋生阴分，清透温邪，为肾水素亏，阴虚不能作汗者设想。两者立法虽异，其为扶正达邪则一也。盖伤寒伤人之阳，温病伤人之阴，以其证因有异，故立法亦迥然有别耳。王肯堂《证治准绳》爰用本方，移治肾脏发咳，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎之例，可谓源头悟彻；张石顽《医通》以本方治大寒犯肾，暴哑声不出，卒然咽痛……脉弦紧或数疾无伦者，亦无非取其温经散寒之功耳。

 

[hg107]

抓住病机，经方神通。

 

[yuanzhe]

不错 ， 先收起来。

 

[邬宏嘉]

请先仔细分析一下麻黄附子细辛汤的处方是攻还是补？与麻黄附子甘草汤有何不同？