本草发挥 何绍奇：谈大黄——兼与沈自尹院士商榷

[白头翁]

何绍奇：谈大黄——兼与沈自尹院士商榷

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1．关于大黄的别名;

沈自尹院士在《北京晚报》2002年12月26日发表了“宫廷大黄研究的继承与创新”一文，首先提到“大黄古代亦称黄良，言其疗效良好，性质良好也；又称将军，言其能戡定祸乱，是救民于水火的将帅，并将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的四大金刚”。大黄的确有许多别名，其中也确以“黄良”、“将军”最为人知。为什么别名“黄良”？张锡纯说：“《神农本草经》谓其能‘推陈致新’，因有黄良之名。”(《医学衷中参西录·大黄解》)，一语破的。如果还可以补充一点，那就是因为大黄虽有推陈致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之类峻烈。如果说“黄良”就是“疗效良好”，则人参、干姜、附子、石膏……用之对证，哪一味中药不“疗效良好”？何得为大黄一药所独专？大黄有“将军”之名，则以其“迅速见走，直达下焦，深入血分，无坚不摧，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”(《本草正义》)；“主通利结毒也，故能治胸腹满、腹痛及便闭、小便不利，旁治发黄瘀血、脓肿”(《药征》)；“气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军”(《药品代义》)，“推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名”(《汤液本草》)，无非是言其药性及作用，推陈致新，攻坚破结，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”来？至于说古人将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的“四大金刚”，不免有望文生义之嫌，不知出于何人何书？我读书不多，只知道明代张介宾曾称大黄、人参、附子、熟地为“药中四维”，以大黄、附子为药中良将，言其攻邪之力；人参、熟地为药中良相，誉其扶正之功(《景岳全书·本草正》)。良将良相何时竟和佛教中的“四大金刚”扯上关系的？请沈院士有以教我。


2．大黄是补药还是泻药

这本来不算个问题，不懂医的老百姓也能答出来，但是，大谬不然，例如前些年，有位中国在英国剑桥大学的访问学者，当李约瑟夫人问他大黄的作用是补还是泻时，他的回答居然是：“有一点补”。这个小故事后来还收在他写的一本书里。沈自尹院士则写道：“宋代名医张之河也是应用大黄的能手，他提出‘养生当论全补，治病当论药攻，通下才可以补虚的观点，并明确指出阴虚则补之以大黄硝石’”。宋代没有名医叫什么张之河的，倒是金代有位名医叫张子和，他确实提出过“养生当论食补，治病当用药攻”的观点，也确实说过“阴虚则补之以大黄硝石”。但是，张子和的本意是因为世俗喜补而畏攻，但病是由邪气强加于人而起，所以“先论攻其邪，邪去则元气自复”，如果邪盛之时畏攻用补，那就等于资寇助粮；只有攻邪，才是有效保护元气的方法。所以这种“不补之补”，才是“真补”。也就是说，张子和之论，是为了补偏救弊。不过他的话失于偏激，“阴虚则补之以大黄硝石”是因为热邪劫烁津液，用硝黄撤去其热，阴即受到最有效的保护，但这并不是说大黄芒硝真有补阴的作用。我们评介古人学术观点，要有分析，要有批判，而不是不负责任地照抄出来，否则还叫什么“研究”？只能是误导。


3．大黄治疫

有关“疫”的记载早出于《伤寒论》，《素问遗篇·刺法论》说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”和他差不多同时的曹植在其名篇《说疫气》里说“建安二十二年，疫气流行，家家有彊尸之痛，户户有号泣之哀，或沿门而殪，或覆族而丧”，联系到仲景原序中说的“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，未及十稔(不到十年)，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，可知《伤寒论》的主要内容是疫病即急性热性传染病的证治。

《伤寒论》阳明篇的白虎承气二方，就是疫病(当然也包括感染性疾病、杂病)的有效处方，白虎汤是清法代表方，承气汤是下法的代表方，疫病到了阳明阶段，得清下二法而解者，柳宝诒说“十之六七”，实际上恐怕还不止此数。也就是说，疫病治法是包含在《伤寒论》中的。但后世明确提出“疫病”的概念，还是一种进步，是对仲景之学的继承和发扬。


现在再回到大黄的话题上来：

用大黄治疫，始见于《元史·耶律楚材传》。其时元军南下，军旅中出现疫病，耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病？《元史》说是“土疫”，五行中脾胃属土，可知是消化系统染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄”的记载，丹溪不以外感病见长，这张方子，是否与《元史》上述记载有关，就不得而知了。

明代吴又可在《温疫论》中提出，大黄之用，本为逐邪，邪热是疾病的本质，结粪只是邪热内结的现象，所以不能等到结粪形成才用下法，贵乎早用大黄，频用大黄。当然他也分表里，但温疫热变甚快，初起一二日，服达原饮一服，早晨还苔如积粉，中午苔就可能变成黄色，这是邪毒传胃，这时就要在方中加大黄了；午后舌黑生刺，鼻如烟煤，便当急投大承气汤。这样的认识，别开生面，是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时，多用此法。

石某，男，40余岁，在春耕会议期间患流行性感冒，发作性憎寒发热，身痛如被杖，无汗，舌红，舌苔白腻，脉滑数，曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿，邪伏募原，予达原饮(厚朴、草果、槟榔、知母、黄芩、赤芍、甘草)一剂，当晚服药1次，次日晨突发寒战，舌苔由白腻转为焦干，厚如积粉，此热盛劫津之象，加入大黄15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鸣，再服即得畅便2次，汗出如渖，臭秽难闻，寒热身痛皆愈，表解里和而安。

但是，需要指出，吴又可治疫，并非如沈先生所说“有邪必逐，除寇务尽”，更不是只知道一味用大黄猛攻，而是视具体情况而定，表里虚实还是要分的，不能攻者即不攻。如他说初起“邪不在里，下之徒伤胃气”，“愈后大便数日不行，别无它证，此是三阴不足，此致大肠虚燥，此不可攻”。强调逐邪，然亦必因证而施，这才是“符合科学道理的”。

近至近代，江西肖俊逸(人称肖大黄)善用大黄治疗肠伤寒，上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒，主以攻下，应下即下，以大黄、黄芩、黄连为主，且一直服至热退为度，若热虽退而黄苔未化，亦须继续服用以防“再燃”。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病，对钩体温黄(黄疸型)热重于湿，高热持续，黄疸不退之重证，主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄，获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的“少尿期”，以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、猪苓、桃仁、牛膝，一般2~3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。

4．大黄用于急性感染性疾病;

大黄可用于多种急性感染病疾病，如肺炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、败血症、尿路感染以及细菌性痢疾等，用得恰当，效如桴鼓，兹就肺炎言之.

今人治肺炎，主张早用大黄，如江苏省中医院用麻杏石甘汤加生大黄、大青叶、金银花、紫草、蒲公英等，北京西苑医院用清肺液(大黄、黄芩、赤芍)，友谊医院用肺炎泻热方(大黄、玄明粉、甘草、玄参)，据大宗病例报告，效果很好，尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。

我学习这些经验之后，有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学“风温”范围，初起病在肺卫，“卫之后，方言气，营之后，方言血”，其中一部分可以依照这样的证治规律而获效，但更多的患者，初起卫分证多不明显或极短暂，一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证，这显然不是“在卫汗之可也”能解决问题的，这是温热伏邪又挟痰热的表现，因此不同于一般的风温肺热，一开始就要用苦寒直折，佐以清热化痰，甚至通腑泻热，这时及时合理地使用大黄，就是合符辨证论治原则的，是“有是证，用是药”的，而不是把大黄视作抗生素，在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当？盼同道指正之。


兹录我的一例重症肺炎治验：

林卫仪，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g，黄连6g，黄芩6g，焦栀子6g，全栝楼10g，猴枣粉0.3g(二次冲)，钩藤10g，川贝3g，石膏30g(先煎)，羚羊角丝10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。

5．止血圣药

大黄止血，早见于仲景《金匮要略》泻心汤证，此方实即大黄黄连黄芩泻心汤，治疗热邪内炽，迫血妄行之吐血衄血，方中主药即是大黄，不仅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、妇女崩漏，只要是实热出血，大黄皆有殊功，且大黄止血而不留瘀，故唐容川《血证论》称之为“圣药”。

我多年来用大黄治疗支气管扩张或肺结核大咯血、鼻出血、胃溃疡吐血、便血、痔血，也都收到较为理想的效果。

患者陈林，男，18岁。因肺结核进展期、肺出血，住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次约50~100ml，已5天，总失血量约1800ml，曾用维生素K、维生素C、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药，血未能止。我诊其脉，弦数有力，舌红苔薄黄而干，面赤，口鼻气热，干咳，胁痛，大便色黑而硬。证属木火刑金，用大黄黄连黄芩泻心汤加味，1剂血止。

由这个病例可以看出：大黄止血，用之对证，其效立见，然必“先议证，后议药”，不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即“阳虚者阴必走”(杨仁斋语)的出血、脾失统摄的出血，均非大黄的适应证，误用之则祸不旋踵。

6大黄是气分药还是血分药

判断一味药是气分药还是血分药的标准，除了一般的形、色、气、味外，主要还在于药的功效，而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药，“凡病在五经血分者宜用之”(李说的“五经”即足太阴、手足阳明、手足厥阴)。他还说“若在气分用之，是谓诛伐无过矣”。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之，大黄入血分固然有理，如仲景名方大黄 虫丸、下瘀血汤都可以作为依据，但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸，主治皆在气分。考诸文献，《神农本草经》既谓大黄“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚”，又谓大黄“主留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化湿，安和五脏”，明明白白地表明大黄既入血分，又入气分，李时珍所言未必恰当。为什么“在气分用之”就“诛伐无过”？无非强调大黄是血分药，故在气分者不可用也。如果真如他所说，那么大、小、调胃三承气汤将置于何地？攻下热邪与燥屎又怎么会是“诛伐无过”？胃火上冲，食已则吐，仲景用大黄甘草汤，你说是治气还是治血？滚痰丸用大黄黄芩泻火，礞石坠痰，沉香行气，与血分竟完全无涉，也是“诛伐无过”吗？

读古人书，不要作古人的奴隶，孟子说“尽信书则不如无书”，也就是这个道理.

7．叶天士治温病不轻用大黄.

叶天士是清代温热学派的领袖，惜生平无著述，《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者，反映了叶氏的温热学理论和经验。

叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎，就是其他苦寒药，也反复告诫，不可轻投。他虽然指出“三焦不从外解，必致里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法”，但温病与伤寒不同，特别是“吾吴湿邪害人极广”，“多湿邪内搏”，故下之不宜猛而宜轻。“邪已入里，表证必无，或存十之一、二”，当下者“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄舌，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，说“如”，而不言“与”、“宜”或“主之”，所用的药中也不提小承气汤的主药大黄，都可以看出他在用不用大黄上的态度，而其之所以反复论舌，也在表明哪些情况可用，哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》，温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案，竟无一例用大黄者。沈自尹先生说：“清代名医叶天士，在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是‘最要紧者莫过于验舌’，‘若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄’，他认为‘湿热病者不论表邪罢与不罢，但兼是证，即可用大黄泻之’”。叶天士没有说过这样的话，不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的？

正是因为叶氏治疗温病用药轻淡，即当用大黄等苦寒药时也不用，所以遭致姜春华先生尖锐的批评，他说：“我们看清代许多名医医案，治疗温病(包括湿温)险证百出，令人惊心动魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如儿戏。”据说，沈院士曾经和姜老共事过，不知他听到过这些话没有？要是知道，那就不会把上述“均可用大黄”，“即可用大黄下之”这些话加在叶天士头上了。

8．大黄的用法用量

大黄的用法有很多讲究：单味开水浸泡或只煎一、二分钟，则力锐，与其他药同煎则力钝。脑出血昏迷病人，水入则吐，腹胀，不大便，舌红，苔黄而干，即用前法，分作2杯，先服1杯(约100ml)，腑气若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，无不在二、三小时内排出稀溏便，久煎则无此作用。此类病人，虽属邪实，毕竟正虚，用大黄要谨慎，正所谓“偷营窃寨，可一而不可再”。肺胃实热，咯血吐血，用大黄粉吞服效果优于汤剂。大黄用酒炒则利于行。头面之病，亦多用酒炒，《用药法象》说“大黄之性沉降，酒炒则可上升，如鸟巢高巅，射而去之”。大黄用醋炒，缓消瘀血，且服后无腹痛之弊。小剂量(2g以下)醋制大黄装胶囊中吞服，有通便、健胃降脂、轻身减肥作用，气虚人、老人、妇女可配以一定比例的生晒参或红参须。1992年我在马来西亚工作时，曾拟此方，许多华侨朋友服后反映不错。

至于大黄炒炭用，实无深意，古方十灰散用之，大黄炭的作用无非收敛止血。而吐血、衄血、咯血之由气火上冲莫制者，用大黄炭则无效，必得生大黄苦寒沉降以直折之；阳明里结痞满燥实，也不用大黄炭，必得生大黄配枳实、厚朴、芒硝，通利荡涤；至于癥瘕积聚、恶血瘀滞、黄疸、癫狂、疮痈、跌打损伤，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭则气味俱失，欲用它拨乱反正，岂能有效？曾治一人大咯血，用生大黄得效，改用制大黄后，其火又炽，血不得止，不得不再用生大黄。

大黄用量，因人而异，因证而异，有的人用15~20g可能毫无动静，有的用3~5g即大泻。如本市农科院刘仁玉老太太，患急性阑尾炎，我用大黄牡丹皮汤加减，大黄用10g，即腹泻不止；另一例张姓阑尾炎老人，用30g却腹满如故。血证用散剂，1日3次，每次3g为宜；一般感染性疾病，每剂汤药常用量为6~15g，急腹症、疫证用量可达15~30g，甚至更多一些。一般说，用大黄都要中病即止，即《内经》所谓“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹症大便秘结者，可重用大黄、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要减少大黄之量，泄得厉害的，则停用大黄。胆囊炎、胆石症患者当用大黄，一般也多采取“打打停停”的战术，片面地强调“除恶务尽”，其实很不科学，不顾正气，一味蛮干，肯定会出问题的。

 

[花香丁]

张琪教授临证用大黄经验

孙元莹 天津市第一中心医院
吴深涛 天津中医学院 姜德友 黑龙江中医药大学

大黄，是临床治疗各种急慢性病的良药，明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维，人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之曰“将军”。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授，善于运用大黄,笔者侍诊在侧，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。

一、通里攻下 急救建功
葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄，大黄是中医治疗急危重症最常用的药物，认为大黄具有下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤胃肠，推陈致新的功效。现代医学发现，大黄能够活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内细菌和病毒，促进新陈代谢谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
1.高热 大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，每获良效。见症为壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水，一般剂量为15g，最多曾用至50g。
曾治疗一重症病毒性脑炎病人，郭某，男，34岁，持续高热40℃，伴有抽搐神昏，辨证为暑厥，病人大便2周未行，以大承气汤鼻饲，6小时1次，进药2剂，体温降至38.5℃,抽搐消失，再进2剂，泄下硬粪块少许，体温降至37.5℃左右，改大黄为25g，再进2剂，泻下大量污水黏液，体温转至正常。
各种原因引起的中枢性高热，临床表现为体温持续39℃以上，体表无汗，可出现相对缓脉，或血常规白细胞正常，应用物理降温，及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄，清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热，而且能减少并发症，提高病人生存质量。
另外，张老根据大量临床实践提出，对于高热神昏、躁动抽搐病人，辨证往往为阳明腑实证，病人一般在重症监护病房，经西医胃肠减压，以及各种引流插管术等，病情危重，有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素，易造成集体菌群失调，口腔霉菌感染，所以有时舌诊并不典型，此时应以腹部症状为主，凡腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常，泄下在里之瘀热毒邪积聚，确有一泻而解之功。
2.急腹症 张老认为六腑的生理特点是气机运行，泻而不藏，满而不实，动而不静，以通为顺，也以通为用，故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通，一是气血瘀滞，经络阻塞，二是胃肠被有形实邪所阻滞，二者相互影响，其主要病理特点为实热壅滞，气血瘀滞，胃肠阻塞。因属于急危重症，故选药攻下之力宜猛，用量宜足。张老曾用大黄40g，收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药，如邪热积聚较久，大便坚实，难以攻下，则必须借芒硝之软坚散结润下之功，硝黄合用，相互协同，荡涤胃肠实热，效果甚佳。
一“小肠坏死”术后病人高某，男，57岁，术后腹胀难忍，无排气、排便，呃逆呕吐不止，诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗，行胃肠减压，24小时引出胃液2000ml，多次灌肠后，仍无排气，有少许粪便，小便黄赤量少。病人呃逆声响，呕吐频繁，难以入睡，舌淡苔黄厚腻，脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方：生赭石30g(单包)，大黄15g，旋覆花20g，厚朴20g，枳实15g，姜半夏20g，黄连15g，黄芩15g，莱菔子25g，水煎少量多次频服。服药2剂，呃逆基本消除，但仍无排气排便，仍呕吐，腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热，破气活血开瘀。处方：海藻30g，大黄25g，青皮20g，厚朴15g，枳实15g，桃仁20g，三棱15g，莪术15g，莱菔子20g，赤芍20g，生赭石30g，番泻叶15g(后下)，甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后，泻下大量秽浊粪块夹有污水，病人随之排气，呕吐、腹胀基本消失。西医复查，肠粘连大部分缓解，以上方去甘遂，大黄减为10g，加西洋参、白术等逐渐调养，共服药月余。随访2年，状态稳定。
3.中风 经临床实践，张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结，气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便7~8日1行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊，化痰清热为主。
张老临证时一般喜用大黄，泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品，若大便得行，腑实得通，则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情，一般15g~25g为宜。腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功。阳闭者脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外，正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，因邪热而导致出血者，邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同，离经之血难以排出体外，瘀阻于局部，即为瘀血。此时单用止血之药，往往徒劳无功，而大黄既能泻下攻积，通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。
李某，男，64岁，脑出血，以内囊——基底节区为主，约35ml。病人神志昏迷，右半身瘫痪，口眼歪斜，牙关紧闭，喉间痰声响亮如曳锯，小便自遗，颜色黄赤，大便7日未行，腹部拒按，舌红绛，苔黄厚而干，脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑，辨证为阳闭，病情特点为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞。治以化痰清热，通腑泻浊，活血祛瘀，开窍醒神。处方：生大黄10g，姜半夏20g，胆南星15g，陈皮20g，黄连20g，黄芩15g，生栀子15g，石菖蒲20g，郁金20g，水蛭5g，生地15g，玄参20g，寸冬20g，菊花15g(后下)，白蒺藜15g，甘草10g。水煎鼻饲，每4小时1次。给药3剂，牙关已开，小便已基本自知，大便仍然未排，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减，前方改生大黄为15g，加芒硝15g(烊化)，加枳实20g，厚朴15g。又进药3剂，排大便3次，意识逐渐转为清醒，能简单对话，舌红，苔黄白而干，喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂，神志基本清楚，语言表达基本流利，但右侧半身不遂无明显变化，以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁，又服药50余剂而基本痊愈，随访至今稳定。
4.顽固性水肿 张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水，往往用大黄、甘遂，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类，效果满意。
大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂无效，然而峻剂攻下，容易损伤正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，只可暂时宽松，停药后腹水又再度聚集，腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷，肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可，尚在可攻之时，张老往往果断应用峻剂攻水，以消除其胀满，常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，上三药先以醋炙后再入药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便，随后小便增多，此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气，使尿量逐渐增加，腹水也随之逐渐消除。
曾经治一肝硬化病人王某，44岁，肝炎后肝硬化失代偿期，一般状态较差，身体羸瘦不支，面色黧黑，巩膜黄染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆，B超显示肝脏已明显缩小，脾肿大位于肋下3横指，脘腹胀满不能饮食，大便不爽，3日1行，小便黄赤量少，舌质红，舌苔白厚而干，脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。处方：生大黄15g，茵陈蒿50g，生栀子15g，枳实15g，厚朴15g，半夏25g，泽泻15g，陈皮15g，黄连15g，黄芩15g，砂仁10g，知母15g，姜黄15g，猪苓15g，茯苓15g，白术20g，甘草10g。水煎，每日1剂。服药7剂，尿量有所增加，腹部略觉宽松。前方加槟榔20g，二丑各20g，甘遂末5g(冲服)，水煎，每日1剂。服药7剂，尿量显著增加，24小时2500ml左右，大便基本1日1行，去甘遂，改大黄为10g、茵陈蒿为30g，病人先后服药30余剂，腹水全消，又以鳖甲煎丸之类加减，服药半年余，肝功基本正常，可上班正常工作。
5．吐血、衄血、血尿 阳明为多气多血之经，若阳明热盛上亢，则可引起血随气逆，发为吐血、衄血，一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆，能使邪热除，逆气降，而血归其经。《金匮要略》中泻心汤，大黄与黄连、黄芩合用，即以大黄为主药，直入阳明，降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血，不仅起效迅速，而且远期疗效巩固，基本无复发。其辨证要点为舌质红绛，舌苔干少津或色黄，脉滑实有力。
尿血的病因甚多，属邪热蕴藉，迫血妄行，血溢脉外者，张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药，凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染，症见舌质红或红紫，脉滑数而有力，小便短赤，无论肉眼血尿或者是镜下血尿，屡用屡验，但大黄用量宜小，以5G~10g为宜，防止用量过多。大黄不仅止血，且有清热利水之功，八正散中加入大黄5g，治疗热淋往往事半功倍。

二、清热化瘀 通利软坚
张老善用大黄治疗前列腺疾病，认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重，补益肾气助膀胱气化以扶正，清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上，主张清热泻火与消痰软坚并用，以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀，既泻阳明实热，又通利小便，化痰止血；桃仁活血化瘀，润肠通便，擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意，活血化瘀，通利泻热，消瘀滞、破瘀血以利水道，治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，但应注意用量，一般为7g~15g，多则易致泄泻；桃仁一般用量为15g~20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速，而且远期近期效果均好。

三、蠲除浊毒 维护肾功
慢性肾功能衰竭，张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾，化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药，用10g~15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节，以每日2~3次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防过分泻下，损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论，以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮，从大便乃至皮肤等其他途经排出体外，其中大黄的应用频率最高。张老认为，大黄为苦寒泻热药，临床用于慢性肾衰，表现为舌质红，舌苔黄，大便干燥闭结，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。
典型病例刘某，女，47岁，2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年，慢性肾功能不全发现5年，病人面色萎黄无华，头晕腰酸，倦怠乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力，大便溏泄，1日2~3次，血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，尿蛋白(＋＋)。辨证为脾肾两虚，湿浊内阻。治以补脾益肾，辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g，生地、当归各20g，红参15g，白术、何首乌、菟丝子各20g，茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g，大黄7g，甘草10g，水煎服。病人服药21剂，体力明显增加，大便1日1~2次，成形。效不更方，再服28剂，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，尿蛋白(-)。病人先后服药114剂，血清肌酐159.4mmol/L，尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外，无明显不适。

四、泻热清心 豁痰醒神
张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致，以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗，屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤，双目怒视，头痛不寐，大便闭结不通，舌质红，舌苔黄或黄厚腻，脉弦滑有力，呼号怒骂，浑不知人，不避亲疏，力大异常，打人毁物，甚则登高而歌，弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状，治疗以泻热化痰为主，其中大黄用量宜10g~15g，可用到30g，同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等，病情特严重者可加大甘遂用量。
刘某，女，24岁，因婚姻问题而发病，终日躁扰不宁，打人毁物，夜不能寐，脉沉实而有力，舌质绛，苔黄厚腻，先投以礞石滚痰丸，大黄用20g，加桃仁、郁金、菖蒲，服药7剂，病情无明显变化，加入甘遂10g，芒硝15g，从服第2剂药起，每日泻下7~8次，精神症状明显好转，家属惟恐泻下次数过多，病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结，化火扰心所致，应除恶务尽，防止复发，坚持服药。病人继续服药后，大便次数逐渐减少至每日2~3次，神志进一步好转，连续服药月余，病情基本痊愈，随访至今，状态稳定。
张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用，一度泻下较重，但不泻则痰热不能尽除，继续服药泻下次数反而减少，为邪气渐退之兆，同时神志逐渐清醒，说明治疗得当，用药不必拘泥于定式。另外，芒硝、甘遂毕竟属于峻药，作用猛烈，临证时重证则合用，并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。