评 温 病 条 辨

[三先生]

近有淮阴吴鞠通先生，名瑭，著《温病条辨》一书，宗叶氏大意，从河间分三焦立法，引经正名，分析伤寒温病之异，多有发明，其提纲云， “凡病温者，始于上焦，在手太阴。”此即叶氏所云，温邪上受，首先犯肺之旨也。但将风温、温热、瘟疫、冬温，并为一类，而日初起恶风寒者，桂枝汤主之。不恶寒而渴者，均主以银翘散。以瘟疫改作温疫，仍古体也。又谓吴又可瘟疫论未善，而达原饮一方，过于削伐甚谬。予按此论，不能允当，若又可立法虽偏，其达原饮一方，犹为恰当，不可非之。何故？盖风温为轻清之邪，从皮毛口鼻而入，鼻为肺窍，皮毛肺之合也，故肺先受伤。人感虚风贼邪，而当温暖之候，即成风温之病，四时皆有，温重即热病也，故如温热冬温等名，皆可以风温二字括之，不必另分名目，以省繁惑。惟春为风木司令，而气候温暖，故风温较三时为多耳。若瘟疫一证，由五运六气，主客流行，克贼偏驳所致，如六元正纪大论所云，辰戊卯酉丑未巳亥等岁，或云民厉温病，或云厉大至，民善暴死等，即后世所称瘟疫也。古无瘟宇，温瘟同义。所谓厉者，状其气之凶暴，病之危速，或因秽污之气，与时令之邪，蕴酿而成，故方书又有温毒之名，亦即温厉之意，日毒日厉，总形其邪之恶耳，是以瘟疫一证，病势甚重，初起即厚苔满舌如粉积，邪伏募原，盘踞深固，须达原饮，始能开其浊结，使之传化，故又可有九传之说，历叙证状甚明，而与风温大有不同，非轻药玩宜，且叶氏所云温邪犯肺，正指风温而言，故肺先受伤，今观银翘散方，亦轻清开肺治风温之药，以之治瘟疫，则病重药轻，疫邪结于募原，而用开肺之法，则病深法浅，皆非所宜矣。况桂枝汤，本治风寒之方，用治风温，已不甚合，若瘟疫初起，或有恶寒，多因浊邪内结，营卫气壅，表阳不宣之故，即使外有微寒，而以达原饮开其内结，使营卫气通，内邪外达，则微寒亦散，恶寒自除，岂可用姜桂之辛热，更助热邪步甘芍大枣之甘温，反壅气机乎，可知桂枝银翘两方，均不可以治瘟疫，斯则鞠通辨证未清，立法不当，非又可之方不善也。又上焦篇，化斑汤下方论之后曰，按吴又可有托里举斑汤，不言疹者，混斑疹为一气也，考温病中发疹者，十之七八，发斑者，十之二三，盖斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病，疹系红点高起，麻、瘄、痧皆一类，系血络中病也。观此，益见鞠通将瘟疫风温，混而不辨，并非又可不分斑疹也。盖风温以轻清之邪，伤肺家轻清之脏，故初起发热、咳嗽、喉痛、胸痛、颅胀，皆清邪在上也。舌无苔，或有微薄黄白苔，而内无浊结也。如邪郁不解，热入血络而成疹子，疹者，手太阴肺病也。若再不解，则逆传心包，而变神昏痉厥之危证矣。以其邪由肺入，虽传心包，热在血脉，与胃之主肌肉者无干，故风温之邪，但有疹而不成斑也。若瘟疫者，秽浊之邪，客于募原，募原在肺之下，胃之上，故舌苔厚滞，以浊邪壅蔽胃口，胃热郁而成斑，故斑为足阳明胃病也。如募原之邪，由肺外达，则其结已开，邪已化，必作汗而泄，故瘟疫之邪，但有斑而不成疹也。吴又可所论瘟疫，以未见有疹，故不言疹，并非将斑疹相混也。如果瘟疫，又兼风温，则斑疹互现，偶或有之，然募原在里，邪结募原，须用重药，以开里结，则表气亦通，斑化而疹自消。倘用轻药，清肺治疹，则里结不开，疹亦难化，非其法矣，若风温之邪，不兼内浊，非瘟疫证，则发斑者，十无一二，故鞠通言温病发疹，十之七八者，实为风温，而非瘟疫，岂得与又可之论相混哉。又可混称
一切温病为瘟疫，是指鹿为马，鞠通又将瘟疫作风温而治，是指马为鹿，其失均也。且经云冬伤于寒，春必病温，此以伏寒化热，乘春阳上升而发为温病，故名春温。仲景所云，发热而渴，不恶寒者，为温病是也。以其内热，故初病即渴，以邪非外感，故不恶寒。与风温之邪，由外感者，又为不同，鞠通亦不辨析论治，各证原流未清，故立法不能尽当也。
又上焦篇，论湿疟一条曰：骨节烦疼，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，桂枝白虎汤主之。此虽本于金匮之文，但其自注云，阴气先伤，阳气独发，故但热不寒，令人消烁肌肉。又次条论痹疟日，但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟，五汁饮主之。以上两条，一论温疟，一论摩疟，乃同云阴气先伤，阳气独发，两证无所区别，互相牵混。按内经曰，先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒，名曰温疟。又曰，阴气先伤，阳气独发，故但热而不寒，令人消烁肌肉，名曰瘅疟。是温瘅两疟，因既不同，现证各异，而有内伤外感之分。金匮论瘅疟，文与内经同，论温疟，稍有简异，亦不与瘅疟牵混。盖内经论病源，金匮论治法，文虽不同，意不相远，鞠通将瘅疟经文，作温疟注解，两证牵混不分，岂未读内经疟论耶。又如下焦篇有一条云，秋湿内伏，冬寒外加等语，牵引经文作证，尤乖义理，予另有素问辨疑一篇，再请明者鉴定何如。
再按鞠通云，“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”故立银翘散为主方。又可论瘟疫，邪结募原，故制达原饮为主方。此如仲景之论伤寒，脉紧无汗，主以麻黄汤，脉缓有汗，主以桂枝汤，盖邪既不同，感有深浅，而方药之轻重各异也，夫风温为轻清之邪，伤肺家轻清之脏，故从手太阴始。瘟疫为秽浊之邪，故伤胃口，而结于募原，因胃为水谷之海， 浊味所归也，鞠通既云从手太阴始，是论风温之证矣，银翘散皆轻清之药，是治风温之力矣，乃将瘟疫并为一类，而议吴又可之非，则不自知牵混之误，反论他人短长，盖亦疎矣。
或问募原，在胃之上口一说，请细悉之，以定其处，否则恐认隔膜为募原。答曰：详原字之义，似指躯壳内空阔处也，因其空阔，故能蓄邪。经曰：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，则空阔处，无过上焦肺胃之间，以其蓄积阳气，而无浊滓所聚，故云如雾，而又称气海也，素问举痛论云：寒气客于肠胃之间，募原之下，小络急引，故痛。按此言肠胃之间，募原之下，则指募原在肺下胃上之间矣。又疟论云；邪气内薄五脏，横连募原。既云内薄五脏，则在躯壳以内，横连募原，犹在脏腑以外，是募原为半袭半里之界，而在肺下胃上，与膈膜逼近，由此观之，竟以膈膜为募原，似乎不可。若定谓膈膜非募原，实亦相连属也，即如风温轻清之邪，受于手太阴经，内连胸肺，则咳嗽胸闷，而无舌苔，或不妨食，若感浊邪，如瘟疫及湿温之重者，则必脘痞恶食，舌苔厚腻，以其近于胃口，故昔人谓邪入募原也。团在表里之界，故邪从中道而走三焦，则表里之药皆不宜，所以吴又可有达原饮之制，既非手太阴证，岂吴鞠通之银翘散所能治哉。况若书立说，原为明道济人起见，而理虽无穷，是非一定，故愈辩驳则理愈明，余又何敢自信，故亦广求驳正，以期大明斯道，不亦为天下后世之一助乎。
(《医门棒喝初集》)