朱震亨的“两论”及杂病治疗经验

[白头翁]

朱震亨，宇彦修，元代婺州义乌(今浙江省义乌)人，因世居丹溪，故学者尊之为丹溪翁。生活于公元I281-1358年，即元至元十八年至元至正十八年。始读史，攻举子业，三十岁时因母病而钻研《素问》，曾师事于理学家许谦，后受业于名医罗知悌。许谦为朱熹的四传弟子，而罗知悌为刘完素的再传弟子，并旁通张从正、李东垣之学。因而朱氏得以继承诸家衣钵，兼集医、哲于一身。
其在罗氏“湿热相火为病最多”的启发下，重视相火病变的研究，大倡“阳有余阴不足论”，谆谆告诫人们勿妄动相火，宜保护阴精，治疗则强调滋阴降火．被后人称为滋阴派的倡导者。此外，其对气、血、痰、郁等杂病，亦有深刻的研究，以善治杂病而盛极一时，名扬海内外。明代医家王纶赞之曰：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪，一以贯之，斯医道之大全矣。”日本医界曾成立丹溪学社，专门研究他的学说，并奉其为“医中之圣”。足见朱丹溪其人影响之大，其说流传之广。
朱氏的著作颇丰，主要有：《格致余沦》《局方发挥》《金匮钩玄》《伤寒辨疑》《本草衍义补遗》《外科精要发挥》《脉因证治》等，以前两部为代表作。
《格致余论》1卷，系朱氏的医论集，凡40余篇，包括著名的“阳有余阴不足论”、“相火论”、“饮食**箴”、“茹淡沦”等，集中反映了朱氏研究相火及其病变，人体阴阳关系、养生之道的学术观点，是学习朱氏学术思想的重要参考书。
《局方发挥》1卷，为朱氏评论《和剂局方》之专著，书中列举气证、血证、饮证、呕吐、吞酸、膈噎等证，指出误用香燥、温补之危害，主张戒用温补燥热之法，并着重阐发了滋阴降火的治疗原则，体现了作者注重护养阴血的学术思想。
其学术思想简介如下：
一、阳有余阴不足论
“阳有余阴不足论”是朱震亨阐述人体阴阳关系的基本观点。他认为人在一生中，阴阳之间多处于阳有余而阴不足的状态。这一认识是根据《内经》的观点，运用天人相应的理论，通过分析自然界的现象，及人体生理特点与病理状况而得出的。
《内经》曾云：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，**虚。” 又云：“至阴虚，天气绝；至阳盛，地气不足。” 朱氏以此为立论基础，指出“阳有余阴不足”是自然界的普遍规律，其云：“天地为万物父母，天，大也，为阳，而运于地之外；地，居天之中，为阴，天之大气举之。日，实也，亦属阳，而运于月之外；月，缺也，属阴，禀日之光以为明者也。” 以天地、日月为例，天属阳，地属阴，日属阳，月属阴，天体大而地球小，日恒圆而月常缺，说明自然界的现象符合“阳有余阴不足”的规律。依据天人相应的理论，朱氏又指出：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足。” 强调人体亦符合“阳有余阴不足”这一规律。
1．人之生长衰老，阴精难成易亏
朱氏认为人体“气常有余，血常不足”，主要是指在正常生理状态下，阴精难成易亏，不与阳气相配。其云：“人之生也，男子十六岁而精通，女子十四岁而经行，是有形之后，犹有待于乳哺水谷以养，阴气始成，而可与阳气为配，以能成人，而为人之父母，古人必近三十、二十而后嫁娶，可见阴气之难于成，而古人之善于摄养也。” 又云：“《礼记》注曰：惟五十然后养阴者有以加。《内经》曰：‘年至四十，阴气自半，而起居衰矣。’又曰：‘男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。’夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动，已先亏。”
说明在人的生长衰老过程中，阴精只有在青壮年时期才相对充盛，而幼稚与垂暮之年阴精皆不足，正如朱氏云：“人生十六岁以前，如日方升，如月将圆，惟阴长不足”；“人生至六十、七十以后，精血俱耗。” 故阴与阳相较，则阴不足而阳有余。
2．人之欲望无涯，相火易夺阴精
朱氏还认为人之一生经常会遇到各种欲望刺激，而这些刺激往往通过心而影响到相火，导致阴精耗伤，势必加剧“阳有余而阴不足”的状态，造成疾病产生。如其云：“夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也”; “心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。” ;“人之欲望无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也?”
3，人之阴阳动静,动多而静少
朱氏认为自然界离不开动与静，阴与阳两个方面，其云：“太极动而生阳，静而生阴，阳动而变，阴静而合，而生水、火、木、金、土。” 二者对立统一，缺一不可。其中动是基本的，主要的，是化生万物的主体，其云：“天主生物，
故恒于动。” 对人而言，亦是如此，因此，他十分重视动与静对人体的影响，强调动而中节，动静相宜，则可维持正常的生命活动；否则，妄动不已，动静失，如前所述心动致使相火妄动，即可导致疾病，甚至危及生命。故其云：“人之疾病亦生于动，其动之极也，病而死矣。” 同时，他还强调在人的生命过程中，往往动多静少，“动易而静难” ，如上所说由于人之欲望无涯，所以相火妄动，耗伤阴精的病变时常发生。从而亦得出“阳有余而阴不足”的结论。
以上可见，朱氏关于人体“阳有余阴不足”的观点，是基于对人体生理特点及病理现象的分析而总结出来的，旨在说明人体阴精难于充足，而相火易于妄动。因此，保持阴精充足，勿使相火妄动，亦即养阴抑阳，则成为人体养生、防病的关键。朱氏特著《饮食箴》,《**箴》，示人节饮食、戒**，勿使相火妄动，保持“阴平阳秘”。并制定了一系列养生、防病的原则，例如：幼年之时不宜过于饱暖，以摄护阴精；青年时期应当晚婚，以待阴精成熟；婚后宜节制房事，以护阴精。同时还要“收心养心” ，“主之以静” ，避免温馨声色等**的诱惑，防止心动引发相火妄动，正所谓“不见所欲，使心不乱” ，正确处理“动易
而静难”的矛盾，以护养、聚存阴精。
此外，饮食宜适量、宜清淡，反对贫食与厚味，主张多食谷菽菜果自然冲和之味，因其“有食人补阴之功”四。进入老年更要注意茹淡节食，少食厚味滋腻，忌服乌附金石丹剂等等。这些都对防止早衰、却病延年具有重要的意义，同时，对于研究生命科学和老年医学亦有重要的启示。
二、相火论
相火一词，首见于《内经》七篇大论，属运气学说的概念，后世医家将其引申到人体，成为人身之气或邪气的概念，如刘完素称肾为相火，李呆称相火为下焦包络之火、元气之贼，张从正称胆为相火等等，朱震亨在总结前人论相火的基础上，对其从常与变两个方面，加以全面而深刻的阐发。
1．相火之常，为人身动气
朱氏认为火即是一种动气，相火亦不例外，其云：“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火。” 又云：“天主生物，故恒于动：人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火之为也。” ,“天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。” 说明自然界和人体之所以富有生机，无不根源于相火的运动。可见相火并不神秘，对人体来说，它不过是生生不息的机能活动而已。而这种机能活动，朱氏认为主要发源于肝肾，他说：“具于人者，寄于肝肾二部。” 并以肝肾内藏之精血作为物质基础，即所谓“肝肾之阴，悉具相火。” 除此之外，还认为相火与胆、膀胱、心包络、三焦等脏腑亦有关，这是因为“胆者，肝之腑；膀胱者，肾之腑；心包络者，肾之配；三焦以焦言，而下焦司肝肾之分，皆阴而下者也。”
朱氏又指出相火之动与君火、五火(指五脏的功能活动)之动密切相关，其云：“盖相火藏于肝肾阴分，君火不妄动，相火惟有禀命守位而已。”,“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。”强调君火、五火之动中节而不妄动，则是相火之动正常的重要前提与保证。
2．相火妄动，为人身之贼邪
朱氏在沦述相火为人身动气的同时，还指出相火若反常而妄动，则疾病丛生，就成为人身之贼邪。他说：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。……故曰相火，元气之贼。”
而造成相火妄动的病机，除五性厥阳之火(指异常之五火)相煽外，尚与心火不宁有关，朱氏云：“心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起。”
至于引起相火妄动的原因，朱氏认为不外**无度、情志过极、饮食厚味等因素，如其云：“五脏各有火，五志激之，其火随起。”又云：“醉饱则火起于胃，房劳则火起于肾，大怒则火起于月干。”等等。
而相火妄动所致的具体病证，朱氏则认为{内经》病机十九条中凡属于火的病证，均为“相火之为病之出于脏腑者”，例如：少阳病之瘛疯，恶寒鼓栗，呕逆，谵妄，跗肿，善惊；太阳病之眩仆，头痛，厥气上冲胸，小腹控睾引腰脊上冲心，谵妄，狂癫；少阴病之瞀，暴瘖,郁冒,不知人，洒淅恶寒振栗，气上冲胸，呕逆，瞀热以酸，跗肿不能久立；厥阴病之洒淅振寒等。足见相火妄动形成的病变范围甚广、危害甚大。
总之，朱震亨对相火的认识包括生理与病理两个方面，既论述了相火对人体的重要作用，又阐发了相火给人体带来的危害，而以后者为重点。其与“阳有余阴不足论”皆反映出朱氏重视相火病变的观点，是朱氏学术思想的重要组成部分。
三、杂病论治经验
朱丹溪不仅在医学理论方面颇多建树，而且在临床治疗方面亦贡献卓著，尤以对气、血、痰、郁、火病证的沦治，发挥甚多。明代医家王纶曾指出：丹溪先生治病，不离气、血、痰、郁四法，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。实为对丹溪先生杂病沦治经验的高度概括。
1．气病论治
朱氏十分重视气病的治疗，因其认为“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。气也者，独非人身之根本乎?”
其中尤注重气虚证的治疗，内外妇儿各科疾病多从气虚立论，从补气人手。例如：水肿，朱氏谓：“此因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补。脾气得实，则自能健运，自能升降，运动其枢机，则水自行，非五苓之行水也”。
伤寒，则谓：“属内伤者，十居八九。只用补中益气汤中从所见之证，出入加减”。
漏疮，指出：“须先服补药以生气血，即参．芪、术、归、芎为主．大剂服之”。
难产，认为与气虚不运有关，“当补其母之气，则儿健而易产”，予大达生散治之。
胎堕，则责之气血虚损兼内火扰动，治宜“浓煎白术汤下黄芩末”。
小儿痘疮，亦强调以气虚为主,“用人参、白术，加解毒药”.
据《金匮钩玄》—书的统计．共载各科疾病139种，以气虚论治者有79种之多，足以证明朱氏芥意于补气的治疗特点，同时，亦反映出其受李东垣学术思想的影响。但在选药用方上，朱氏并不拘限于李东垣的补中益气汤，因其认为“东南之人阴火易于升”，故补气药中应少败升浮温燥之风药，观《金匮钩玄》中．补气兼用升麻、柴胡者为数不多，且多为下焦病变．如水肿，泄泻、白浊、脱肛、小便不通，血崩等，可见朱氏的用药特点与李东垣有所不同。其常用的补气方药，则以《局方》的四君子汤为首选，并针对不同情况加减出入，如气虚脾胃虚弱，不欲饮食者，主用四君子汤、或六君子汤：脾胃气虚，饮食不进，呕吐泄泻，或病后胃气虚怯者，主用参苓白术散；兼有血虚者．主用八珍汤。这些治法，即后世所谓的王道之法，经世代相传，沿用迄今。
2.血病论治
朱氏既注重气虚证的治疗，又重视血虚证的治疗。他说：“近世治病，多
不知分气血，但见虚病，便用参芪，属气虚者固宜矣，若是血虚，岂不助气而反耗阴血耶!是谓血病治气，则血愈虚耗甚，而至于血气俱虚。故治病用药，须要分别气血明白，不可混淆。”因此，临床论治疾病其每每从血虚处着眼，善用四物汤。
例如：
中风：谓：“大率主血虚”，治宜四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁。
怔仲：认为多属血虚，用“四物汤安神之类”治之。
经闭：言：“血枯经闭者，四物汤加桃仁、红花。”
不孕：指出：“瘦怯妇人不能孕育者，以子宫无血，精气不聚故也，可用四物汤养血养阴等药。”
此外，臌胀、头风、头痛、痿证、月经不凋、血证等，亦无不有以四物汤化裁获愈者。其中，尤以对出血证的治疗更具特色，即于四物汤中加清热药，因朱氏认为出血多与火动有关。如其治吐血，云：若“先呕红，后见痰嗽。多是阴虚火动，痰不下降”，宜以四物汤为主，加痰药、火药投之。
治咳血，云：若“痰盛，身热．多是血虚”．应予四物汤加减。
治呕血，云：属“火载血上，错经妄行”者，宜用四物汤加炒栀子、童便、姜汁。
治咯血，亦认为多为阴虚火动，若“咯血痰带血丝出者，用姜汁、青黛、童便、竹沥入血药中，用如四物汤加地黄膏、牛膝膏之类”。
治溺血，云：“溺血属热，用炒山栀子水煎服或用小蓟、琥珀，有血虚，四物加牛膝膏”。
治下血，云：“有热，四物汤加炒栀子、升麻、秦艽、阿胶珠”。
上述认识与经验，对后世启迪颇多，其影响所及，于今仍可见。
3．火证论治
朱氏所沦治之火证，主要是内火之证，所谓“诸火病自内作”，实多指相火为病。其不仅提出了“气有余便是火”@的著名观点，揭示了气妄动产生火邪的病机理论，而且在治疗方面，更总结出虚火、实火、郁火的各种治法，具有丰富的经验，弥补了刘完素、张从正、李呆治火热病证的不足，对后世影响极大。
1.虚火：
朱氏指出“虚火可补”，强调治疗虚火当以补正为主。其所谓的虚火，包括阴虚火旺及气虚发热两种。对于阴虚火旺证，他主张以补阴为主，“补阴即火自降”，但补阴又有补阴精与补阴血之分，凡阴精虚而相火旺者，治以大补阴丸；而阴血虚而相火旺者，则治以四物汤加炒黄柏，并谓此方乃“降火补阴之妙药”，甚者还可加龟板，谓“龟板补阴乃阴中之至阴也”。若病人自觉有火从脚下起，上冲人腹者；“乃虚之极也，盖火起于九泉之下”，治当四物汤加降火药内服，并以附子研末，用口津凋敷涌泉穴外治。至于气虚发热证，他主张采用李东垣补气为主的治法，即“中气不足，味用甘寒”,“阳虚发热，补中益气汤”。足见朱氏治虚火尤擅长滋阴降火。
(2)实火：
朱氏指出“实火可泻，黄连解毒汤之类”。强调治疗实火应径投苦寒，直折火势。同时他又指出，若火邪炽盛，正气虚弱者，则不可恣用苦寒正治之法，而当改投从治之法，如其云：“人壮气实，火盛癫狂者，可用正治，或硝黄冰水之类；人虚火盛狂者，以生姜汤与之。若投冰水正治，立死。”亦即所谓“轻者可降，重者则从其性而升之”。此外，对于火甚病重者，朱氏认为还可使用反佐之法，其云：“凡火盛者，不可骤用凉药，以兼温散。”;“热势甚盛，宜黄连用姜汁炒。”
(3)郁火：
朱氏指出“郁火可发”，强调治疗火邪内郁不能泄越者可用发散之法。其所谓的郁火主要指脾胃抑遏之邪火，治疗多宗李东垣之法，如以升阳散火汤四治“男子妇女四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困热如燎，扪之烙手”，并引东垣注云：“此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”以补脾胃泻阴火升阳汤治“肌热，烦热，面赤，食少，喘咳痰盛”，并自注曰：“此药发脾胃火邪。” 以火郁汤治“手足心热，属热郁”者。
4．痰证论治
朱氏在前人论治痰证的基础上，结合临床实践，亦对痰证作了深入的研究，于症因方治诸方面皆有所发挥，对后人颇多启示。
(1)痰证的病因病机：
朱氏认为痰证的病因可以有多种，凡情志忧郁、饮食厚味、外感无汗、滥投补剂，均可使气血失常，清化为浊，形成痰证。如其云：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅。”田而痰证的病机则多与脾虚湿滞，气郁火炎有关，脾虚则运化无权；水湿停聚生痰；气郁则火盛逆上，煎熬津液成痰，即其所云：“东南之人，多是湿土生痰”，“七情郁而生痰动火”，“痰因火动”。
(2)痰证的临床表现：
朱代认为“痰之为物，随气升降，．无处不到”，故可导致多种病症，如：“为咳为嗽，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁”。
此外，结核、肿块、神志病变等也可由痰作祟，如其云：“凡人身中有结核不痛不仁，不作脓者，皆痰注也”：“凡人身上中下有块者，多是痰也”；“痰在膈间，使人癫狂健忘。”可见痰之为患，由于停滞的部位不同，因而临床表现不一，变化多端，故朱氏又指出：“百病多有兼痰者”。
(3)痰证的治法方药：
朱氏治痰反对过用峻利药，他说：“凡治痰，用利药过多。致脾气下虚，则痰反易生多。”田而主张以健脾、理气为主，脾得健运则痰湿白化，气得顺畅则痰饮亦尔随之蠲化，如其云：“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本”；“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣。古方治痰饮用汗、吐、下、温之法，愚见不若以顺气为主，分导次之。”曰若气郁火盛痰动者，又当以降火为主，此即朱氏所谓“痰因火盛逆上者，以治火为先”。至于具体用药，则以二陈汤为基本方，其认为该方“一身之痰都管治，如要下行，加引下药，在上加引上药”曰。但临证时尚需根据痰的性质、部位不同，并结合人的体质情况，而灵活运用，如“湿痰用苍术、白术；热痰用青黛、黄连、黄芩；食积痰用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星；老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子作丸服，……内伤挟痰，必用参、芪、白术之属，多用姜片传送，或加半夏，虚甚加竹沥”。又如“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外者，非姜汁、竹沥不可达；痰在四肢，非竹沥不开；痰结核在咽喉，燥不能出，人化痰药加软坚咸药”。“痰在膈上，必用吐法，泻亦不能去；痰在肠胃间者，可下而愈”。
5．郁证论治
朱氏指出“人身诸病多生于郁”蚀，故对郁证也有深刻的研究，不乏独到
见解，为后世所本。
(1)郁证的病位病机：
朱氏认为郁证多病在中焦脾胃，与气血郁滞不通有关，其云：“凡郁皆在中焦”，“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”。而引起气血郁滞不通的原因很多，诸如情志内伤、六淫外感、饮食失节等，皆可导致气血失和，壅塞不畅，足见郁证是极为广泛的。
(2)郁证的证型治法：
朱氏指出郁证有六种证型，即气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁。六者既可单独为病，又可相因致病，但总以气郁为关键，多由气郁而影响及其他。故
其治疗郁证亦重在调气，而以苍术、抚芎，“开提其气以升之”为主，并谓“苍术、抚芎总解诸郁，随证加入诸药”。代表方越鞠丸即是根据这一原则制成的。此外，他又另制六郁；汤亦统治诸郁。该方在使用时可针对不同病情，灵活化裁分而治之，如治气郁，宜香附、苍术、抚芎；治湿郁，宜白芷、苍术、川芎、茯苓；治痰郁，宜海浮石、香附、南星、瓜蒌；治热郁，宜山栀、青黛、香附、苍术、川芎；治血郁，宜桃仁、红花、青黛、川芎、香附；治食郁，宜苍术、香附、山楂、神曲、针砂。从上述用药中不难看出，苍术、川芎或香附，是治郁的必用之药，亦体现出朱氏治疗郁证重视顺气的特点。
除以上所述气、血、火、痰、郁五种病证外，丹溪先生对中风、噎膈、疝气、痛风．、痿证等，亦有独特的见解和丰富的临床经验。
如论中风，提出了“痰生热，热生风”的病机理论，治疗主张“治痰为先，次养血行血”。
论痿证，则强调阴虚内热的病理特点，临床主张滋阴降火，创虎潜丸以治之。论疝气，指出与湿热、痰饮、食积、瘀血亦有关，治疗不必固守散寒行气一法。如此等等，足资后世取法。
综上所述，朱氏对杂病的研究确为学识精湛，经验丰富，引人瞩目，特别是对阴虚火旺证及痰，郁证的论治，更具震聋发赜之功。足见其虽以滋阴见长，但并未拘于养阴一端，尚谙熟其他治法，极大地促进了杂病学的发展。
[结语]
朱震亨是金元时期极富创新精神并颇有学术成就的医学大家。究其学术成就不外体现在理论与临床两个方面。
在理论上，其倡“阳有余阴不足论”，旨在强调人体阴精常不足，相火易妄动，主张养生宜注重护阴精，一扫前人惯用金石丹剂温补阳气之习俗，对养生学妁发展具有重要影响。此外，其对相火的阐述，内容详备而深刻，揭示了相火常与变的两重性，足补前贤之未逮，成为后世论火之圭桌。
在临床方面，其擅长气、血，痰、郁、火等杂病的论治，独抒卓见，自创新法，不愧为杂病大家，为后世杂病学的发展作出了重要贡献。其中尤以对阴虚火旺证的论治更为人所称道。所创滋阴降火法，开后世养阴之先河，并促进明清时期温病学派育阴、救液、填精等法的形成。总之，他的医学理论及临床经验，无论在当时，还是在后世，皆有指导意义。