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大陷胸汤证①
聂惠民
结胸证，多因误下邪热内陷，或未经误下，邪热内入与水饮相互搏结而形成。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是大结胸证的三个主症，被看作临床辨证的重要症状。由于人之素质不一，邪陷有异，故结胸证分为两大类型，一名热实结胸，一名寒实结胸。
热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证。
寒实结胸证，是水饮寒邪内结心下，症状与热实结胸大体相似，惟无发热、烦躁等热证，治宜三物白散。
结胸为太阳病误下后表邪入里，邪热与痰水凝结于胸中形成结胸。其证属阳、属实，是太阳病变证中较为重大的证候，“按之痛”是结胸的主要特征，亦是临床辨证的关键。从《伤寒论》中对结胸论述的原文看，结胸证具有“按之痛”及疼痛的特点。如134条的“膈内拒痛”；135条的“心下痛、按之石硬”；137条的“从心下至少腹硬满而痛不可近”；138条的“正在心下，按之则痛”；149条的“心下满而硬痛”等，都是结胸证“按之痛”的特点，若临床诊治时还要结合其他脉证。结胸证的脉象为“寸脉浮，关脉沉”，寸脉以候上，胸中阳热邪实，故寸脉浮；关脉以候中，关脉沉说明水饮结于心下。寸浮关沉之脉，提示热与有形之痰水结于胸膈。
从临床来看结胸证，与现代医学中急腹症等所表现的症状和体征有相似之处。临证时，注意结胸与脏结、痞证的鉴别。
(一)大陷胸汤证
[原文]
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
大陷胸汤方
大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱七
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
[提要]
辨太阳病误下而形成结胸与发黄的证治。
[阐论]
本条文分为三段，每段论述一个重点内容。第一段从“太阳病”起至“表未解也”止，是从脉证分析太阳表邪未解。“太阳病，脉浮而动数”，浮主风邪在表，动指脉搏躁动。动数之脉与浮脉并见，为风热之邪客于肌表，故身体必有疼痛，正如“动则为痛”。数脉虽主热，但其热并未与体内有形之邪相结，故谓之“数则为虚”。此处之虚，乃指里无实邪，并非正气之虚。“头痛、发热”属表证，“微盗汗出”则为阳热之邪较盛，且有入里之势。因为寐则卫气行于阴，阴为里也；卫气行于里，使里热外蒸，表气不固，则见微盗汗出。若邪悉入里则不恶寒，今反恶寒，是表邪未解之故。
第二段从“医反下之”起至“大陷胸汤主之”止，论表证误下形成大结胸的证治。表证未解，虽有里实证亦不可下。按常规应先解表，今医反下之，使表邪内陷，结于心下，故动数之脉变为迟象。喻嘉言说迟脉“有结而难开之象”，即脉迟是邪气凝结不开的反映，故脉迟而有力。邪陷入里，搏结于膈，故“膈内拒痛”。“胃中空虚，客气动膈”，胃气因误下而虚，邪气乘虚而动犯胸膈，气机受阻，故见“短气”。胸为阳位，心居于中，邪热内扰，则烦躁不安，甚则懊憹、烦闷。阳热内陷与有形痰水相结，故“心下因硬”，而成结胸证，当以大陷胸汤泻热逐水。
第三段从“若不结胸”至条文末，论表证误下，热入于里形成湿热发黄的变证。湿热郁蒸于上，热为阳邪；欲外越从汗出，但湿热黏腻不得外泄，上蒸于头，故仅头部有汗，余处无汗；湿为阴邪，欲下泄从小便排出，又因热邪相郁而不得下行，故小便不利。身无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄。湿热无外出之路，势必蕴结，内伤脾胃，熏蒸肝胆，致一身发黄。
大陷胸汤为泻热逐水之峻剂，其中甘遂辛苦而寒，能泻热，又能泻水逐饮，长于泻胸腹之积水，如《本草逢原》记载“水道利，则水气散；谷道利，则宿积除。甘遂行水气则逐宿积，故利水谷道”。大黄苦寒，泻热、荡实。芒硝软坚，破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下，峻逐水饮；芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍，泻热逐水之力迅猛，可使水热之结，从大便泻下无余。因甘遂有毒，泻下峻猛，故须中病即止，不可过量，故方后注有“得快利，止后服”之告诫。
现代研究认为大陷胸汤的药理作用主要有：利尿，改善急性肾功能衰竭的症状，提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
本条文论述表证误下后的转归，一为结胸，一为发黄。转归不同，多与人之体质和宿疾有密切关系。
结胸证是太阳变证之一，古之证候名称。然何谓结胸?结胸证相当于现代医学的何种疾病?这须从结胸证的发病原因、病位、病性和临床表现来看。太阳病误下或外邪传变，邪热内入与有形痰水相结，形成结胸证。原文称“心下因硬，则为结胸”，说明结胸证之部位在于“心下”，故有149条曰“若心下满而硬痛者，此为结胸也”。有形之邪热痰水停于心下，则致“心下”硬、满、痛具备，方为结胸证。那么“心下”所指为何处?从脏腑解剖部位分析，心下者，概括为胆、胃、脾、胰、大肠、小肠之属，可见结胸的病位以心下(胸膈以下)为主，甚者波及少腹或全腹为病。结胸证有心下痛，按之石硬，脉沉而紧三个基本特点。至于结胸证为何病?依据结胸证病位涉及较广，临床症状表现范围较大，从现代医学来看，大结胸证类似于急腹症，如急性腹膜炎等一些病症。大结胸证的发生与腹部胆、胃、胰、大肠、小肠等有关。以后各条文分别有叙述大结胸证在临床上的不同表现。
在辨本汤证时，需与栀子豉汤证鉴别。本证是水热互结，为有形之实邪，所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致，故见心下硬痛；彼证是无形邪热，郁扰胸膈，虽有烦躁、心中懊憹，但按之心下濡软，一般不痛。
除上述外，大陷胸汤与大承气汤亦有异同。二者皆为苦寒泻下之峻剂，又都有芒硝、大黄，但病因、病位不同，药味配伍和用法也有差别。大承气汤专主胃肠燥热实邪，燥结胃肠，必借芒硝、大黄推荡实邪，伍用枳实、厚朴行气导滞，有消痞除满，荡涤实热之功，且先煮枳实、厚朴，后纳大黄，取大黄生用性峻速，即所谓“治下者制宜急”之意。大陷胸汤专主水热互结，水饮积聚胸腹，必兼重用逐饮之品，故用甘遂逐水下行，以通水谷之道，且先煮大黄，取大黄熟用性缓，即所谓“治上者制宜缓”之意。可见大陷胸汤是在甘遂下行逐水、通利二便的作用下，才使芒硝、大黄发挥下夺之功，故较大承气汤更为峻烈。
服本汤时需注意如下事宜：(1)本方煎服方法：先煎大黄，去滓后纳芒硝，煮一二沸。后纳甘遂末，不去滓，温服。(2)甘遂为本方主药，须以末冲服，才能充分发挥药效。因为甘遂的泻下有效成分难溶于水，故入丸散剂则效大。据原方剂量一钱匕的要求，今用1g左右为宜。(3)本方泻热逐水峻猛，一般以体质壮实为宜，中病即止，防伤正气。然而《医学六书》载“未快利，再服，势恶不能利，以意加服”。可见本方之用，既注重防止利下过度，损伤正气，又要及时攻下，以防留邪为患。是否可连续服用，要依据药后快利与否及水邪是否已除为准。
[原文]
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
[提要]
论未经误下的大陷胸汤证。
[阐论]
伤寒六七日，虽未经误下，邪气亦可由表传里，热与水结而成实，产生热实结胸证。言“结胸”，是指病位；言“热实”，是讲病性。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是大结胸证的三个主症，可简称“结胸三症”，犹如“麻黄八症”一样，被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”，沉主病在里，主病水；紧脉为实，主病痛，沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”，乃因水热互结于心下膈间，阻滞不通所致。“按之石硬”，切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感，简言之，即拒按。大结胸为水热互结，法当泻热逐水破结，治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断，关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛，按之石硬”。
“脉沉而紧”见于本证，亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说：“此外之紧脉以痛得之，不作寒断”，可谓卓见，所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中，故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说：“大抵辨结胸之法，但当凭证，最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮，如茯苓桂枝白术甘草汤证，详见67条文。
“按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉，且拒按。从现代医学角度看，大陷胸汤证这一现象，与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征，与结胸热实的“心下痛，按之石硬”有类似之处。
腹诊之法，最有重要意义，诊治胸腹疾患，必须进行腹诊，以索取四诊的客观依据，才能正确辨证论治。
医案选录
医案一：急性腹膜炎
李某，女，15岁，大连人。发热头痛，周身不适，五六日后，突然发现上腹部疼痛，每到下午则发热更甚，乃到医院诊视，诊断为急性腹膜炎，留其住院。其父因经济负担，乃转请中医治疗。
切其脉紧而有力，舌苔黄厚，大便已七日未解，小便色红而少，不欲饮食，时发谵语，周身亢热，腹肌板硬拒按。
此证从不大便、谵语、潮热分析，应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按，与舌苔虽黄厚但不燥分析，则又非大承气汤证。此证乃由外感失治，邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备，故治当急下。
大黄二钱，芒硝二钱，冬瓜子五钱，生苡仁五钱，甘遂末三分(另包)。令先煮大黄，汤成去滓，内入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和匀，嘱分两次服。初服约一时许，大便泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅通，水与大便齐下，约半痰盂多，患女身热腹痛顿消，腹肌变软，胃纳亦开，仍令糜粥自养。
(《伤寒挚要》)
医案二：大结胸证
温某，女，52岁，农民，1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜冷饮多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半(醋炒)，大黄四钱，芒硝三钱，水煎去滓，温分三服。当年10月30日复诊，自诉药后得快利，胸腹满痛顿减，诸症减轻，仍照原方半量加味服三剂，病情好转。停药数日，诸证复见。如此反复六次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安，突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半日后随访，痞消便畅，康复如常。(《新中医》1974年5期)
大陷胸汤证②
聂惠民
[原文]
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日，为表邪化热入里之时，这时的传变，往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入，热结于里，病于阳明，必有大便不通、舌上干燥而黄等症；兼见往来寒热，说明少阳之邪犹在，证属少阳气郁兼阳明热结，即少阳、阳明两经并病。此外，还应有呕逆，心下痞满而痛，或胸胁满闷等，治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里，形成结胸之证，而无其他关联，故称“但结胸”；“无大热者”是谓热与水结，水中有热，虽有发热现象，但既不同于少阳证的往来寒热，也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热，但不如燥热之邪为甚。本证水热互结，以水为主，故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状，可用大陷胸汤泻热逐水破结。
本条论水热互结之结胸证，柯韵伯说：“热入里是结胸之因，水结是结胸之本”，二者缺一不成结胸。对结胸的成因，张隐庵还特别提出：“大结胸之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证，文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上，二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实，是邪犯少阳、阳明二经，而致枢机不利，热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦，或心中痞硬、呕吐而下利，治当和解少阳，泻下阳明，用大柴胡汤。大结胸证，为外邪入里，热与水结于胸胁。证见膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹，手不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热。治当泻热逐水，用大陷胸汤。这类热实结胸证，病情类似少阳兼阳明里实证，病位涉及胸胁，临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎，水热互结于胆腑，腹腔有渗出液体，似为“水结在胸胁”，故治宜大陷胸汤。
[原文]
太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗，本为正治法，但应中病即止。若重发汗，已伤津液，复攻下，津液大伤，而致邪热内陷，水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛，不可近”句，点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”，是谓病变范围广泛；“硬满而痛”，是谓既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉体征；“不可近”，又进一步说明硬满疼痛程度，已达到畏惧他人触按。揆度证情，此证既有阳明燥结的腑实证，又有胸腹水热互结的结胸证，故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证，可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
(1)临证时，阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后，疾病转变的趋势往往不同，若内无水饮，仅是燥屎内结，为阳明腑实证；内有水饮，热邪与水搏结，则成结胸。阳明腑实与结胸重证，有相似之处，兹鉴别如下：①两证相同点，皆见不大便五六日，日晡所潮热，舌上干燥而渴，腹满痛拒按。②不同点：从病因病机上看，若重发汗而复下之，邪热内陷，津伤化燥者，则属阳明，热与水结者，则成结胸；从病位上分，阳明实热在胃肠，结胸实热在胸膈；从证候上看，阳明病证见绕脐痛，大腹痛，疼痛拒按，潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹，硬满而痛不可近，小有潮热，而无谵语。总之，大结胸重证比阳明腑实证为重，腹部证候特点是：腹痛范围广，疼痛性质剧烈，表现为“硬满而痛”，包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按，它觉按之腹肌紧张而硬，而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证，病情类似阳明腑实证，病位涉及以胃为主的心下至少腹部位，甚者全腹为患，临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症，甚则有腹腔积液或胃内容物，或由肠梗阻、阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎，病情表现与结胸重证相似。
(2)本条所述的内容，具有较强的辨证意义，如与131条的大陷胸丸证同看，则结胸有类似太阳病项亦强证；与136条的水结胸胁同看，结胸有类似少阳兼里实证；从本条看，结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下，层层分析，指出其中各证异同，确是辨证入微，令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别，有的医家作了较深入的注释，有很好的参考价值。如尤在泾说：“大陷胸与大承气，其用有心下，胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之。夹痰杂食，相结不解，则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中，是燥屎结聚；结胸证在胃肠之外，是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰：民十八，四月某日；狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴痛。……腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自苦也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣!谈次，忽忆伤寒小结胸痛，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不得按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶?突念及此，益彷徨无以自已。即思病势至此，不服药死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣!
[原文]
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者，禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力，且心下硬满疼痛，方是脉证相符，攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大，不可用下法。因为脉浮表邪未解，脉大是里实未成，故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实，用大陷胸汤攻下，则里气先伤，又致热邪内陷，造成正虚邪盛的危候，故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉，分为有力或无力。若脉浮大有力，为表邪未全入里，应先解表，后攻水饮；反之先行攻下，将使表邪尽陷入里，促使病情恶化。若脉浮大无力，为里气先虚而未成实证，按理说应先扶其正，后攻其水，或攻补并行，若妄自攻下，反引邪气内陷，其结益深，正虚邪陷，攻补两难，则败局难挽。
本条提示医者对陷胸汤的使用，必具里实已成，表邪已去，才能应用，否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱，烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”，是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近，或不大便、舌上燥而渴，脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张，病势危重。如果复见烦燥不安，则主邪结已深，正气散乱，邪气胜正，病者亦无生望可言，故断为死证。由此可见结胸证的治疗，应谨守病机，因势利导。用大陷胸汤，泻热逐水，不失时机。本证应下不下，延误病情，致结胸证悉俱，而又增烦躁，使邪气锢结益甚，正气衰败，故预后凶险，这是下不及时，过于谨慎。而132条是结胸证，脉见浮大，本不应攻下，却反下之，必致正虚邪陷，预后不良，这是下之太早，失于盂浪。两者一为误治，一为失治，但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁，与135条相比，后者证轻，又非结胸证悉俱，是邪实但正不虚；本条证重，又见结胸证悉俱，是邪实而正虚，病已危笃，属预后不良。②
聂惠民
结胸证，多因误下邪热内陷，或未经误下，邪热内入与水饮相互搏结而形成。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是大结胸证的三个主症，被看作临床辨证的重要症状。由于人之素质不一，邪陷有异，故结胸证分为两大类型，一名热实结胸，一名寒实结胸。
热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证。
寒实结胸证，是水饮寒邪内结心下，症状与热实结胸大体相似，惟无发热、烦躁等热证，治宜三物白散。
结胸为太阳病误下后表邪入里，邪热与痰水凝结于胸中形成结胸。其证属阳、属实，是太阳病变证中较为重大的证候，“按之痛”是结胸的主要特征，亦是临床辨证的关键。从《伤寒论》中对结胸论述的原文看，结胸证具有“按之痛”及疼痛的特点。如134条的“膈内拒痛”；135条的“心下痛、按之石硬”；137条的“从心下至少腹硬满而痛不可近”；138条的“正在心下，按之则痛”；149条的“心下满而硬痛”等，都是结胸证“按之痛”的特点，若临床诊治时还要结合其他脉证。结胸证的脉象为“寸脉浮，关脉沉”，寸脉以候上，胸中阳热邪实，故寸脉浮；关脉以候中，关脉沉说明水饮结于心下。寸浮关沉之脉，提示热与有形之痰水结于胸膈。
从临床来看结胸证，与现代医学中急腹症等所表现的症状和体征有相似之处。临证时，注意结胸与脏结、痞证的鉴别。
(一)大陷胸汤证
[原文]
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
大陷胸汤方
大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱七
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
[提要]
辨太阳病误下而形成结胸与发黄的证治。
[阐论]
本条文分为三段，每段论述一个重点内容。第一段从“太阳病”起至“表未解也”止，是从脉证分析太阳表邪未解。“太阳病，脉浮而动数”，浮主风邪在表，动指脉搏躁动。动数之脉与浮脉并见，为风热之邪客于肌表，故身体必有疼痛，正如“动则为痛”。数脉虽主热，但其热并未与体内有形之邪相结，故谓之“数则为虚”。此处之虚，乃指里无实邪，并非正气之虚。“头痛、发热”属表证，“微盗汗出”则为阳热之邪较盛，且有入里之势。因为寐则卫气行于阴，阴为里也；卫气行于里，使里热外蒸，表气不固，则见微盗汗出。若邪悉入里则不恶寒，今反恶寒，是表邪未解之故。
第二段从“医反下之”起至“大陷胸汤主之”止，论表证误下形成大结胸的证治。表证未解，虽有里实证亦不可下。按常规应先解表，今医反下之，使表邪内陷，结于心下，故动数之脉变为迟象。喻嘉言说迟脉“有结而难开之象”，即脉迟是邪气凝结不开的反映，故脉迟而有力。邪陷入里，搏结于膈，故“膈内拒痛”。“胃中空虚，客气动膈”，胃气因误下而虚，邪气乘虚而动犯胸膈，气机受阻，故见“短气”。胸为阳位，心居于中，邪热内扰，则烦躁不安，甚则懊憹、烦闷。阳热内陷与有形痰水相结，故“心下因硬”，而成结胸证，当以大陷胸汤泻热逐水。
第三段从“若不结胸”至条文末，论表证误下，热入于里形成湿热发黄的变证。湿热郁蒸于上，热为阳邪；欲外越从汗出，但湿热黏腻不得外泄，上蒸于头，故仅头部有汗，余处无汗；湿为阴邪，欲下泄从小便排出，又因热邪相郁而不得下行，故小便不利。身无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄。湿热无外出之路，势必蕴结，内伤脾胃，熏蒸肝胆，致一身发黄。
大陷胸汤为泻热逐水之峻剂，其中甘遂辛苦而寒，能泻热，又能泻水逐饮，长于泻胸腹之积水，如《本草逢原》记载“水道利，则水气散；谷道利，则宿积除。甘遂行水气则逐宿积，故利水谷道”。大黄苦寒，泻热、荡实。芒硝软坚，破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下，峻逐水饮；芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍，泻热逐水之力迅猛，可使水热之结，从大便泻下无余。因甘遂有毒，泻下峻猛，故须中病即止，不可过量，故方后注有“得快利，止后服”之告诫。
现代研究认为大陷胸汤的药理作用主要有：利尿，改善急性肾功能衰竭的症状，提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
本条文论述表证误下后的转归，一为结胸，一为发黄。转归不同，多与人之体质和宿疾有密切关系。
结胸证是太阳变证之一，古之证候名称。然何谓结胸?结胸证相当于现代医学的何种疾病?这须从结胸证的发病原因、病位、病性和临床表现来看。太阳病误下或外邪传变，邪热内入与有形痰水相结，形成结胸证。原文称“心下因硬，则为结胸”，说明结胸证之部位在于“心下”，故有149条曰“若心下满而硬痛者，此为结胸也”。有形之邪热痰水停于心下，则致“心下”硬、满、痛具备，方为结胸证。那么“心下”所指为何处?从脏腑解剖部位分析，心下者，概括为胆、胃、脾、胰、大肠、小肠之属，可见结胸的病位以心下(胸膈以下)为主，甚者波及少腹或全腹为病。结胸证有心下痛，按之石硬，脉沉而紧三个基本特点。至于结胸证为何病?依据结胸证病位涉及较广，临床症状表现范围较大，从现代医学来看，大结胸证类似于急腹症，如急性腹膜炎等一些病症。大结胸证的发生与腹部胆、胃、胰、大肠、小肠等有关。以后各条文分别有叙述大结胸证在临床上的不同表现。
在辨本汤证时，需与栀子豉汤证鉴别。本证是水热互结，为有形之实邪，所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致，故见心下硬痛；彼证是无形邪热，郁扰胸膈，虽有烦躁、心中懊憹，但按之心下濡软，一般不痛。
除上述外，大陷胸汤与大承气汤亦有异同。二者皆为苦寒泻下之峻剂，又都有芒硝、大黄，但病因、病位不同，药味配伍和用法也有差别。大承气汤专主胃肠燥热实邪，燥结胃肠，必借芒硝、大黄推荡实邪，伍用枳实、厚朴行气导滞，有消痞除满，荡涤实热之功，且先煮枳实、厚朴，后纳大黄，取大黄生用性峻速，即所谓“治下者制宜急”之意。大陷胸汤专主水热互结，水饮积聚胸腹，必兼重用逐饮之品，故用甘遂逐水下行，以通水谷之道，且先煮大黄，取大黄熟用性缓，即所谓“治上者制宜缓”之意。可见大陷胸汤是在甘遂下行逐水、通利二便的作用下，才使芒硝、大黄发挥下夺之功，故较大承气汤更为峻烈。
服本汤时需注意如下事宜：(1)本方煎服方法：先煎大黄，去滓后纳芒硝，煮一二沸。后纳甘遂末，不去滓，温服。(2)甘遂为本方主药，须以末冲服，才能充分发挥药效。因为甘遂的泻下有效成分难溶于水，故入丸散剂则效大。据原方剂量一钱匕的要求，今用1g左右为宜。(3)本方泻热逐水峻猛，一般以体质壮实为宜，中病即止，防伤正气。然而《医学六书》载“未快利，再服，势恶不能利，以意加服”。可见本方之用，既注重防止利下过度，损伤正气，又要及时攻下，以防留邪为患。是否可连续服用，要依据药后快利与否及水邪是否已除为准。
[原文]
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
[提要]
论未经误下的大陷胸汤证。
[阐论]
伤寒六七日，虽未经误下，邪气亦可由表传里，热与水结而成实，产生热实结胸证。言“结胸”，是指病位；言“热实”，是讲病性。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是大结胸证的三个主症，可简称“结胸三症”，犹如“麻黄八症”一样，被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”，沉主病在里，主病水；紧脉为实，主病痛，沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”，乃因水热互结于心下膈间，阻滞不通所致。“按之石硬”，切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感，简言之，即拒按。大结胸为水热互结，法当泻热逐水破结，治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断，关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛，按之石硬”。
“脉沉而紧”见于本证，亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说：“此外之紧脉以痛得之，不作寒断”，可谓卓见，所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中，故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说：“大抵辨结胸之法，但当凭证，最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮，如茯苓桂枝白术甘草汤证，详见67条文。
“按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉，且拒按。从现代医学角度看，大陷胸汤证这一现象，与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征，与结胸热实的“心下痛，按之石硬”有类似之处。
腹诊之法，最有重要意义，诊治胸腹疾患，必须进行腹诊，以索取四诊的客观依据，才能正确辨证论治。
医案选录
医案一：急性腹膜炎
李某，女，15岁，大连人。发热头痛，周身不适，五六日后，突然发现上腹部疼痛，每到下午则发热更甚，乃到医院诊视，诊断为急性腹膜炎，留其住院。其父因经济负担，乃转请中医治疗。
切其脉紧而有力，舌苔黄厚，大便已七日未解，小便色红而少，不欲饮食，时发谵语，周身亢热，腹肌板硬拒按。
此证从不大便、谵语、潮热分析，应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按，与舌苔虽黄厚但不燥分析，则又非大承气汤证。此证乃由外感失治，邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备，故治当急下。
大黄二钱，芒硝二钱，冬瓜子五钱，生苡仁五钱，甘遂末三分(另包)。令先煮大黄，汤成去滓，内入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和匀，嘱分两次服。初服约一时许，大便泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅通，水与大便齐下，约半痰盂多，患女身热腹痛顿消，腹肌变软，胃纳亦开，仍令糜粥自养。
(《伤寒挚要》)
医案二：大结胸证
温某，女，52岁，农民，1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜冷饮多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半(醋炒)，大黄四钱，芒硝三钱，水煎去滓，温分三服。当年10月30日复诊，自诉药后得快利，胸腹满痛顿减，诸症减轻，仍照原方半量加味服三剂，病情好转。停药数日，诸证复见。如此反复六次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安，突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半日后随访，痞消便畅，康复如常。(《新中医》1974年5期)
大陷胸汤证②
聂惠民
[原文]
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日，为表邪化热入里之时，这时的传变，往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入，热结于里，病于阳明，必有大便不通、舌上干燥而黄等症；兼见往来寒热，说明少阳之邪犹在，证属少阳气郁兼阳明热结，即少阳、阳明两经并病。此外，还应有呕逆，心下痞满而痛，或胸胁满闷等，治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里，形成结胸之证，而无其他关联，故称“但结胸”；“无大热者”是谓热与水结，水中有热，虽有发热现象，但既不同于少阳证的往来寒热，也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热，但不如燥热之邪为甚。本证水热互结，以水为主，故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状，可用大陷胸汤泻热逐水破结。
本条论水热互结之结胸证，柯韵伯说：“热入里是结胸之因，水结是结胸之本”，二者缺一不成结胸。对结胸的成因，张隐庵还特别提出：“大结胸之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证，文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上，二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实，是邪犯少阳、阳明二经，而致枢机不利，热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦，或心中痞硬、呕吐而下利，治当和解少阳，泻下阳明，用大柴胡汤。大结胸证，为外邪入里，热与水结于胸胁。证见膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹，手不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热。治当泻热逐水，用大陷胸汤。这类热实结胸证，病情类似少阳兼阳明里实证，病位涉及胸胁，临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎，水热互结于胆腑，腹腔有渗出液体，似为“水结在胸胁”，故治宜大陷胸汤。
[原文]
太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗，本为正治法，但应中病即止。若重发汗，已伤津液，复攻下，津液大伤，而致邪热内陷，水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛，不可近”句，点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”，是谓病变范围广泛；“硬满而痛”，是谓既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉体征；“不可近”，又进一步说明硬满疼痛程度，已达到畏惧他人触按。揆度证情，此证既有阳明燥结的腑实证，又有胸腹水热互结的结胸证，故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证，可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
(1)临证时，阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后，疾病转变的趋势往往不同，若内无水饮，仅是燥屎内结，为阳明腑实证；内有水饮，热邪与水搏结，则成结胸。阳明腑实与结胸重证，有相似之处，兹鉴别如下：①两证相同点，皆见不大便五六日，日晡所潮热，舌上干燥而渴，腹满痛拒按。②不同点：从病因病机上看，若重发汗而复下之，邪热内陷，津伤化燥者，则属阳明，热与水结者，则成结胸；从病位上分，阳明实热在胃肠，结胸实热在胸膈；从证候上看，阳明病证见绕脐痛，大腹痛，疼痛拒按，潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹，硬满而痛不可近，小有潮热，而无谵语。总之，大结胸重证比阳明腑实证为重，腹部证候特点是：腹痛范围广，疼痛性质剧烈，表现为“硬满而痛”，包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按，它觉按之腹肌紧张而硬，而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证，病情类似阳明腑实证，病位涉及以胃为主的心下至少腹部位，甚者全腹为患，临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症，甚则有腹腔积液或胃内容物，或由肠梗阻、阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎，病情表现与结胸重证相似。
(2)本条所述的内容，具有较强的辨证意义，如与131条的大陷胸丸证同看，则结胸有类似太阳病项亦强证；与136条的水结胸胁同看，结胸有类似少阳兼里实证；从本条看，结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下，层层分析，指出其中各证异同，确是辨证入微，令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别，有的医家作了较深入的注释，有很好的参考价值。如尤在泾说：“大陷胸与大承气，其用有心下，胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之。夹痰杂食，相结不解，则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中，是燥屎结聚；结胸证在胃肠之外，是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰：民十八，四月某日；狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴痛。……腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自苦也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣!谈次，忽忆伤寒小结胸痛，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不得按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶?突念及此，益彷徨无以自已。即思病势至此，不服药死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣!
[原文]
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者，禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力，且心下硬满疼痛，方是脉证相符，攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大，不可用下法。因为脉浮表邪未解，脉大是里实未成，故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实，用大陷胸汤攻下，则里气先伤，又致热邪内陷，造成正虚邪盛的危候，故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉，分为有力或无力。若脉浮大有力，为表邪未全入里，应先解表，后攻水饮；反之先行攻下，将使表邪尽陷入里，促使病情恶化。若脉浮大无力，为里气先虚而未成实证，按理说应先扶其正，后攻其水，或攻补并行，若妄自攻下，反引邪气内陷，其结益深，正虚邪陷，攻补两难，则败局难挽。
本条提示医者对陷胸汤的使用，必具里实已成，表邪已去，才能应用，否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱，烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”，是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近，或不大便、舌上燥而渴，脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张，病势危重。如果复见烦燥不安，则主邪结已深，正气散乱，邪气胜正，病者亦无生望可言，故断为死证。由此可见结胸证的治疗，应谨守病机，因势利导。用大陷胸汤，泻热逐水，不失时机。本证应下不下，延误病情，致结胸证悉俱，而又增烦躁，使邪气锢结益甚，正气衰败，故预后凶险，这是下不及时，过于谨慎。而132条是结胸证，脉见浮大，本不应攻下，却反下之，必致正虚邪陷，预后不良，这是下之太早，失于盂浪。两者一为误治，一为失治，但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁，与135条相比，后者证轻，又非结胸证悉俱，是邪实但正不虚；本条证重，又见结胸证悉俱，是邪实而正虚，病已危笃，属预后不良。②