《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——小青龙汤

[曾伟峻]

40．伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方：
麻黄(去节)10．0克 芍药10．0克 细辛2．0克 干姜10．0克 甘草炙(6．0克) 桂枝(各三两)10．0克 五味子(半升)10．0克 半夏(半升冼)10．0克
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两(12．0克)；若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子(10．0克)，熬令赤色；若噎者，去麻黄加附子一枚(10．0克)，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯令四两(12．0克)；若喘，去麻黄加杏仁半升(10．0克)去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意(林亿)。
《伤寒论临床研究》
此条是讲外有风寒里有水气的病证。
“伤寒表不解”是外有风寒发热恶寒，身疼等表证都有，麻黄汤的药力就感到不足了，因“心下有水气”。心下是指胃上脘，何知“心下有水气”?“干呕发热而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者”等证，都说明了心下有水气。此外有风寒，没有里热不能用大青龙汤，而是里有水气，必用“小青龙汤主之”。有人说小青龙也是表里双解，不太妥当，表里双解是“外发表里攻下”之义，于此只能说“表里双治”。此方是从大青龙变化而来。
“干呕发热而咳”，如单纯干呕发热则可用桂枝汤或麻黄汤。“而咳”是水气上塞于肺。“或渴”是水气居于心下，津液不能上升故渴；还有“小便不利”，利小便后则不渴。渴的鉴别：津液不足之渴，喜饮，饮后舒适；水气内停，津不能上承之渴，欲饮热水，饮后不适，水气阻者去之可以止渴；热盛之渴，欲饮而喜冷饮，热清则渴止。“或利”是水冲肠胃，因阴寒引起，少利小便，大便就可好转。“或小便不利”是水不化气，而不得出，“少腹满”亦为下有水，小便不利之故。“或喘”是因有水气，且有水声，有痰声。
方中用姜、夏温中去水，细辛以解表散水气；五味子有人说姜辛散发，五味子敛之，所以姜辛味不可少。麻黄解表，芍药、五味子敛肺止咳，收敛人的正气，一般外感风寒芍、味少用。桂枝温阳，甘草和中，诸药合用共凑“温阳化饮”之功。
陈慎悟老医师曰：本条咳喘是重点，因为胸为阳气之府。“干呕”是太阳之气上冲。“噎”为寒气上拢。
本方适应症：慢性咳喘病人，有水气发热恶寒者，均可加减使用。
加减：
“渴”者，去半夏加栝蒌根。半夏性燥伤津，栝蒌根养津化痰。故文中说：“若渴去半夏加栝蒌根三两”。
泻“利”，去麻黄加荛花(同芫花类)，本条后世有争论，因荛花是下药，是否有顺水推舟之意。不常用，不可强解。如鸡子大，是容量概念，约40毫升左右。林亿认为“非仲景意”。
“噎”者，噎为寒加附子去麻黄，后世亦如此使用，并发展为加丁香、柿蒂等。
“小便不利，少腹满”去麻黄加茯苓，因为水在腹不用麻黄。去水路子，若有外水可用发汗法，内水可利小便，或泻大便，要看邪之部位而定方法。
“喘”者去麻黄加杏仁，因肺气不宣则喘，因麻黄稍重故不用，并不是禁麻黄。古人用药特点轻药能解决的不用重药，杏仁本不能去水，但对痰饮咳喘有效，肺为水之上源，金生水故也。上源一清，其水可消，所以有时小便不利，不用茯苓，而用杏仁开肺气化水气则小便可利。
脉象：原文中虽未说，但说“伤寒表不解”，可知脉象多为浮紧，只要不微细，微弱即可。
有水气：痰声噜噜如水鸡声。咳为水气射肺，亦是根据痰而来解释的。
里有水的来源：病人本来有水，如肥人，脾虚，居潮湿等。此水若无外来风寒则不为害，有正常阳气维持着，如有外感风寒，阳气抗邪，里阳不足，水邪则易于为害。以上诸症，就形成了“外有风患，里有水饮”的病证。
小青龙汤的基本方征，是“外有风寒，内停痰饮”，其具体症状是恶寒发热，或不恶寒而发热，同时必有清稀泡痰为其特征，或单纯清稀痰亦可使用。有曰“稠者为痰，稀者为饮”，故必为稀痰方可使用。若为稀痰中挟有少量黄块状痰者，则宜用小青龙加石膏汤主之。依上述基本方证，笔者常应用小青龙汤治疗感冒、急性气管炎、慢性支气管炎合并感染、喘息性支气管炎合并肺气肿、支气管哮喘，肺原性心脏病心力衰竭等，均多可获效，试举几例以供参考。
例一，感冒，急性气管炎：
本单位家属张母，女性，年64岁，三天来因着冷后发热咳嗽，多为清稀痰且易于咳出，伴以呼吸困难，有汗，体温波动于39。o~40.0度，于1960年4月6日邀余诊之。患者二便正常，胸闷，舌苔薄白，六脉弦滑而数，体质肥胖，两肺有少许干性罗音，此“外有风寒内有饮”之感冒，急性支气管炎，处以小青龙汤加减：
麻黄5.0克 五味子9.0克 半夏12．0克 桂枝6．0克 杭芍12．0克 细辛2．5克 甘草6．0克 干姜6．0克 全栝萎15．0克
服用1剂后，汗出热退，咳嗽咯痰基本消失，除稍许便秘外已无其他不适，遂将上方麻黄改为3．0克、细辛1.5克，全栝蒌30．0克，又服1剂而愈。
例二，慢性支气管炎合并感染：
患者付x x，男性，25岁，1979午8月30日初诊。素有咳喘，自8月4日起因感冒后咳嗽咯痰又发，身热有汗，憋气腰痛，经x x医院诊断为慢性支气管炎合并感染，并经用四环素，复方甘草合剂，咳必清等治疗25天未效，转诊就医，上述诸症如故，咯白稀痰，多数易于咯出。查其舌苔黄厚而舌质较红，脉象弦滑而大数，此外寒内饮而挟热，拟小青龙加石膏汤主之，
麻黄12．0克 白芍20.0克 细辛5．0克 干姜6．0克 炙甘草4．0克 桂枝10．0克 五味12．0克 半夏15．0克 生石膏60．0克
每日煎服1剂。服用4剂后咳喘咯痰已可减半，舌苔黄腻减轻，脉仍稍数，但平时易于感冒汗多。则将前方加麦冬12．0克、党参15．0克，防风3．0克、白术10．0克、生黄芪15．0克，则套入了生脉散与王屏风散，则有扶正达邪，调营固表之功。又加减服用12剂而逐渐全愈。
例三，喘息性支气管炎并肺气肿：
1976午10月28日，余于江西省德兴县巡回医疗诊邵x x，男性，年64岁，由县医院江医师带病人前来会诊。患者已确定诊断为慢性喘息性气管炎并肺气肿十年，每年多于入冬后症状加重，近一月来咳嗽咯痰，咳后继之伴以喘息，痰清稀而挟有黄色痰块泡沫，时而不易咯出，平时多咯清稀泡沫痰，腰酸而痛，小便常有排之不尽感。睡眠尚可，舌苔薄黄，脉象滑大。此痰饮挟热，本虚标实，拟治标为主，佐以治本，给予小青龙加石膏汤加味：
麻黄10.0克 五味手10.0克 半夏10．0克 桂枝10．0克 白芍10．0克 细辛5．0克 干姜6．0克 甘草6.0克 生石膏30.0克 海浮石30．0克 杏仁10．0克 补骨脂18.0克
服用12剂后，咳喘咯痰等症状均明显减轻，但食欲不振，又用前方加减服用30余剂，上述诸症状已消失九成左右，又用原方5剂加党参90．0克，共为细末，水泛为丸，早晚各服4．5克为其善后。至1977年5月1日随访，患者病情未犯，一般情况尚好。
例四，支气管哮喘、喘息性支气管炎、并肺气肿：
胡x x，男性，63岁，1978年1月17日初诊。患者于1974年即患支气管哮喘，时好时坏，终未痊愈，每次发作多为突然喘憋后继而轻度咳嗽。近一月来又先咳后喘，咳嗽加重，住x x医院经静脉点滴氢化考地松、肌注氨基茶碱、青霉素等治疗一月病情好转而出院。出院后一直不能停用强的松及止咳祛痰消炎等药物，停则喘咳加重，喘后痰多，痰色清稀，时而易咯时而不易咯出，时而喉中痰呜而来门诊。舌尖发红，舌苔黄腻，脉象弦滑而数，98次/分，两肺有肺气肿体征，满布干呜。X线胸透，两肺纹理增多，呈肺气肿征。证属喘咳偏实，痰饮挟热，给予小青龙汤加味：
麻黄10．0克 白芍10.0克 细辛3．0克 干姜10.0克 五味子10．0克 半夏12．0克 甘草6．0克 桂枝10.0克 海浮石30．0克 茯苓12．0克 杏仁10.0克
每日服 1剂。服6剂后，喘即消失，并停用其他药物，只于晚间轻度咳嗽，痰仍偏稀而有泡沫。仍用上方加减又服18剂后喘消失未发，咳嗽咯痰亦基本消失，用第一诊方加补骨脂15．0克、太子参10．0克，以4剂量共为细末炼蜜为丸，每丸重10．0克、早晚各服1丸，以标本兼固为其善后。
例五，慢性喘息性支气管炎，并发肺气肿、肺原性心脏病、心力衰竭，心功能Ⅲ级：
刘x x，女性，66岁，1967年12月7日初诊。
患者咳嗽10余年，喘已2年，下肢浮肿1月余。缘于10余年前因感冒后，患支气管炎，断续治疗时好时坏。近2年多来，每天咳后则喘，且常伴以心跳，经一般抗菌消炎，止咳祛痰等药物治疗不效。且于近1个多月来下肢逐渐浮肿，尿量减少，不能行动，动则心跳气喘，每次咯痰多呈稀泡状而来就诊。舌润质暗，口唇青紫，脉滑而数100次/分。颈静脉曲张，且有肝颈反流征，肝于右肋下4．0公分且有轻度压痛，无腹水征，下肢可陷性浮肿(+++)。查体及X线胸透均证实有肺气肿征，心电图呈肺性P波及顺钟向转位。综观其证，乃“痰饮挟瘀血”为患，用小青龙汤加味：
麻黄10．0克 五味子10．0克 半夏10．0克 桂枝10.0克 白芍10．0克 赤芍12．0克 细辛3．0克 炮干姜各6．0克 甘草6.0克 当归10.0克 制附片10．0克
每日煎服1剂，服用9剂咳喘浮肿等症状明显减轻。服18剂后下肢浮肿全部消失。颈静脉曲张明显好转，唯稍轻度咳嗽外无其他不适，用原方4剂共为细末，炼蜜为丸，每重10．0克，早晚各服1丸以巩固效果。愈后于1968年2月27日随访复查未发。
《伤寒论诠解》
[解析] 本条论述外寒兼内饮的证治。
“伤寒表不解，心下有水气”，是对本条外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一证代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实见证自在言外。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺，肺失宣降则咳嗽；水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众多或见之证：水饮不化，津液不滋，则可见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，则可见下利；水寒滞气，气机失畅，则可见噎；水饮内停，气化不利，则可见小便不利，甚或少腹胀满，寒饮迫肺，肺气上逆，则可见喘。综上诸证，咳、喘、渴、噎为上焦证候，干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候，证候虽多，关键为“水气”所致。心下有水饮、外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗消饮，表里两治之法。
小青龙汤由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用，干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气，细辛辛辣而散，温散上中下三焦水寒之邪。原方虽为外解表寒，内散水饮而设，但从药物分析，它在内又有温通三焦，统治上、中、下三焦寒饮之功效。但诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师。从仲景治疗寒饮的规律看来，尤其是治疗肺、胃的寒饮，常把干姜、细辛、五味子三药合而用之，对于寒饮之咳喘确有良效。因干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收敛肺气之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳定喘则十分得力。因此在使用本方时，要特别注意这一配合方法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，载有苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配合方法。
本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方，但若无伤寒表证．仅是寒饮内停，证见咳喘者，也可使用。如《金匮要略》用之治疗“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证，根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓“水色”；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；还有的病人；由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水，或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断。这种寒饮之痰一定要注意与燥痰或热痰胶粘难吐相鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出，更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，冬季寒冷时则发作加重。由于水寒之邪为患，多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲量为后世人所作的随证化裁的示范。
本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂(如苓桂术甘，苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂枣甘汤等)温化寒饮，以善其后。曾治一咳喘病人，与小青龙汤三剂，药后诸证已减，本应更方，但患者见服本方有效，未经复诊，自作主张，竟连服小青龙汤十二剂，以致鼻衄不止。后虽经某医院急救血止，但遗有倦怠、乏力诸证，此即过服辛散，伤阴动血之例。《临证指南》喘门中，叶天士有两张治喘的方子，其一用麻黄而不用细辛；其二用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓，人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用，可能是因为他行医于我国南方，该地气候温暖潮润，人体膜理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。这足见后世名家对麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病已有深刻的认识。
大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也均属表里两解之方。但大青龙汤发汗散寒兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主。而小青龙汤发汗，蠲除心下寒饮治咳喘，以蠲饮为主。无论在《伤寒论》或《金匮要略》中，使用大青龙汤都要发汗。而小青龙汤在《伤寒论》中用于表里两解，在《金匮要略》中则仅为温散心下水饮而设。大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已述，故在《金匮要略》中不再重复，此详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中无载，而在《金匮要略》中却有明文，此详于后而略于前。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”正是对小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证以及救治方法的详细记述。尤在泾对这一条作了很好地解释说明：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”从下虚之人误用小青龙汤后造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用，应严格掌握其禁忌证。尽管在《金匮要略》中，除本条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过还需指出，治疗总以辨证作为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，用此方又每获良效，故亦不可当用不用。
本方以寒饮咳喘为适应证，若属太阴温病，风热犯肺的咳喘，与此则寒热殊异，绝不可错用。
大青龙汤中有石膏，以清阳郁之热而除烦躁。在《金匮要略》中，也有小青龙汤加石膏之方，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证，即是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证者。
41．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴(服汤已，渴者，
此寒去欲解也)，小青龙汤主之。
《伤寒论临床研究》
补充前一条小青龙汤证，以药后反应推断预后。
“伤寒心下有水气”，说明外有风塞里有水气。“咳而微喘，发热不渴”者，小青龙汤主之为顺序，此条是倒装句。
服汤已，是服小青龙后，“渴者，此寒去欲解也”，寒去为里寒去，欲解是外之风寒欲解，欲解是将要解，还可以少服一点剂量小的青龙汤，而愈。
《伤寒论诠解》
[解析] 本条承上条，补充小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
“小青龙汤主之”应接于“发热不渴”之后，此属倒装句法。“伤寒，心下有水气”与上条“伤寒表不解，心下有水气”之意同，同时也讲了本证的病机。上条所述主证为干呕，发热而咳，本条补述咳而微喘，这正是外寒内饮小青龙汤的适应证。上条或见证中有口渴一证，是因水气不化，津液不滋所致，可在原方中去半夏加花粉治之。本条服用小青龙汤后而见渴者，乃是药后寒饮之邪已去，胃阳之气惭复，里气温，水气散的征象，故此仲景说：“此寒去欲解也。”此之虽渴，但不甚，可不治自愈，少少与饮水即可。若饮水太多，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。