《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——桂枝汤

[曾伟峻]

《伤寒论临床研究》——桂枝汤(节选)
12)．太阳中风，阳浮而阴弱；阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝汤方： 桂枝(三两)10．0克 芍药(三两)10．0克 甘草(二两炙)6．0克 生姜(三两)10．0克 大枣(十二枚劈)4枚
本条为桂枝汤方证。
桂枝汤，辛温解表，“调和营卫”“敛阴和阳”“解肌发汗”,枣芍敛阴，桂枝解肌，生姜佐桂枝解肌、甘草调和荣卫。诸药合用共凑上述功效。
如服汤不得法，汗出如水流漓者，“病必不除”，是重门洞开，出而复入，故应小小汗出，古人曰：桂枝汤较缓和，麻黄汤较重一些，故治中风不用伤寒之法。反之治伤寒亦不能用中风之法。如汗出过多则用玉屏风散以固共表。
从仲景在东汉时期创用桂枝汤，并且较细致的提出了服用后注意事项，从而为后人使用“汗法”或“调和营卫以解除表邪”时，对服药方法，取汗方法，药后效果观察方法以及饮食禁宜等方面，均开创了典范和为后人打下良好基础。
剂量：汉代一两今约13．92克左右，1升等于198．1毫升，古人煎药一剂分三次服，故汉代用1两今剂量则用4~5克左右。古人说1口升等于5合，实际成人1口能装90毫升左右。
“阳浮阴弱”：多从寸脉浮、尺脉弱解释；如解释为浮浮、沉弱不好解。寸主上部，主卫气、外为阳亦是寸脉管，热浮于外故发热。尺主下部属阴，营血津液都是阴，如不足则尺脉弱，如为内伤则肾水不够。
“阴弱者汗自出”：汗出失阴，营血受伤，营亦为元气，与邪斗争往外驱邪，是用汗赶出去，故伤阴，所以汗自出则尺脉弱。
“干呕”：在太阳则是脏腑的正气向上冲，往外驱邪，而太阴呕是阳气不足，食而不化则呕吐。故治中风不用止呕药，而用桂枝汤助正驱邪可愈。书中15条说：下后气上冲者用桂枝汤，此即是还有正气向上冲，故还可用桂枝汤驱除邪气。
本条重点地讲清了桂枝汤的基本方证与病理机制，文中首冠以“太阳中风”的脉象是寸浮尺弱的浮缓脉。共证为微恶风寒，汗出发热、鼻呜干呕等，用桂枝汤辛温解表、调和营卫、敛阴和阳、解肌发汗法治疗。临床辨证治疗时，掌握上述基本的桂枝汤方证后，则可用于实践。吾于临床经验中，如感冒出现上述基本方证，或长期不明原因的“低热”，长期易患感冒，时好时发，连绵不已，稍遇气温改变则易受外感，平时易于出汗，或产后汗多易于着凉，关节疼痛等证均作“营卫不和”、机体防御机能低下所致，均可用桂枝汤“调和营卫”或发汗或止汗退热，则诸证得解。此即“桂枝汤汗少可发、汗多可止”之意。一般外感、感冒、流行性感冒等，应用桂枝汤治疗较易理解，兹举二例“表虚营卫失调”所致低热、产后关节痛等仅供参考。
例一，产后低热关节痛。患者年30岁，于一年前产后着冷，低热不愈，体温经常于37．4度~37．6度，偶而升于38．6度，多汗，动则汗出，右手腕关节疼痛。睡眠不佳，二便正常，月经正常，白带偏多，时有腹痛。经多种方法检查未发现其他疾病，经治不效，于1973年9月27日由河北转地来京就医。舌苔薄白、脉象虚数。此产后气血虚衰之际感受外邪，正虚无力驱邪外出，营卫不和虽有汗而低热不退，右腕关节疼痛不止，拟“调和营卫、固表安神”法治疗，先予桂枝汤加味：
桂枝10．0克 白芍18．0克 生姜10．0克 甘草6．0克 大枣4枚(去核) 桑枝30．0克 炒枣仁18．0克 合欢皮18．0克
每日煎服1剂，服8剂后体温降至37．0~37．3度，汗出腕关节疼痛好转，脉象转为缓和，又与前方加生黄芪15．0克、白术10．0克、防风3．0克，又服3剂后，体温37．1~37．2度，未再升高，汗出腕关节疼痛基本消失，要求返乡，则将上方3剂共为粗末，每用一握水煎二次分服而归。
例二，表虚挟湿，低热带下：病历194152号。李某，女，年30岁，工人，1975年4月18日初诊。素有带下，近二周来每天午后身热37．1~37．6度。食欲不振，胃脘作胀，易于出汗，下肢怕冷，双膝关节及右胁时痛，自1972年即患痛经带下至今不愈。某医院曾诊断为“神经官能症”，经久服药治疗未效而来就医。舌苔薄而稍腻，脉象沉细无力。随查血沉、白血球总数及分类正常，抗“O”阴性。此卫气虚营卫失和、易出虚汗，卫阳不布以致下肢怕冷膝痛；素有脾虚挟湿，以致纳差胃脘作胀，苦腻带下痛经诸症。宜“调和营卫”为主，佐以“健脾利湿安神”之剂，用桂枝汤加味：
桂枝10．0克 芍药18．0克 生姜6．0克 甘草6．0克 大枣4枚(去核) 陈皮10．0克 南星10．0克 茯苓12．0克 白术10．0克 知母12．0克 合欢皮30．0克 夜交藤30．0克
服用3剂后低热即行消失，服用9剂后膝关节疼痛减轻大半，胃脘胀满减轻，易于出汗明显好转，白带消失。舌苔变为薄白，脉象虚大，此邪去正虚为主，继用前方加砂仁4．0克，瞩再服数剂为之善后。
除上述适应症之外，在《伤寒论》《金匮要略》中，有很多处方是由桂枝汤加减化裁而来的；“桂枝加桂汤”，即桂枝汤原方再加重桂枝的重量，加到15．0克。由于加强了桂枝的温阳作用，在治疗上除原有桂枝汤证外，主要用于气从少腹上冲心胸的奔豚证，或神经官能症、癔病之“癔球”上冲，或“七上八下，忐忑不安”等症，临床验之多可获效；“桂枝加厚朴杏子汤”，印桂枝汤原方加厚朴、杏仁。主治桂枝汤证兼有喘咳上部呼吸道感染，或并发急性支气管炎等。从而提示厚朴、杏仁相互配伍应用则可治喘或有定喘作用。我们常将这二味药加入于其他定喘处方中，治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎，或加入豁痰宽胸、益气养阴、活血化瘀方药中治疗心力衰竭之“喘息”，均显示出明显的平喘止咳功效；“新加汤”，即桂枝汤原方再加芍药3．0克、生姜3．0克、人参6.0克。使该方增强了芍药的敛阴止汗作用，生姜和胃走表，人参有气阴两补之功，故用于治疗表解后而身痛不止、脉沉迟的气阴不足证，或外感汗后体力衰弱、或感染炎症发热体温因大汗而分离下降 血压下降的欲“脱证”；“桂枝加附子汤”，即桂枝汤加附子6．0~10．0克。附子温阳散寒，故用以治疗由于过汗而出现四肢挛急抽搐发紧、怕冷身痛、汗出小便频数、脉象软弱等阳虚证。同时也治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎及某些关节肌肉疼痛之偏于寒痹者，“乌头桂枝汤”，即桂枝汤加乌头6．0~15．0克，由于乌头的温经助阳药力更大于附子，除治疗上述寒痹之外，更常用于治疗少腹冷痛、疝痛及疝气之偏于寒疝者；“桂枝加葛根汤”，即桂枝汤加葛根12．0克，主要用于治疗桂枝汤证兼见项背强急俯仰转动不利者。也用于治疗颈椎病及着冷落枕后引起的颈后部疼痛运动不灵活等症。葛根生肌濡润筋脉，而桂枝汤调和营卫疏通经脉也，“桂枝加芍药汤”，印桂枝汤再加芍药9．0克。桂枝汤倍用芍药，取芍药敛阴止汗柔肝止痛，治疗太阳表证误用攻下以致发生腹满时痛者，仲景谓此证“属太阴”。余于临床验之，用此方治疗急性胃炎、肠炎、胃肠炎、消化不良之腹泻疼痛、妊娠呕吐、纳差而有腹肌拘挛脉弦等证均有一定效果，“桂枝去芍药汤”，即桂枝汤原方去芍药。芍药酸敛性阴，故用于治疗太阳病误下伤阳后，表证来解而兼见脉促胸满者。表证误用苦寒攻下损及胸阳，故减去芍药恐共敛阴。依此为例，对于胸痹心痛、痰浊上扰蒙闭胸阳的冠心病、心绞痛、心肌梗塞、和某些其他器质性心脏病，脾阳虚衰之胃脘痛等证，用芍药时均当慎之；“桂枝加大黄汤”，即桂枝汤原方倍用芍药、加大黄6．0~10．0克，用以治疗太阴脾家气血不和而又兼阳明，又有腹满实痛大便秘结之里实热者，“桂枝附子汤”，即桂枝汤去芍药、再加重桂枝3．0克、附子9．0克。此去芍药之阴敛、加重桂附之温阳通络，而治疗风湿相搏身体疼痛，甚则不能自转侧，脉虚而涩等证。尤宜于各种关节炎、关节肌肉疼痛之偏于寒者。若风湿久病而有化热之势者，又宜用本方去桂枝加白术，名“去桂加术汤”；“桂枝去桂加茯芬白术汤”，即桂枝汤去桂枝，加茯芬10．0克、白术10．0克，治疗服桂枝汤或下之后，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。此即脾阳虚水湿内停之脘满微痛，同时有小便不利等等变化多端，因本条重点讨论桂枝汤的基本方征，病历举例等本条省略，详见有关条中。
13).太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。
本条是补充桂枝汤证，未言脉，关键在汗。就是在12条太阳表证的各种症状基础上，还有“头痛发热、汗出恶风”这二个症状，从而则进一步认识到桂枝汤的主证是有汗，并以此重点将太阳伤寒与太阳中风区别开。无汗为伤寒表实证，有汗为表虚的中风证。
太阳表证，一般多按其内外层次分为最外者为皮毛，用麻黄汤；依次为肌腠，用桂枝；再次为肌肉，用葛根；肌腠与肌肉之间者，则用桂枝加葛根汤治疗。
《伤寒论诠解》——桂枝汤(节选)
13)．太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝汤方： 桂枝 三两，去皮 芍药 三两 甘草 二两， 生姜 三两，切 大枣 十二枚，劈
[解析] 本条补充了太阳中风证的脉证并提出治法。
“阳浮而阴弱”，既指脉象，也言病机。从脉象来讲，阳指浮取，阴指沉取。风伤卫，表有邪，故其脉轻取见浮，自汗出，为营阴伤，故其脉沉取弛缓而见弱，这正是中风证典型的浮缓脉象。从病机来讲，风阳之邪伤于表，卫阳之气抗邪而盛于外，则发热在所难免，故曰“阳浮者热自发”；卫不固营，风性疏泄，使营阴外泄而为汗出，汗出则营阴更弱，故曰：“阴弱者汗自出”。“啬啬恶寒”，形容恶风寒怯弱畏缩之貌，“淅淅恶风”，形容恶风寒如凛风冷雨骤然吹淋其身之状，此皆为风邪伤卫、卫外功能失调的表现。“翕翕发热”，形容热在浅表有如着衣复被之热，故为表热的特征，与里热内出之蒸蒸发热不同。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，风邪外束而上壅，致肺气不利，则鼻道塞而时通，故作鼻鸣，并常伴流清涕，不辨香臭等证。若表气不和，影响及胃，里气上争，胃气上逆，则又可见“干呕”之证。鼻鸣、干呕只是太阳中风的或见证，而本条所列举之发热、自汗、畏恶风寒、脉浮缓，才是太阳中风的主要脉证。
太阳中风当治以桂枝汤。所谓“主之”即此证对此方，信任施用，不须顾虑，有非此方不可之意。
桂枝汤由五味药组成。桂枝与芍药应等量，若桂枝量大于芍药，则名桂枝加桂汤，若芍药量大于桂枝，则名桂枝加芍药汤，三方主治各不相同，故用药剂量当审慎，不可违其用药之宗旨。
方中桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪。芍药酸苦微寒，滋阴和营，以固护营阴。二药相伍，于发汗之中有敛汗之旨，于和营之中又有调卫之功。生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平，据《神农本草经》载，有“安中养脾”“补少气、少津，身中不足”的功能，在方中它能佐芍药补津液而养营阴。甘草甘平，调阴阳，和中州，安内以攘外。配桂姜辛甘合化为阳以助卫气，配芍枣，甘酸合化为阴以滋荣阴。五药配合，则具解肌祛风、调和营卫，发汗止汗，发汪而不伤正，止汗而不留邪的功效。
方中桂、姜、枣、草均为食品中之调料，有开胃口，增食欲，健胃气的作用。因此，桂枝汤确有调和脾胃之功，且通过调和脾胃以达到滋化源、调气血，和阴阳，调荣卫的作用。可见本方在外可解肌祛风，调和营卫，在内可调和脾胃、气血、阴阳，所以无论外感、内伤均可应用。如其可治外感所致之营卫不和，亦可疗内伤所致之营卫失调；加芍药、饴糖可温中补虚和里缓急，治虚劳腹痛，加龙骨牡蛎，可交通心肾、交通阴阳，治男子失精，女子梦交；又如加葛根、加厚朴杏子、加人参。加附子、加芍药，加桂枝、加大黄，以及去桂枝、去芍药等等，略予加减，则不仅可以治疗太阳中风的许多兼证，而且又可主治它经的一些病变，可以说是左右逢源，使用范围极广。
凡病，不外阴阳失调。其治疗原则，总是察阴阳所在而调之，以平为期。本方滋阴和阳，调和营卫气血，合法度、守原则，无愧仲景将其列于众方之首，柯韵伯称之为“群方之魁”，这既体现了作者治病从调和阴阳着手的学术思想，也体现了作者伤寒与杂病同论而不可截然分开的学术观点。
方后所注之煎服法及禁忌甚详，也至为重要。本着详于前略于后的原则，对以后诸方的煎服法均有一定的参考价值。
“(㕮)”，是用牙咬碎， “咀”，是品尝滋味。 “(㕮)咀”在此指将药破碎，以便于煎出有效成份。煎药当用微火，以水七升，煎取三升，去药渣，每次温服一升。服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓“助药力”之法。然后复被静候待汗。发汗的要求是：以“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。” 漐漐，汗出貌。似，嗣字之假借，续也。就是说发汗要发小汗，汗出要周遍和持续，这样才能达到祛邪的目的。若发大汗，使病人汗出如水流漓，则邪不出而正气伤，故谓“病必不除”。若一服汗出病解则不需再服药。若不汗出，依上法服第二次药。仍不汗，缩短间隔时间再服第三次，在半天内服完三次药。病重者，还可日夜连续用药，随时观察。一剂服完，病证未去，还可再服，直至服二三剂也没有什么不可。所忌食物，则多属生冷、油腻，不易消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视“保胃气”的学术见解。
14).太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
[解析] 本条进一步扩大了桂枝汤的治疗范围。
文中冠以“太阳病”是泛指一切表病，无论中风、伤寒、已治，未治，甚或其他表证，只要见到头痛发热，汗出恶风，便是桂枝汤的适应证，即可使用桂枝汤。这样就使桂枝汤的使用范围不仅仅局限于太阳中风一证，而可以更加广泛地应用。但必须坚持辨证论治的基本原则，有是证，才能用是方。
如曾治一老年，久患荨麻疹，周身苦痒，影响睡眠。曾服凉血、清热，疏风、燥湿、解毒之药多剂，未见功效。诊其脉浮而缓，问其证，除身痒之外，还有怕风，发热，出汗等证。遂用桂枝汤原方，嘱药后啜热粥，温复取汗。果然药后汗出疹退，脱落皮屑甚多，从此而愈。
柯韵伯说：“此条是桂枝本证，辨症为主，合此症即用此汤，不必问其为伤寒、中风，杂病也。”是深得仲景旨意之谈。他常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等病而见上述证候者，则每每“随手而愈”。