程老治疗咳喘的经验大全

[焦三仙]

程门雪(1902年生，卒于1972年)，名振辉，号壶公，江西婺源人，是我国近代著名中医学家。程老学识经验博大精深，医名远播，桃李满天下。临诊博采众长，取精用简，理论与实践并重，多有独特的见解。现将程老治疗咳喘的经验结合笔者的学习体会介绍如下：

 

[焦三仙]

1 治咳不离乎肺，又不限于肺
咳，是咳嗽；喘，是喘证。都是肺系疾患的主要证候之一。程老认为咳喘虽是二证，但咳久可以致喘，喘亦可由咳引起，所以二证常难以截然划分。在程老医案中，每将咳喘列为一门，这是颇有见地的。《素问。宣明五气论篇》说：“五气所病……肺为咳。”《灵枢。五阅五使篇》：“肺病者喘息鼻张。”说明咳喘的病变主要在于肺脏，但《素问。咳论篇》又指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《本脏篇》在论及喘证的病因病机时，以肺为主，兼及心、肝、脾、肾等脏，强调了除肺以外，脏腑功能的失调均能导致咳喘的发生。程老赞赏先人“治咳不离乎肺，不限于肺”的说法乃是至理名言。在临床中咳喘以咳嗽咯痰或伴有气急为主要特征，而畏寒、肢冷、腰腿酸痛、耳鸣和动则气急等症状与肾虚有关，胸腹气闷、食欲不振、腹胀便溏等与脾虚有关。程老认为咳喘常见于老年患者，老年咳喘，体质总是虚的。其中尤以脾肾阳虚居多。脾虚生痰，痰阻气机；肾不纳气，气不归元，因而咳嗽频作，或见短气。因此咳喘其标在肺，其本在脾肾。

 

[焦三仙]

2 实喘治肺 虚喘治肾
程老指出，中医治疗各种疾病，都应有一个纲领。叶天士之“在肺为实，在肾为虚”，对咳喘的治疗有提纲挈领的意义。临床辨证，实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，脉数有力，起病急骤，其治主要在肺，当予祛邪利气。又因初发以属寒为多，治用温化法(有热的可兼用清凉)。久发的常属寒郁化热，治法当温清并用。从季节上来说，此病大多发于秋冬季节，遇寒增剧，亦当以温化为主。至于在春夏季节也发病，则以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法。程老认为，咳喘在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的也有，纯热宜清的则很少见。有表邪者用“小青龙汤”，有表邪而又挟热者加石膏，或用厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、细辛、干姜、五味子、小麦)，轻则用泻白散、黛蛤散(兼见痰红)加味。对寒邪化热的，用“定喘汤”最为应手(麻黄、款冬花、桑皮、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等)；至于单纯偏湿的，当推“射干麻黄汤”为最好(麻黄、射干、紫苑、款冬花、细辛、五味子、半夏、干姜、大枣)。
例1：卜某，女，20岁。风寒外袭，痰饮恋肺，气喘咯痰不爽，喉中有声，脉弦苔薄。拟方温表散寒，宣肺化饮。处方：炙麻黄3g，川桂枝、北细辛各1.5g，淡干姜、五味子各1.2g，制半夏6g，制川朴、射干各2.4g，炙紫苑、炙款冬各6g、煅鹅管石3g。7剂后气喘已减，但喉中痰声未清。前方去干姜、半夏，加白杏仁9g，炙白苏子4.5g。三诊：气喘渐平，鼻塞涕清，咳嗽。再从原方增减，6剂后告愈。

程门雪(1902~1972)
名振辉，号九如，又号壶公，江西婺源人。程氏受父、师薰陶，早年即有深厚的文学基础。及长，从安徽歙县伤寒名家汪莲石学医，后拜江苏孟河名医丁甘仁为师。民国10年(1921年)首届毕业于上海中医专门学校，成绩优异，留校执教，编写、讲授《金匮要略》、内科杂病等讲义，后任教务长兼附属广益中医院医务主任。民国18年自设诊所于西门路宝安坊，疗效显著而收费低廉，颇得病家敬仰。

程氏钻研各家学说，深得《内经》、《金匮要略》以及叶天士学说之精华，毕生致力于伤寒、温病之学，触类旁通，融汇变化，综合运用于临床而有所发展，自成一家，为医林所推崇。早年任职广益中医院期间，病人多重危急症，用药以骤猛见长；中年自设诊所，用药则简练轻灵以治“膏粱之躯”；晚年，病人来自各阶层，体质各殊，用药复方多法兼顾，融合经方、时方，灵活运用。生平著作甚丰，出版的有《金匮编解》、《伤寒论歌诀》、《妇女经常胎产歌诀》、《校注未刻本叶氏医案》、《程门雪医案》、《程门雪诗书画集》等。

程氏学识渊博，治学严谨，主张对中医学说之不理解者可以存疑，不妄加评述，对其精华应予汲取，继承发扬。1956年任上海中医学院首任院长，在教材建设、师资培养诸方面卓有贡献。1961~1962年倡导并组织近代中医学流派报告会十余次，对当时上海乃至全国中医界的学术争鸣起积极的推动作用。
解放后，历任上海中医学院院长，上海市卫生局顾问，上海市中医学会主任委员，中共中央血吸虫病防治领导小组中医中药组组长，卫生部医学科学委员会委员，全国第二、三届人大代表，曾受到中共中央主席mao***、国务院总理周恩来等中央领导人接见。



按：程老临床善用仲景小青龙汤法，他常以麻黄为宣肺达邪的主药，桂枝或用或不用，视寒邪的多少而定，五味、细辛、或干姜是必用的。他认为细辛、五味二药配用很有意义。肺主呼吸，肺敛则呼出，肺张则吸入，是开合的枢机。五味子酸以敛其肺体，细辛辛以助其肺用，一张一敛，利其开合，而吸入之气充分，还可以助其驱邪之力，是相得益彰的。程老还用干姜和五味子同捣，温化痰饮，对咳喘的排痰很起作用。程老用细辛、五味、干姜的剂量极轻，他认为“上焦如羽，非轻不举”，所以治肺部疾患的药物，尤以细辛、干姜、麻黄等质轻力大者，有用量轻些的必要。
古人认为虚喘之证，“根于肾，关于脾，发于肺”。其本在脾肾，病的本质为阳虚，特别在肾的阳气虚。所谓“久病不已，穷必及肾”。我们在临床上看到久病咳喘，尤其是伴有肺气肿甚至肺心病的老年患者，肾虚症状更为突出。由于具有年龄大，病程长，体质虚等特点，容易感受外邪，反复发病，因此肾虚又多数表现为肾阳不足。现代医学认为，以咳喘为主要表现的慢性气管炎发病原理，当与气管、支气管的纤毛上皮细胞损伤有关；而老年人肾上腺皮质和性腺激素分泌减退，是使纤毛上皮损伤的一种主要原因。对于肾虚咳喘，程老常以金匮肾气丸为代表方，参以七味都气丸、黑锡丹、全鹿丸等进行治疗。又仿外科治疗阴疽的阳和汤法，用熟地、鹿角霜、甘草、麻黄、白芥子配合紫苑、款冬、白前、苏子、杏仁等药，治疗阳虚咳喘痰鸣的病例也颇见效。对虚喘痰多，舌苔光而痰有咸味的，程老特别推崇“金水六君煎”。痰有咸味，属于肾虚，肾水不摄，津液上泛。此方以二陈汤健脾燥湿，归、地滋补肾阴。脾运健，则痰浊自然不生，肾气充，则肾水不致上泛。
3 治实必顾虚 治虚必顾实
《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，同时又说：“虚而受邪，其病则实。”虚和实不能片面、孤立地来看。对叶天士提出“在肺为实，在肾为虚”的纲领，程老认为当与张景岳所言合看则更为全面。张氏说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者，固然属实，即所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实在。临床所见，肺虚则少气而喘者少，肺虚而夹痰热逗留肺络者多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰粘腻厚，表示肺中仍有邪在，补中仍当佐以肃化痰热之品。程老此说乃经验之谈，非常值得重视。通过临床实践，我们认识到，“标本兼治”对咳喘的治疗甚为重要，当病情处在急性发作阶段伴有继发感染，应不失时机地以攻邪为主，祛邪所以安正，减轻支气管局部的炎症反应，有利于局部组织的修复。当病情处在缓解阶段应着重扶正固本，提高整体抗病能力。因此，在咳喘的整个治疗过程中扶正祛邪宜有所侧重，但不应偏废。
例2：陈某，男，72岁。高年素有痰饮，咳嗽气逆痰多，畏寒恶风，苔薄，脉右弦滑，左濡滑。“病痰饮者，当以温药和之”，仿《金匮》法加味。处方：炙白苏子4.5g,白杏仁9g,竹沥半夏6g，桔红4.5g,云茯苓9g,远志3g,紫苑6g,炙款冬花6g，白前4.5g,浮海石12g，紫石英12g，煅鹅管石3g，金匮肾气丸9g(包煎)。
二诊：左脉弦象稍平，畏风恶寒稍减，咳嗽痰多气逆巳瘥。胃纳不香，寐欠安宁，鼻塞多涕。再从原方增减。处方：桂枝1g、炒白芍4.5g、白杏仁9g、炙款冬6g、炙紫苑9g、紫石英12g、鹅管石3g、浮海石12g、远志3g、炒谷芽12g、金匮肾气丸12g(包煎)。

 

[焦三仙]

按：此例年老肾虚、冲气不纳，故以金匮肾气丸合紫石英、鹅管石以温肾纳冲。但以虚中夹实，又参以苏杏二陈等肃肺化痰，虚实兼顾，上下同治，终获显效。
4 苔脉相参 脉为重要
程老尝治一气喘患者，但坐不得卧已十余日。舌苔厚腻满布，脉则右尺动滑，前医所投皆“小青龙”、“三子养亲”、“平胃散”、“二陈汤”之类，病家已备后事。程老根据脉象处以大剂“复脉法”治下，参以肃化治上，效如响应，一剂能卧，明日腻苔退净，转为花剥，舌露光绛，始悟其人本质原属阴虚火旺，腻苔乃十余日张口呼吸，浊气上逆之故。程老由此得出经验，痰热阻塞肺络者，不一定表现在苔，尤应注意脉象，右寸滑大，乃为的据。盖肝司左升，肺主右降，升降失度，治节不行，所以发为咳喘。右寸滑大，知为肺实之外，还要按其两尺，两尺虚弱，乃为上实下虚之证；两尺不虚，则是实证无疑。所以程老说，大凡内伤久病苔脉相参，当以脉为重要，外感重苔，杂病重脉，很值得我们研究。
5 重视化痰 善用验方
程老治疗咳喘十分重视化痰，他认为治疗咳喘不善化痰，其效果是不会理想的。结合现代医学来分析，咳喘由于支气管粘液的过度分泌，阻塞管腔，妨碍气体交换，更有利于病邪的侵入和发展，使正气更加虚弱。但是可以创造条件——祛痰化饮，使支气管内腔变“阻塞”为通畅，“寓补于攻”、“祛邪以安正”，使矛盾向有利的方面转化，达到增强人体抗病能力和促进组织修复的目的。外邪袭肺不论是寒是热，必然聚湿酿痰，经热灼蒸，则更胶结，阻气机之肃化，碍治节之下行，气不得降，必然为咳为喘。至于肾阳不振，中气不续，阳虚则不能化水，气虚则不能布津，同样为咳为喘，所以痰虽实邪，又须顾到这些虚的因素，临床中应该标本并治，才能收到根治的效果。
程老将化痰作为咳喘治疗的主要佐法，以二陈汤为通用方，痰多者加白芥子、杏仁，即“六安煎”；挟热者加黄芩、贝母、浮海石、蛤壳等。消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤(海蜇头、荸荠)；豁痰用枳实、郁金、远志；滑痰用竹沥、竹茹；涤痰用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等。但此法对虚、老人应慎用。至于礞石滚痰丸，指迷茯苓丸、导痰汤等，一般不作止咳化痰之用，不在此例。
咳喘为常见病，历代医家及民间验方甚多，程老常结合辨证择善而用之。如：以《证治准绳》的“定喘汤”治疗寒郁化热；以宋代草医单方“黛蛤散”拌麻油调服合“泻白散”煎服，治疗咳喘痰内带血，每获佳效。体虚喘甚，用“生脉散”煎汤，化服“局方牛黄丸”一粒。阳虚咳喘、痰鸣患者，借用阳和汤方意，加紫苑、款冬花、苏子、杏仁等肃肺化痰止咳之品，亦每能中的。