百家方论荟萃-麻黄汤

[花香丁]

麻黄汤(《伤寒论》)
【组成及服法】
麻黄去节三两(9g)，桂枝二两(6g)，杏仁去皮尖70个(9g)，甘草炙一两(3g)。
上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮砌一升坐，去滓，混服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
【方论】
陈无择：麻黄汤治太阳伤寒，脉浮紧而数，头痛，身疼，恶寒，无汗，胸满而喘者。(《三因极一病证方论·内科》)
吴昆：太阳伤寒，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节不利，恶寒无汗而喘，脉来尺寸俱紧者，麻黄汤主之。……麻黄之形，中空而虚；麻黄之味，辛温而薄。空则能通腠理，辛则能散寒邪，故令为君。佐以桂枝取其解肌。佐以杏仁，取其利气。入甘草者亦辛甘发散之谓。抑太阳无汗，麻黄之用固矣。若不斟酌人品之虚实，时令之寒暄，则又有汗多亡阳之戒。汗多者宜扑粉；亡阳者，宜附子汤。(《医方考·卷一》)
方有执：麻黄味苦而性温，力能发汁以散寒，然桂枝汤中忌麻黄，而麻黄汤中用桂枝，何也？曰：麻黄者，突阵擒敌之大将也；桂枝者，运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄，必胜之算也；监之以桂枝，节制之妙也。甘草和中而除热，杏仁下气而定喘，惟麻黄有专功之能，故不须啜粥之助。(《伤寒论条辨·卷之二》)
王子接：麻黄汤，破营方也。试观立方大义，麻黄轻清入肺，杏仁重浊入心，仲景治太阳初病，必从心营肺卫入意也。分言其功能，麻黄开窍发汗，桂枝和阳解肌，杏仁下气定喘，甘草安内攘外，四者各擅其长，有非诸药之所能及。兼论其相制七法，桂枝外监麻黄之发表，不使其大汗亡阳；甘草内守麻黄之出汗，不使其劫阴脱营；去姜枣者，姜性上升，又恐碍麻黄发表；枣味缓中，又恐阻杏仁下气。辗转四顾，无非欲其神速，一剂奏绩，若喜功屡用，必不戢而召亡阳之祸矣。故服已又叮咛不须啜粥，亦恐有留恋麻黄之性也。(《绛雪园古方选注·伤寒科》)
吴坤安：凡风寒初感，先入皮毛肌表，外症便有头痛，项强，身痛，腰痛，骨节烦疼，发热，恶寒。此皆太阳经之见症。如无汗而脉浮紧，此营卫俱强而表实也，用麻黄汤以发表，使营卫之邪从皮毛而出，则诸症自除矣。(《伤寒指掌·卷一》)
张秉成：治寒伤太阳之表，过卫入营，血脉凝敛，无汗恶寒，发热身疼，头项强痛，脉浮而紧等证。麻黄辛温，中空外达，善行肌表卫分，为发汗之主药；桂枝辛温发散，色赤入营，协同麻黄入营分，解散寒邪，随麻黄而出卫，汗之即已。然寒主凝敛，表既壅遏，则里气不舒，故太阳伤寒表不解者，每见喘促上气等证。肺主一身之气，下行为顺，上行为逆。杏仁入肺，苦温能降，辛温能散，用之为佐，以助麻黄之不逮。又恐麻桂之性猛，以致汗多亡阳，故必监以甘草之甘缓，济其直往无前之势，庶可邪解而正不伤，乃为立方之善耳。(《成方便读·卷一》)
张锡纯：麻黄发汗，力甚猛烈，先煮之去其浮沫，因其沫中含有发表之猛力，去之所以缓麻黄发表之性也。(《医学衷中参西录·医论》)
田安民等：具解热、促腺体分泌、镇咳祛痰、抑制粘膜上皮纤毛运动及扩张支气管作用，可致静脉淤血和出血、眼窝内出血。可致兴奋，导致惊厥而死亡。能迅速降低小鼠皮肤温度。(中医杂志，1984，8：63)
张恺彬：麻黄汤治疗衄血，其病机则是由外感风寒、寒邪郁闭，太阳经气不得通达，寒邪不能从汗而解，因而迫血妄行，上行致衄者，才可运用此方，并非一切衄血者皆可使用。如《伤寒论》第55条指出：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”清代唐容川在《血证论》一书中，也曾指出：“伤寒失汗邪无出路，因由血分泄而为衄。”成无己在《伤寒明理论》一书中说的更为明确：“桂枝汤、麻黄汤治衄者，非治衄也，即是发散汗中邪气耳，若邪气不得发散，壅盛于经，逼迫于血，则因致衄也，即非桂枝汤麻黄汤专治衄也。”由此可见，运用麻黄汤一方治疗衄血一证，是有其一定道理的。根据笔者临床体会，有的衄血病人，有外感壅热于肺，虽经治疗外感已愈，而余邪尚未尽除而致衄血者，亦可运用此方，同样也有明显效果，正如《医宗金鉴》对本病所说的那样“表实者以麻黄汤汗之”，不一定完全拘泥于兼有“发热恶寒脉浮紧，汗不出者”才可用之。
至于《伤寒论》第86条指出“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能驹，不得眠”，是指那些劳动过甚，正气亏耗、阴虚火旺、迫血妄行而致衄者，当然为本方所禁忌。正如尤在泾所说：“血与汗皆阴也，衄家复汗则阴重伤矣。”当然不可发汁，《内经》中所说的“夺汗者无血，夺血者无汗”、“血汗同源”也正是这个道理。(黑龙江中医药，1985，3：18)
何伦等：麻黄汤类方的源流关系是：麻黄汤、大青龙汤(汉《伤寒论》)、麻黄加术汤(汉《金匮要略》)→麻黄汤(唐《备急千金要方》)→三拗汤、华盖散(宋《和剂局方》)、麻黄桂枝汤、麻黄左经汤(宋《三因极一病证方论》)→麻黄人参芍药汤(金
《脾胃论》)→麻黄升麻汤(明《证治准绳》)、麻桂术甘汤(明《症因脉治》)→麻黄定喘汤(清《张氏医通》)、麻桂温经汤(清《伤科补要》)、麻黄加知母汤(清《医学衷中参西录》)。
从组成来谈，上述类方均以麻黄汤加减而成，但加减药味各有不同，归纳起来，可分六类：第一类是加配清热之石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、桑皮等药，兼具清热之功。代表方如大青龙汤、麻黄加知母汤、麻黄定喘汤(《张氏医通》方)、麻黄升麻汤。第二类是加入祛风湿之防风、细辛、羌活、防己、白术等药，兼具祛风胜湿之能。代表方如麻黄左经汤、麻桂术甘汤、麻黄加术汤、麻黄汤(《备急千金要方》方)；第三类是伍以止咳化痰之苏子、陈皮、桔梗、茯苓等药，兼具化痰止咳定喘之功。代表方如麻黄定喘汤(《证治准绳》方)、华盖散等；第四、五、六类分别加配活血之桃仁、红花、赤芍等；温中之炮姜、生姜等；益气养血之人参、黄芪、当归、白芍等，兼具活血、温中散寒、扶正等功效。代
表方如麻桂温经汤、麻黄桂枝汤、麻黄人参芍药汤。(陕西中医，1985，12：563)
屈德民：外感高热用麻黄汤的要点：1．“无汗”虽是应用麻黄汤的主要指征，但在临床中我们发现凡应用辛凉之剂或西药解热镇痛剂而热不退或复升者，多属得辛则汗而寒未解之“汗出不彻”证，应用麻黄汤后，风除寒祛则热解。
2．“恶寒”是应用麻黄汤的指征，因外感高热而就诊的患者虽多系发热重恶寒轻，但其病史有始恶寒严重或恶寒时间较长者则多是风寒为患，亦可应用麻黄汤。
3．凡高热未有不伤阴者，自然会产生口干口渴，咽部充血等症状。但伤寒伤阴较轻，虽有口干，甚而口渴，但不多饮。仍可用麻黄汤，使表解里自和。正如《伤寒论》36条所云：“太阳阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤。”
4．高热者脉必数。但伤寒脉率之增快较温病高热为轻，出现所谓小数，因而须脉证合参，不能见数脉就应用辛凉之法。
5．从实验室检查看，我们观察到，凡伤寒高热而无合并证者，血象多属正常或偏低，这可以作为应用麻黄汤的参考。(吉林中医药，1986，1：14)
李鸿翔：麻黄汤药仅四味，以麻黄发汗为君，臣以桂枝解肌助之，肺主皮毛则佐以杏仁宣肺，使以甘草和中。(北京中医，1986，2：24)
蒲辅周：三拗汤与麻黄汤，前者较后者温开力小；后者麻桂同用，宣通卫阳发汗力猛。(新中医，1986，7：14)
程门雪：麻黄汤用处不多，南方人肌疏易汗，不得汗的很少，相反是汗出热不解，或汗出热反甚的为多；壮热不出汗的不少见，但不是麻黄汤所宜。(浙江中医杂志，1986，11：482)
吴光烈：三点体会：(一)历代医家均认为麻黄为发汗药，非太阳表证而不敢用，同时用量也极轻，恐有引起大汗脱人元气之危险。笔者在临床实践中，认为应用麻黄，如能因时、因人、因病活泼斟酌不拘于成见而用之，既不导致大汗亡阳之危险，且能收到良好的效果。如阴邪侵入，寒凝经脉之症，则无论冬夏，皆所最宜，又何过之有。笔者用于治疗肩凝、冻疮、痹证以及皮肤病，每用15克从未见弊端。
(二)古方用麻黄必去节，以取其发汗之力较强。汤药用麻黄，皆先将麻黄煮数沸，吹去浮沫，然后纳它药，盖以所浮之沫发性过烈，去之可以使其性归于平和也。今时用者，麻黄大抵皆不去节，亦很少先煎去沫。临床观察，虽未按古人之法，但疗效尚属不逊，亦未见发生过烈之弊。
(三)麻黄汤为辛温解表之剂，服药以温服和热服为宜，服后慎避风寒，覆取微汗，这是本方服法之基本关键。中医强调正确之服法，对发挥药效具有重大之作用。正如徐大椿云：“方虽中病，而服之不得其法，则非特无效，而反有害。”诚不谬也。(福建中医药，1987，1：27)
齐特：李濒湖曰：“麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。”“开肺就是开太阳”之理明矣。凡外感寒邪，或汗下失宜之变证，具有喘闷胸满，痰饮咳嗽与肺相关者，其治法多由此方变通而来。(河北中医，1987，2：5)
陈树章：邪闭于外的表证，用药则需辛散之品以解其表，故辛温解表的麻黄汤中，用麻黄、桂枝、杏仁三味辛散之动药祛其表邪，辅以一味甘缓静药甘草，调和诸药。 (山西中医，1987，3：44)
日本神户中医研究所；在发热状态下，麻黄发汗，加强散热而解热。桂枝扩张皮肤血管，增强麻黄的发汗作用。自古证实，在感染症初期发汗是有效的。适用发汗法的就概括为表证。通过发汗，使在表的病邪随汗而解。现代医学的机制还不明确，是否可以认为是通过发汗加强散热，阻断对人体不利的生理反射，充分激活免疫机能(如果排除感染性因素这一方面，很难考虑是单纯使上升的升热中枢降到正常；认为感染性因素随汗而解也是困难的)。麻黄更有缓解支气管平滑肌痉挛的作用，镇咳，改善呼吸困难。又通过利尿作用，减轻粘膜或组织的水肿，也有抑制流感病毒的作用。桂枝除了作用于感觉中枢、提高痛阈而镇痛以外，还可促进唾液、胃液的分泌，加强消化吸收。又证明，在试管里有抑制葡萄球菌、伤寒菌、流感病毒的作用。此外有轻度的利尿作用。否仁通过祛痰镇咳作用，辅助麻黄。炙甘草通过类固醇样作田，消炎、解毒。此外，有轻度祛痰作用，促进消化吸收。同时，调和诸药，使其它药的作用不致太过。麻黄、炙甘草似有抗过敏作用，而且，麻黄有提高大脑皮质兴奋性的功效，大量服用，可引起失调。
如上所述，发汗解热是其主要作用，可收到改善呼吸困难、镇咳；镇痛、利尿等效果。作为表证出现的各种症状，通过发汗、解热而消除。
本方针对发热状态，通过麻黄、桂枝的配合，表现出很强的发汗作用。应用得当，效果显著(一般2~3剂，发汗解)。若应用错误，发汗太过，会产生各种弊端，甚则病情恶化。必须注意，对一般感冒不宜轻易用之，对严重的恶寒和无汗、脉浮紧，体力健壮者使用才有效果。为防止发汗太过引起不良后果，应慎重考虑麻黄、桂枝的用量，特别要减轻桂枝的量；或以桂枝为主，用麻黄配伍，也可配用白芍、五味子。
无发热时，本方主要作用是缓解呼吸困难、镇咳、利尿、镇痛，可以有目的地使用。还可以利用麻黄的中枢性兴奋作用，用于熟睡中遗尿的小儿，使之浅睡眠，排尿时即可醒来。(史兰华等译自《中医处方解说》)
朱玉祥：方剂以功效为主分君臣佐使，“君”即君效，是治疗病因或主症的功效；“臣”即臣效，是协助治疗病因或主症的功效；“佐”即佐效，含义有三：一是治疗兼证或次要症状的功效，二是制约偏性、毒性的功效，三是反佐功效；“使”即使效，是引经或
调和诸药的功效。例如麻黄汤主治外感风寒表实证。其病因为风寒束表，主症是恶寒发热、头痛、身疼、无汗、脉浮紧，兼证是咳喘。该方的君效是散风寒、发汗解表；臣效是辛温解肌以助散寒解表之效；佐效是宣肺止咳平喘；使效是引经、调和诸药。该方中的麻黄辛温，入肺经，能散风寒、发汗解表、宣肺平喘；桂枝辛甘温，能温经解肌，发汗力较弱；杏仁苦温，入肺经，能宣肺止咳平喘；甘草甘缓，能调和诸药。如分析具体的药物，君效之药有麻黄、桂枝；臣效之药有桂枝；佐效之药有麻黄、杏仁；使效之药有麻黄、杏仁、甘草。其结果每效多非一药。(河南中医，1987，5：18)
牟重临：冉雪峰指出：“水由血中滤出：外出，由皮毛循腺为汗；下出，由肾盂经玛氏囊为尿。里气充，斯外之气化，外气化，斯里之水行。……方制麻黄，意旨原不重表，不过借表以通气云尔。如虫行皮肤，是将通未通；当汗出，则通矣，气通则水亦通矣。”麻黄辛温，轻扬善达，通络开闭，宣泄气机，达皮毛，通卫阳，则发汗解表；通水道，达下窍，则化气利水。麻黄剂的作用是通过促进气化的整体调节来实现的，发汗和利尿只不过是改善
病理失调过程中所表现出的一种现象而已。(浙江中医杂志，1987，5：221)
孙其然：用麻黄、桂枝之辛温，散肌表之阴寒偏盛，损其有余，使表之阴阳平衡。(辽宁中医杂志，1987，8：8)
章巨膺：麻黄汤在发汗解表剂中，兼有宣肺平喘作用，对风寒束表，肺气不宣，喘咳并见之证，既能发汗解表，又能宣肺干喘。除麻黄汤诸方之外，很少有这样合乎理想的方剂。小儿体弱，风寒束肺，易见肺气不宣证，往往面色板滞，疲乏肢冷，哭泣无泪，气急鼻煽，呼吸困难，及时选用麻黄汤诸方，每能转危为安。久咳郁闷不畅，痰稠恋肺，严重的每见闷咳连连，面红头胀，痰仍不出，病人极为困顿，此时用麻黄汤去桂枝，加前胡、桔梗、象贝母、牛蒡子，即能咳畅痰爽。(浙江中医杂志，1988，7：333)
刘淑清：麻黄辛苦温，以肺经专药，能发汗解表，宣肺平喘为君药。桂枝辛温，温经散寒，透营达卫，能助麻黄发汗解表而散风寒、止身痛为臣药。由于本方证主要由卫阳不能外达所致，故以麻黄为主，用量亦较桂枝为大。杏仁苦温，降肺气以助麻黄平喘，散风寒以助麻桂解表为佐药。无汗固当发汗，汗多则营卫俱耗，正气受伤。今麻、桂并用，须防其过汗，故稍用甘草为佐，既能制其峻烈之性，又有益气之功，使汗出表解，正气不伤。方中麻黄、杏仁相配，升降并用，甘草可以调和，故又兼使药之用。(北京中医学院学报，1988，5：44)
【按】
寒邪束表，正邪相争，故恶寒发热、头痛身疼；肺主气，合皮毛，毛窍闭塞，肺气不宣，故无汗而喘。本方麻黄解表，以散风寒，宣利肺气，以平喘咳；桂枝发汗解肌，温经散寒，除肢体疼痛；杏仁宣畅肺气助麻黄平喘；炙甘草调和诸药。四药配伍，共奏发汗散寒，宣肺平喘之功。主要用于感冒、流感、支气管炎、支气管哮喘等症属于外感风寒表实证(前证并有苔薄白、脉浮紧)者。
麻黄发汗、解热、缓解支气管痉挛而平喘、利尿、升压、抑制流感病毒；桂枝解热、镇痛、强心、健胃、祛风、抑菌(金色葡萄球菌、伤寒杆菌、真菌)、抑流感病毒；杏仁镇咳、祛痰、止喘、润便；甘草解毒、解痉(支气管痉挛)、祛痰、抑胃液分泌。