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作者：郑红斌
脾主四时理论作为中医藏象理论的重要内容之一，源出于古代五行时脏配属学说，在《内经》中得以形成，并在脾胃藏象系统的构建中发挥重要作用，同时脾主四时理论也对后世脾胃学派的形成与发展以及临床应用等均具有重要的指导意义。本文拟从其理论渊源、理论内涵以及临床指导意义几方面对其进行探讨。
1 理论渊源
五脏主时理论主要研究五脏与时令的对应配属关系及其时空架构与临床意义等，既是中医藏象学说的重要组成部分，也是研究人与自然关系这一中医整体观的重要内容。所谓脾主四时，即指脾所对应的时令是分布在四季之中，伴随着整个四季时节的推移而无时不在的关系，在一年四季中并无其自身明显的季节归属，此外也指脾不独主一季，而寄旺于四季月之末十八天，共合七十二天，所谓 “各十八日寄治”。这一理论起源于古代五行学说，首见在《管子》，奠定于《内经》，而成为中医研究脾的时脏关系的主要学术观点。
1.1 由来于五行学说 脾与时令的配属关系，中医主要有脾主四时及脾主长夏两种不同学说，其中脾主四时理论的源出，主要由来于中国古代五行与时令之间的配属关系，尤其是从四时季节与五行之间的相互匹配关系而产生。五行学说是古人阐释天地自然宇宙万物构成及其内在运行规律的学说，自《尚书·洪范》提出：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。” 后遂将其作为五行特性而用以归类宇宙万物，形成五个大的系统，在这五个系统当中，由于对方位认识的关系，古人在很早的时候就已认识到四维、五维的不同，也即由东南西北的四方，发展为符合五行的东南中西北五方的不同认识，如甲骨文卜辞中即有 “东土受年、南土受年、西土受年、北土受年” 的记载，又有 “戊寅卜，王贞受中商年，十月” 的记录［1］， “中商” 即商代建都于河南省安阳县一带，视为中国的中方。由此五方配五行，将四时季节对应于五方而提出了相应五行归类，即东方应春，南方应夏，西方应秋，北方应冬，而中央土则对应于四时，从而产生了脾土主四时的时脏对应理论。
中央脾土应对四时配属理论，首见于《管子》，阐发于《礼记》及《白虎通义》，《管子·四时》篇说：“中央曰土，土德实辅四时入出，以风雨节土益力。土生皮肌肤，其德和平用均，中正无私，实辅四时。春嬴育，夏养长，秋聚收，冬闭藏。大寒乃极，国家乃昌，四方乃服，此谓岁德”［2］。其中 “土德实辅四时入出” 戴望注曰：“旺在四时之季与之入出”、 “春夏秋冬之四时皆土之所辅成也。” 即言五行之土不独主时而旺于四季。《礼记·乐记》说：“春生，夏长，秋收，冬藏，土所以不名时也。地，土别名也，五行最尊，故不自居部职也”［3］。《白虎通义》说：“土在中央，中央者土，土主吐，含万物，土之为言吐也。” “木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水非土不高”［4］。皆指出土在五行之中位居尊位，居中央而能生化木火金水四行，体现了古人 “贵土” 的观念。由此，四时与方位及五脏的配属关系就与 “东方曰星，其时曰春”、 “南方曰日，其时曰夏”、 “西方曰辰，其时曰秋”、 “北方曰月，其时曰冬” 并列而确定为东方应春属木主肝，南方应夏属火主心，西方应秋属金主肺，北方应冬属水主肾，中央应四时属土主脾。
脾主四时之末，其源出也与《管子》将一年360日分属五行，每行各72日所主有关，《管子·五行》指出：“日至睹戊子土行御，天子出令，命左右司徒内御……七十二日而毕。” 《礼记·月令》并说：“中央土，其日戊已。……天子居太庙太室。” 孔颖达《五经正义》注云：“四时系天年，有三百六十日间，以木配春，以火配夏，以金配秋，以水配冬，以土则每时则王十八日也，虽每分寄而位本末宜”［5］。所谓位本末宜，以四季言当辰、戌、丑、未月末各十八日，即四时末月之最后十八日寄旺，合而共计七十二日之数。
1.2 奠定在《黄帝内经》 《内经》是我国现存最早的医学典籍，其中时脏关系的认识是藏象理论的重要内容之一，而脾与季节时令的关系因受古代哲学不同学说的影响而有脾主四时与脾主长夏的不同见解，但其中仍以脾主四时理论为其主流而散见于多篇论文之中，如《素问·玉机真脏论》说：“然脾肺独何主？” 歧伯曰：“脾脉者土也，孤脏以溉四傍者也。” 帝曰：“然则脾善恶可得见之乎？” 歧伯曰：“善者不可得见，恶者可见”。“其善者不可得见” 即脾土不独主于时，而是脾土与四时无时无刻不在，伴随着整个时令，四时之中脾土均在，时时刻刻滋灌着四脏。因脾属土，而土能生万物，春夏秋冬四时皆靠土养，故四时之气中皆有土气，不可欠缺。在医学上因脾主运化并转输水谷精微给全身各部以供养脏腑经络组织，故与自然界之土能长养万物类似。又如《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦。” 《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾……其味甘，其类土” 等，都将脾土置于中央方位，职司运化升清而具消化饮食水谷，化生水谷精微，并将水谷精微化生气血，充养全身的作用，即如同土地承载万物，充养万物，故后世将其称为 “后天之本”，亦如李中梓在《医宗必读·脾为后天之本论》中所说：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”
脾主四季之末之说也见于《内经》，《素问·太阴阳明论》称之曰 “脾不主时”，并明言其各十八日寄治，另在《素问·刺要论》等篇中也可见到相似论述，概言主时之日四季共七十二日。虽然后世医家在阐述脾主四季之末各十八之确切所属中仍有不同见解，有谓季月最后十八日与四立节气前各十八日之不同，但是推其立论依据则仍不离土居中央生万物，四时必得土气之化这一五行理论，同时也结合干支化五行中十二地支之辰、戌、丑、未所在之月相配，对应于春夏秋冬肝心肺肾之配属，脾主四季之末确定为三、六、九、十二月中各十八日而概属脾脏所主。
《内经》脾主四时理论的确立，是四时五脏阴阳观的体现，也是人与自然相应这一整体观念的具体应用，它突出反映了脾土在五行中居于中央而兼控其它四脏的整体观，也部分反映了后天之本在人身中的重要性，这为后世脾胃学说的建立提供了理论基础，并有效指导临床应用。按《内经》五脏理论中，另有多篇论述脾胃生理病理，其主运化散精、主四肢肌肉，主为胃行其津液等等都特别强调了脾在五脏生理活动中的极其重要作用，强调 “胃气” 在整个生命活动中的重要意义，而以上生理功能及其脏腑特性实际上均与土位中央，脾主四时的时脏理论密切相关。后世医家根据《内经》对脾胃理论的重要阐发，结合自身临床经验，提出的 “四季脾旺不受邪”、 “脾为后天之本” 等一系列著名观点，以及李杲创立的脾胃学派等可以说都与脾主四时的理论密不可分，直至今日仍有效指导临床运用。
2 理论内涵
四时概念出现在上古农耕时代，与农业生产密切相关，《管子·牧民》说：“凡有地牧民者，务在四时，守在仓廪”。即是指农业生产中抓住四时季节的重要性。在《四时》篇中又说：“不知四时，乃失国之基。……是故阴阳者，天地之大理也；四时者，阴阳之大径也；刑德者，四时之合也。刑德合于时则生福，诡则生祸”。说明四时阴阳是天地变化法则，也是当政治国的根基。其后四时的概念则被应用于各个领域并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点，如《吕氏春秋·尽数》就说：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”。《内经》适时引用这一观点，认为阴阳四时乃探索生命规律的重要法宝，通过结合五脏而形成藏象理论的基础，即四时五脏阴阳观，故《素问·四气调神大论》说 “阴阳四时者，万物之始终，死生之本也”，《素问·宝命全形论》则说：“人以天地之气生，四时之法成”。其中就脾主四时而言，其理论内涵突出体现在脾属土，居时序之中及方位之中央，贯穿始终无时不在以及突出体现于四季末月之十八日中这一功能特性之上。
2.1 脾主四时之中 脾为土行，土居木火金水时序之中央，主持化育，总司气化。《尚书·洪范》曰：“土爰稼穑”，指出土具有长养、生化、承载万物作用，从其时序运转之自春及夏，自秋至冬言，土在四时之中无时不在，掌控四时化育而关乎春生、夏长、秋收与冬藏的气化活动，故有 “土为万物之母”，“万物土中生，万物土中灭” 之说。对应于中医则脾主四时乃是贯穿在四时之中，脾气无时不在，终日运行水谷并为胃与小肠等脏器行其津液，将饮食物消化，并吸收水谷精微而营养机体脏腑经络组织等，也即《内经》所谓的 “脾气散精” 作用，内涵的脾主四时理论是通过脾的气化作用，直接将水谷精微布散全身，充养人体脏腑经络官窍组织等，也如《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者，土也，孤脏，以灌四傍者也”。而其灌溉途径系通过经络气血，由脾胃受气行津液而得以四散脏腑，布散四肢，此即《素问·太阴阳明论》所说之：“脏腑各因其经而受气与阳明，故为胃行其津液。” 以及 “四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也” 的道理。若脏腑机体不能得到脾气运化之精微的充养，则后天乏源，人体气血也就因之亏虚，肝心肺肾必欠缺滋溉充养，终而致生虚损病证，或脾病而不能四散灌溉，胃气不行，则脏腑经脉日以衰微，就可能导致脏腑活动功能减退以致四肢不用等病变。
脾主四时也应象在四方之中，对应于脾胃气机升降，是脏腑气机升降的枢纽，肝木居左，肺金在右，心火居上，肾水在下，分位东西南北四方，而土居中央，脾居中焦，能升降气机而通上达下，升左降右，此即《素问·刺禁论》所说 “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。脾胃是脏腑气机升降枢纽，脾升胃降协调气机平衡而能起到维持五脏功能正常发挥的作用，如水谷精微的运输就通过脾的升清作用上输心肺，在心肺作用于下，化生气血，布散全身；又如心肾相交，心火下温肾水与肾水上济心阴也均通过中焦脾胃为之斡旋。病理上若脾土气机升降失司则可产生如《素问·阴阳应象大论》所言之 “清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀” 的病理变化与临床证候；还会进而影响心肺气血的布散，或肝肾之气的升发，而致肝肺升降失常、或心肾不交等种种病证。
脾主四时无论其应象于时序之中，抑或是方位中央，均与土生万物的特性相关，是五行 “土爰稼穑” 特性所决定，诚如《素问·太阴阳明论》说 “脾脏者，常着胃土之精也。土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。” 所谓不得主时系指不独主于时而言，虽说是针对下文之 “各十八日寄治” 而言，但历代医家多倾向于脾主四时，如张景岳《类经》云：“脾胃相为表里，脾常根据附于胃，以膜连着，而为之行其精液；然脾胃皆属乎土，所以生成万物，故曰法天地也。土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及，又岂得独主一时而已哉？平人气象论曰∶人无胃气曰逆，逆者死。脉无胃气亦死。此所以四时五脏，皆不可一日无土气也”［6］。脾居中焦，通过气化布散精微以及气机升降运动，不断将水谷精微输送至脏腑经络组织起到滋养作用，恰似于土能生化万物，四时之中无一时不长养万物一样，这就是脾主四时在生理上的体现，也即张景岳所谓的四时五脏皆不可一日无土气的精神所在。
2.2 脾主四时之末 脾主四时之末，《内经》亦谓之曰 “脾不主时”，所谓脾不主时即指脾不独主一季,而旺于四季的四季月之末十八天,共合七十二天。各季之末减去十八天也皆剩七十二天，如此一年四季则分成了五个等份,与五脏相应。《素问·太阴阳明论》云：“帝曰∶脾不主时何也？岐伯曰∶脾者土也，治中央，常以四时长四脏各十八日寄治，不得独主于时也。” 《素问·刺要论》则曰：“脾动则七十二日四季之月。” 即指脾时旺于每季末月各十八日，对此王冰认为当在每年三、六、九、十二月之末十八日，如其注《素问·刺要论》云：“七十二日四季之月者，谓三、六、九、十二月，各十二日后，土寄王十八日也”。而马莳、张介宾则认为此十八日当在每立春、立夏、立秋、立冬之前各十八日，如《黄帝内经素问注证发微》说：“辰、戌、丑、未四季之月，每立春、立夏、立秋、立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日”［7］。《类经》云：“五脏所主，如肝木主春而王于东，心火主夏而王于南，肺金主秋而王于西，肾水主冬而王于北；惟脾属土而蓄养万物，故位居中央，寄王四时各一十八日，为四脏之长，而不得独主于时也。考之历法∶凡于辰戌丑未四季月，当立春立夏立秋立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日。凡每季三月各得九十日，于九十日中除去十八日，则每季亦止七十二日，而为五行分王之数。总之五七三十五，二五一十，共得三百六十日，以成一岁之常数也”［6］。
脾主四时之末，得之于一年五季之平分，兼顾土生四行，居中央而寄旺四时的古代干支五行运气理论。按十二地支合化五行规律，则寅卯为木，巳午为火，申酉为金，亥子为水，辰戌丑未为土，各当春秋冬夏之季月，合应三、九、十二与六月。这一季节特征从气候更替分析，皆为四季更替之时，从天文历法五季相配角度推算，则是古人对一年五季，脾不主时的固定化，反映的是脾主四时之中，更进一步细化其具体对应之日的一种认识。其内涵则仍不离土有仁厚之德，四时皆有土气这一观点，旨在说明脾为生化之源，在五脏之中长养四脏，水谷精微由脾运化而出，以时灌溉营养内脏而已，仍属脾主四时的理论范畴。故张隐庵曰: “春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土位中央，灌溉于四脏，以此季月中，各旺十八日,是四时之中，皆有土气，而不独主于时也”［8］。因此，脾主四时之末当从 “四季月” 脾旺于四季来理解为是。至于 “四季末十八日” 无非是古人对一年五季之脾旺七十二日对应关系的认识而已，“四季” 之中将 “四季月” 之十八日确定为脾之应时，而实质上四时之中，皆有土气，脾不主时也即脾主四时，故于四季之中若土气旺则脾气实，水谷消化吸收能力强，外邪难以侵袭，表现为脏腑经络安定，气血旺盛而正气充足。
3 临床意义
脾主四时理论自《内经》确立以后，一直成为脾胃理论构建的基础而指导中医脾胃学说的发展，其所内涵之脾气贯穿在四时之中，无时不在的观点，说明中焦脾胃之运化水谷转输精微在机体脏腑经络气血运行布散以及气机升降枢纽上具有十分重要的作用，也强调了脾土与天地四时之间的不间断通应内合之天人相应关系，因此，脾主四时的这一重要理论不但在构建藏象理论上具有重要作用，也是中医脾胃学说不断发展的重要理论依据，突出地体现于张仲景、李东垣和叶天士的脾胃思想之中，反映了脾主四时理论对于中医临床运用的重要指导意义。
3.1 四季脾旺不受邪 四季脾旺不受邪的理论出自于张仲景的《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》，原文指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。此处四季脾旺多指四季后各十八日而言，也内涵有四季之中脾气健旺的辩证思想。根据《内经》 “正气存内，邪不可干”、 “邪之所凑，其气必虚” 的正邪发病观，结合脾主四时理论，如在四季脾旺之时，一般情况下脾胃气盛不易受邪，治疗只需调肝无需实脾，体现了中医辨证论治运用的灵活治疗思想。
依据四季脾旺不受邪理论，临床上 “实脾” 法的运用应当根据具体情况而设，脾虚易受邪时则当补脾益土，若脾气充足，不易受邪，无需补之，也即治未病理论在其应用过程中应当密切结合脾主四时的理论灵活运用之意，尤其是在四季之末各十八日脾令旺时，往往脾气充盛，不必过用补益，又体现了中医临证结合天时变化的综合治疗思想。例如，临床上常见的肝气郁结证，除见精神抑郁，胸闷胁胀，善太息，舌淡红苔薄，脉弦外，也常可见纳呆食少，脘腹胀满，大便偏溏，舌苔薄腻，脉象濡缓等脾虚见症，若于平时则宜调肝健脾，方用逍遥散加减。若四时推移之中，但见食欲增加，脘闷减轻，大便质干，以及舌苔变薄，脉象不濡等则可视为以时消长，脾气来复，治疗可但用调肝解郁，少用健脾，方用四逆散或柴胡疏肝散等即可，待肝气平复，阴阳匀平，病证自然向愈。
当然，依据脾主四时的理论对于四季脾旺要作灵活看待，既使在脾令气旺之季后各十八日，以及四时中脾土运气当旺之时，若脾虚受邪亦应实脾，总应据证而定。因此，对于四季脾旺不受邪既要准确理解其内涵，也要灵活理解其精神，这也是脾主四时理论对后世临床运用的最好指导，故尤在泾在《金匮要略心典》中说：“脏病惟虚则受之,而实者不受”［9］。结合脾时理论似可理解为，一年四季之中，无论何时，脾不虚者不受邪气所传，即勿补之；若有脾虚者，则无论其主时与否皆应先实脾以防传变，这便是中医治疗中所体现的时脏理论运用的灵动性以及临证运用以证候为本的原则性。
3.2 脾胃虚弱随时为病 “脾胃虚弱，随时为病，随病制方” 系李东垣之《脾胃论·卷中》条目之一，其中随时为病之说，足见东垣对于脾主四时理论在发病学以及内科临床应用的重视，体现了脾主四时理论的指导意义。东垣指出：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火，乃阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚，或寒厥而气虚”［10］。由于脾主四时，土居中央而能灌溉四旁，起到为胃行其津液以营养五脏六腑的功能，因此当脾胃虚弱之时，不仅能随时为病，遇夏天而损伤元气，出现怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软诸症，此即内因脾胃虚弱，外因湿热侵袭所发生之痿厥之证，治用黄芪人参汤及除风湿羌活汤，或调中益气汤等；对于长夏季节脾胃湿困之证则用清暑益气汤治疗，均体现出结合时令而处方用药的灵活性，也为随时为病的发病理论进行了临床解读。
不仅如此，因土居中央脾主四时，如脾胃虚弱也能影响及其他四脏而致五脏病变。从脾的主时角度而言，就是脾胃一病，百病乃变化而生，所以健脾养胃乃临床内科第一大法，也源自于脾胃不足，水谷精气生化乏源，元气失于滋养而亏虚，从而产生各种内伤疾病的认识，这些理论给后世以重大影响，构成了脾胃补土学派的理论基石，后世如明代医家薛已在《校注妇人良方》中就发挥说：“盖胃为五脏之根本，胃气一虚，五脏失养，百病出焉”［11］。清代医家喻昌在《医学法律》中也指出：“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱虚”［12］。这些论述都说明脾胃对外感，内伤疾病的发生都具有及其重要的作用。临床上如东垣治脾胃虚损之目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收之证，便不用泻肝以虚损脾胃，而宜以补脾胃之上兼以清泻湿热，清神益气汤主之；又如治脾虚不能养神之烦躁，胸中不利，大便不通之证，也不宜清热疏风以重虚其胃，而宜健脾化湿以升清阳，以半夏白术天麻汤主之。诸如此类，皆反映了东垣学术之刻刻以脾胃为主，四时之中以脾土为胜的学术观点，从而为其 “脾胃一病，百病乃变化而生” 作出深刻诠解。有鉴于此，临床上在预防疾病，养生保健中把调理脾胃，顾护胃气作为重要的原则和措施之一，四时之中，随时用药，保胃养胃而固护中气。只要脾气健旺，水谷生化有源，正气就得到源源不断的滋养，就可以有效防止各种疾病的发生，这也是脾主四时理论对后世脾胃学说的重大影响与指导。
3.3 寒热温凉随时可用 寒热温凉，随时可用是叶天土诊治内科疾病的重要思想之一，贯穿了临证治疗的全过程，旨在提示无论其寒热温凉何类药物，皆当结合时令季节，以时运用并注意保其胃气的思想，即四时之中无一时不可不用补土，无一时不能应用寒热温凉药。依据土王四季之末，寒热温凉随时可用的理念，叶氏还提出心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃及肾之脾胃的观点，突出了脾胃为后天之本，气血生化之源，人体功能活动产生的物质基础的脾主四时理论应用，心血的运行，肺气的输布，肝精的生成，肾阴肾阳的化生，皆有赖于脾的四时布散精微功能，体现在诊治杂病方面，特别强调灵活运用脾主四时理论，刻刻以治脾为其要领。如治虚劳咳嗽之形肉日瘁、食减、自利、腹痛、寒热之证，认为用由脾胃受伤，气不摄而阴不化所致，不必治嗽清金，只需治脾而用戊已汤加五味摄阴调理；若痰多咳频而食减少气，则是土衰不能生金，可用小建中汤或四君子汤加减以培土生金。又如对于积劳神困所致的元气不足之五心烦热而汗出的病证，亦按脾主四时理论，脾胃后天能够滋养先天元气，认为在临证治疗之时先后二天俱伤，当以后天为急，必以补脾升阳为其先导等等，充分体现了叶氏治病重视脾土居中央、长四脏、主四时理论对临床应用的实际指导作用。
不仅如此，叶氏作为温病大家，在温病治疗中也十分强调滋养脾胃之阴对整体治疗的重要性，认为温病存得一分阴液，便留得一分生机，重视益养胃阴，指出胃为阳土，脾为阴土，脾胃体用各异，太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，脾胃脏腑相合，共同主四时而灌四傍，对于心肺肝肾诸脏以及机体全身均有营养滋润作用，胃阴更是能增津液而滋脏腑，故在温病治疗上必时刻以固护阴液为其根本大法，并辨证运用甘凉濡润、甘缓益胃、酸甘敛阴及清养悦胃等方法，多用麦冬、沙参、天花粉、生地、玉竹、扁豆、薏苡仁、茯苓、白芍、荷叶、麦芽等养阴健脾和胃的药物，创制了养胃汤和急下存阴诸方剂。又如对湿热病证的治疗，也认为其在江南发病最广，而脾胃为其病机所在，发病以胃湿恒多，脾湿也不少，治疗则胃湿偏热以治胃泻实为主，脾湿偏寒治脾补虚为要，此即临证 “虚则太阴，实则阳明” 辨治纲领的要点。以上临证实践，无论是外感温热还是湿热的发病及其传变转归，脾胃皆有其中心特殊地位，突出了叶氏温病学说独有的特点，可以说都是在土旺四季脾主四时这一理论指导下，结合临床实践所提出的创见性学说，自成体系而切合应用，体现了叶氏对于脾主四时理论的匠心独运。
脾主四时理论作为中医藏象理论的重要内容之一，源出于古代五行时脏配属学说，在《内经》中得以形成，并在脾胃藏象系统的构建中发挥重要作用，同时脾主四时理论也对后世脾胃学派的形成与发展以及临床应用等均具有重要的指导意义。本文拟从其理论渊源、理论内涵以及临床指导意义几方面对其进行探讨。
1 理论渊源
五脏主时理论主要研究五脏与时令的对应配属关系及其时空架构与临床意义等，既是中医藏象学说的重要组成部分，也是研究人与自然关系这一中医整体观的重要内容。所谓脾主四时，即指脾所对应的时令是分布在四季之中，伴随着整个四季时节的推移而无时不在的关系，在一年四季中并无其自身明显的季节归属，此外也指脾不独主一季，而寄旺于四季月之末十八天，共合七十二天，所谓 “各十八日寄治”。这一理论起源于古代五行学说，首见在《管子》，奠定于《内经》，而成为中医研究脾的时脏关系的主要学术观点。
1.1 由来于五行学说 脾与时令的配属关系，中医主要有脾主四时及脾主长夏两种不同学说，其中脾主四时理论的源出，主要由来于中国古代五行与时令之间的配属关系，尤其是从四时季节与五行之间的相互匹配关系而产生。五行学说是古人阐释天地自然宇宙万物构成及其内在运行规律的学说，自《尚书·洪范》提出：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。” 后遂将其作为五行特性而用以归类宇宙万物，形成五个大的系统，在这五个系统当中，由于对方位认识的关系，古人在很早的时候就已认识到四维、五维的不同，也即由东南西北的四方，发展为符合五行的东南中西北五方的不同认识，如甲骨文卜辞中即有 “东土受年、南土受年、西土受年、北土受年” 的记载，又有 “戊寅卜，王贞受中商年，十月” 的记录［1］， “中商” 即商代建都于河南省安阳县一带，视为中国的中方。由此五方配五行，将四时季节对应于五方而提出了相应五行归类，即东方应春，南方应夏，西方应秋，北方应冬，而中央土则对应于四时，从而产生了脾土主四时的时脏对应理论。
中央脾土应对四时配属理论，首见于《管子》，阐发于《礼记》及《白虎通义》，《管子·四时》篇说：“中央曰土，土德实辅四时入出，以风雨节土益力。土生皮肌肤，其德和平用均，中正无私，实辅四时。春嬴育，夏养长，秋聚收，冬闭藏。大寒乃极，国家乃昌，四方乃服，此谓岁德”［2］。其中 “土德实辅四时入出” 戴望注曰：“旺在四时之季与之入出”、 “春夏秋冬之四时皆土之所辅成也。” 即言五行之土不独主时而旺于四季。《礼记·乐记》说：“春生，夏长，秋收，冬藏，土所以不名时也。地，土别名也，五行最尊，故不自居部职也”［3］。《白虎通义》说：“土在中央，中央者土，土主吐，含万物，土之为言吐也。” “木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水非土不高”［4］。皆指出土在五行之中位居尊位，居中央而能生化木火金水四行，体现了古人 “贵土” 的观念。由此，四时与方位及五脏的配属关系就与 “东方曰星，其时曰春”、 “南方曰日，其时曰夏”、 “西方曰辰，其时曰秋”、 “北方曰月，其时曰冬” 并列而确定为东方应春属木主肝，南方应夏属火主心，西方应秋属金主肺，北方应冬属水主肾，中央应四时属土主脾。
脾主四时之末，其源出也与《管子》将一年360日分属五行，每行各72日所主有关，《管子·五行》指出：“日至睹戊子土行御，天子出令，命左右司徒内御……七十二日而毕。” 《礼记·月令》并说：“中央土，其日戊已。……天子居太庙太室。” 孔颖达《五经正义》注云：“四时系天年，有三百六十日间，以木配春，以火配夏，以金配秋，以水配冬，以土则每时则王十八日也，虽每分寄而位本末宜”［5］。所谓位本末宜，以四季言当辰、戌、丑、未月末各十八日，即四时末月之最后十八日寄旺，合而共计七十二日之数。
1.2 奠定在《黄帝内经》 《内经》是我国现存最早的医学典籍，其中时脏关系的认识是藏象理论的重要内容之一，而脾与季节时令的关系因受古代哲学不同学说的影响而有脾主四时与脾主长夏的不同见解，但其中仍以脾主四时理论为其主流而散见于多篇论文之中，如《素问·玉机真脏论》说：“然脾肺独何主？” 歧伯曰：“脾脉者土也，孤脏以溉四傍者也。” 帝曰：“然则脾善恶可得见之乎？” 歧伯曰：“善者不可得见，恶者可见”。“其善者不可得见” 即脾土不独主于时，而是脾土与四时无时无刻不在，伴随着整个时令，四时之中脾土均在，时时刻刻滋灌着四脏。因脾属土，而土能生万物，春夏秋冬四时皆靠土养，故四时之气中皆有土气，不可欠缺。在医学上因脾主运化并转输水谷精微给全身各部以供养脏腑经络组织，故与自然界之土能长养万物类似。又如《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦。” 《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾……其味甘，其类土” 等，都将脾土置于中央方位，职司运化升清而具消化饮食水谷，化生水谷精微，并将水谷精微化生气血，充养全身的作用，即如同土地承载万物，充养万物，故后世将其称为 “后天之本”，亦如李中梓在《医宗必读·脾为后天之本论》中所说：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”
脾主四季之末之说也见于《内经》，《素问·太阴阳明论》称之曰 “脾不主时”，并明言其各十八日寄治，另在《素问·刺要论》等篇中也可见到相似论述，概言主时之日四季共七十二日。虽然后世医家在阐述脾主四季之末各十八之确切所属中仍有不同见解，有谓季月最后十八日与四立节气前各十八日之不同，但是推其立论依据则仍不离土居中央生万物，四时必得土气之化这一五行理论，同时也结合干支化五行中十二地支之辰、戌、丑、未所在之月相配，对应于春夏秋冬肝心肺肾之配属，脾主四季之末确定为三、六、九、十二月中各十八日而概属脾脏所主。
《内经》脾主四时理论的确立，是四时五脏阴阳观的体现，也是人与自然相应这一整体观念的具体应用，它突出反映了脾土在五行中居于中央而兼控其它四脏的整体观，也部分反映了后天之本在人身中的重要性，这为后世脾胃学说的建立提供了理论基础，并有效指导临床应用。按《内经》五脏理论中，另有多篇论述脾胃生理病理，其主运化散精、主四肢肌肉，主为胃行其津液等等都特别强调了脾在五脏生理活动中的极其重要作用，强调 “胃气” 在整个生命活动中的重要意义，而以上生理功能及其脏腑特性实际上均与土位中央，脾主四时的时脏理论密切相关。后世医家根据《内经》对脾胃理论的重要阐发，结合自身临床经验，提出的 “四季脾旺不受邪”、 “脾为后天之本” 等一系列著名观点，以及李杲创立的脾胃学派等可以说都与脾主四时的理论密不可分，直至今日仍有效指导临床运用。
2 理论内涵
四时概念出现在上古农耕时代，与农业生产密切相关，《管子·牧民》说：“凡有地牧民者，务在四时，守在仓廪”。即是指农业生产中抓住四时季节的重要性。在《四时》篇中又说：“不知四时，乃失国之基。……是故阴阳者，天地之大理也；四时者，阴阳之大径也；刑德者，四时之合也。刑德合于时则生福，诡则生祸”。说明四时阴阳是天地变化法则，也是当政治国的根基。其后四时的概念则被应用于各个领域并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点，如《吕氏春秋·尽数》就说：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”。《内经》适时引用这一观点，认为阴阳四时乃探索生命规律的重要法宝，通过结合五脏而形成藏象理论的基础，即四时五脏阴阳观，故《素问·四气调神大论》说 “阴阳四时者，万物之始终，死生之本也”，《素问·宝命全形论》则说：“人以天地之气生，四时之法成”。其中就脾主四时而言，其理论内涵突出体现在脾属土，居时序之中及方位之中央，贯穿始终无时不在以及突出体现于四季末月之十八日中这一功能特性之上。
2.1 脾主四时之中 脾为土行，土居木火金水时序之中央，主持化育，总司气化。《尚书·洪范》曰：“土爰稼穑”，指出土具有长养、生化、承载万物作用，从其时序运转之自春及夏，自秋至冬言，土在四时之中无时不在，掌控四时化育而关乎春生、夏长、秋收与冬藏的气化活动，故有 “土为万物之母”，“万物土中生，万物土中灭” 之说。对应于中医则脾主四时乃是贯穿在四时之中，脾气无时不在，终日运行水谷并为胃与小肠等脏器行其津液，将饮食物消化，并吸收水谷精微而营养机体脏腑经络组织等，也即《内经》所谓的 “脾气散精” 作用，内涵的脾主四时理论是通过脾的气化作用，直接将水谷精微布散全身，充养人体脏腑经络官窍组织等，也如《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者，土也，孤脏，以灌四傍者也”。而其灌溉途径系通过经络气血，由脾胃受气行津液而得以四散脏腑，布散四肢，此即《素问·太阴阳明论》所说之：“脏腑各因其经而受气与阳明，故为胃行其津液。” 以及 “四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也” 的道理。若脏腑机体不能得到脾气运化之精微的充养，则后天乏源，人体气血也就因之亏虚，肝心肺肾必欠缺滋溉充养，终而致生虚损病证，或脾病而不能四散灌溉，胃气不行，则脏腑经脉日以衰微，就可能导致脏腑活动功能减退以致四肢不用等病变。
脾主四时也应象在四方之中，对应于脾胃气机升降，是脏腑气机升降的枢纽，肝木居左，肺金在右，心火居上，肾水在下，分位东西南北四方，而土居中央，脾居中焦，能升降气机而通上达下，升左降右，此即《素问·刺禁论》所说 “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。脾胃是脏腑气机升降枢纽，脾升胃降协调气机平衡而能起到维持五脏功能正常发挥的作用，如水谷精微的运输就通过脾的升清作用上输心肺，在心肺作用于下，化生气血，布散全身；又如心肾相交，心火下温肾水与肾水上济心阴也均通过中焦脾胃为之斡旋。病理上若脾土气机升降失司则可产生如《素问·阴阳应象大论》所言之 “清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀” 的病理变化与临床证候；还会进而影响心肺气血的布散，或肝肾之气的升发，而致肝肺升降失常、或心肾不交等种种病证。
脾主四时无论其应象于时序之中，抑或是方位中央，均与土生万物的特性相关，是五行 “土爰稼穑” 特性所决定，诚如《素问·太阴阳明论》说 “脾脏者，常着胃土之精也。土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。” 所谓不得主时系指不独主于时而言，虽说是针对下文之 “各十八日寄治” 而言，但历代医家多倾向于脾主四时，如张景岳《类经》云：“脾胃相为表里，脾常根据附于胃，以膜连着，而为之行其精液；然脾胃皆属乎土，所以生成万物，故曰法天地也。土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及，又岂得独主一时而已哉？平人气象论曰∶人无胃气曰逆，逆者死。脉无胃气亦死。此所以四时五脏，皆不可一日无土气也”［6］。脾居中焦，通过气化布散精微以及气机升降运动，不断将水谷精微输送至脏腑经络组织起到滋养作用，恰似于土能生化万物，四时之中无一时不长养万物一样，这就是脾主四时在生理上的体现，也即张景岳所谓的四时五脏皆不可一日无土气的精神所在。
2.2 脾主四时之末 脾主四时之末，《内经》亦谓之曰 “脾不主时”，所谓脾不主时即指脾不独主一季,而旺于四季的四季月之末十八天,共合七十二天。各季之末减去十八天也皆剩七十二天，如此一年四季则分成了五个等份,与五脏相应。《素问·太阴阳明论》云：“帝曰∶脾不主时何也？岐伯曰∶脾者土也，治中央，常以四时长四脏各十八日寄治，不得独主于时也。” 《素问·刺要论》则曰：“脾动则七十二日四季之月。” 即指脾时旺于每季末月各十八日，对此王冰认为当在每年三、六、九、十二月之末十八日，如其注《素问·刺要论》云：“七十二日四季之月者，谓三、六、九、十二月，各十二日后，土寄王十八日也”。而马莳、张介宾则认为此十八日当在每立春、立夏、立秋、立冬之前各十八日，如《黄帝内经素问注证发微》说：“辰、戌、丑、未四季之月，每立春、立夏、立秋、立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日”［7］。《类经》云：“五脏所主，如肝木主春而王于东，心火主夏而王于南，肺金主秋而王于西，肾水主冬而王于北；惟脾属土而蓄养万物，故位居中央，寄王四时各一十八日，为四脏之长，而不得独主于时也。考之历法∶凡于辰戌丑未四季月，当立春立夏立秋立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日。凡每季三月各得九十日，于九十日中除去十八日，则每季亦止七十二日，而为五行分王之数。总之五七三十五，二五一十，共得三百六十日，以成一岁之常数也”［6］。
脾主四时之末，得之于一年五季之平分，兼顾土生四行，居中央而寄旺四时的古代干支五行运气理论。按十二地支合化五行规律，则寅卯为木，巳午为火，申酉为金，亥子为水，辰戌丑未为土，各当春秋冬夏之季月，合应三、九、十二与六月。这一季节特征从气候更替分析，皆为四季更替之时，从天文历法五季相配角度推算，则是古人对一年五季，脾不主时的固定化，反映的是脾主四时之中，更进一步细化其具体对应之日的一种认识。其内涵则仍不离土有仁厚之德，四时皆有土气这一观点，旨在说明脾为生化之源，在五脏之中长养四脏，水谷精微由脾运化而出，以时灌溉营养内脏而已，仍属脾主四时的理论范畴。故张隐庵曰: “春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土位中央，灌溉于四脏，以此季月中，各旺十八日,是四时之中，皆有土气，而不独主于时也”［8］。因此，脾主四时之末当从 “四季月” 脾旺于四季来理解为是。至于 “四季末十八日” 无非是古人对一年五季之脾旺七十二日对应关系的认识而已，“四季” 之中将 “四季月” 之十八日确定为脾之应时，而实质上四时之中，皆有土气，脾不主时也即脾主四时，故于四季之中若土气旺则脾气实，水谷消化吸收能力强，外邪难以侵袭，表现为脏腑经络安定，气血旺盛而正气充足。
3 临床意义
脾主四时理论自《内经》确立以后，一直成为脾胃理论构建的基础而指导中医脾胃学说的发展，其所内涵之脾气贯穿在四时之中，无时不在的观点，说明中焦脾胃之运化水谷转输精微在机体脏腑经络气血运行布散以及气机升降枢纽上具有十分重要的作用，也强调了脾土与天地四时之间的不间断通应内合之天人相应关系，因此，脾主四时的这一重要理论不但在构建藏象理论上具有重要作用，也是中医脾胃学说不断发展的重要理论依据，突出地体现于张仲景、李东垣和叶天士的脾胃思想之中，反映了脾主四时理论对于中医临床运用的重要指导意义。
3.1 四季脾旺不受邪 四季脾旺不受邪的理论出自于张仲景的《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》，原文指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。此处四季脾旺多指四季后各十八日而言，也内涵有四季之中脾气健旺的辩证思想。根据《内经》 “正气存内，邪不可干”、 “邪之所凑，其气必虚” 的正邪发病观，结合脾主四时理论，如在四季脾旺之时，一般情况下脾胃气盛不易受邪，治疗只需调肝无需实脾，体现了中医辨证论治运用的灵活治疗思想。
依据四季脾旺不受邪理论，临床上 “实脾” 法的运用应当根据具体情况而设，脾虚易受邪时则当补脾益土，若脾气充足，不易受邪，无需补之，也即治未病理论在其应用过程中应当密切结合脾主四时的理论灵活运用之意，尤其是在四季之末各十八日脾令旺时，往往脾气充盛，不必过用补益，又体现了中医临证结合天时变化的综合治疗思想。例如，临床上常见的肝气郁结证，除见精神抑郁，胸闷胁胀，善太息，舌淡红苔薄，脉弦外，也常可见纳呆食少，脘腹胀满，大便偏溏，舌苔薄腻，脉象濡缓等脾虚见症，若于平时则宜调肝健脾，方用逍遥散加减。若四时推移之中，但见食欲增加，脘闷减轻，大便质干，以及舌苔变薄，脉象不濡等则可视为以时消长，脾气来复，治疗可但用调肝解郁，少用健脾，方用四逆散或柴胡疏肝散等即可，待肝气平复，阴阳匀平，病证自然向愈。
当然，依据脾主四时的理论对于四季脾旺要作灵活看待，既使在脾令气旺之季后各十八日，以及四时中脾土运气当旺之时，若脾虚受邪亦应实脾，总应据证而定。因此，对于四季脾旺不受邪既要准确理解其内涵，也要灵活理解其精神，这也是脾主四时理论对后世临床运用的最好指导，故尤在泾在《金匮要略心典》中说：“脏病惟虚则受之,而实者不受”［9］。结合脾时理论似可理解为，一年四季之中，无论何时，脾不虚者不受邪气所传，即勿补之；若有脾虚者，则无论其主时与否皆应先实脾以防传变，这便是中医治疗中所体现的时脏理论运用的灵动性以及临证运用以证候为本的原则性。
3.2 脾胃虚弱随时为病 “脾胃虚弱，随时为病，随病制方” 系李东垣之《脾胃论·卷中》条目之一，其中随时为病之说，足见东垣对于脾主四时理论在发病学以及内科临床应用的重视，体现了脾主四时理论的指导意义。东垣指出：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火，乃阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚，或寒厥而气虚”［10］。由于脾主四时，土居中央而能灌溉四旁，起到为胃行其津液以营养五脏六腑的功能，因此当脾胃虚弱之时，不仅能随时为病，遇夏天而损伤元气，出现怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软诸症，此即内因脾胃虚弱，外因湿热侵袭所发生之痿厥之证，治用黄芪人参汤及除风湿羌活汤，或调中益气汤等；对于长夏季节脾胃湿困之证则用清暑益气汤治疗，均体现出结合时令而处方用药的灵活性，也为随时为病的发病理论进行了临床解读。
不仅如此，因土居中央脾主四时，如脾胃虚弱也能影响及其他四脏而致五脏病变。从脾的主时角度而言，就是脾胃一病，百病乃变化而生，所以健脾养胃乃临床内科第一大法，也源自于脾胃不足，水谷精气生化乏源，元气失于滋养而亏虚，从而产生各种内伤疾病的认识，这些理论给后世以重大影响，构成了脾胃补土学派的理论基石，后世如明代医家薛已在《校注妇人良方》中就发挥说：“盖胃为五脏之根本，胃气一虚，五脏失养，百病出焉”［11］。清代医家喻昌在《医学法律》中也指出：“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱虚”［12］。这些论述都说明脾胃对外感，内伤疾病的发生都具有及其重要的作用。临床上如东垣治脾胃虚损之目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收之证，便不用泻肝以虚损脾胃，而宜以补脾胃之上兼以清泻湿热，清神益气汤主之；又如治脾虚不能养神之烦躁，胸中不利，大便不通之证，也不宜清热疏风以重虚其胃，而宜健脾化湿以升清阳，以半夏白术天麻汤主之。诸如此类，皆反映了东垣学术之刻刻以脾胃为主，四时之中以脾土为胜的学术观点，从而为其 “脾胃一病，百病乃变化而生” 作出深刻诠解。有鉴于此，临床上在预防疾病，养生保健中把调理脾胃，顾护胃气作为重要的原则和措施之一，四时之中，随时用药，保胃养胃而固护中气。只要脾气健旺，水谷生化有源，正气就得到源源不断的滋养，就可以有效防止各种疾病的发生，这也是脾主四时理论对后世脾胃学说的重大影响与指导。
3.3 寒热温凉随时可用 寒热温凉，随时可用是叶天土诊治内科疾病的重要思想之一，贯穿了临证治疗的全过程，旨在提示无论其寒热温凉何类药物，皆当结合时令季节，以时运用并注意保其胃气的思想，即四时之中无一时不可不用补土，无一时不能应用寒热温凉药。依据土王四季之末，寒热温凉随时可用的理念，叶氏还提出心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃及肾之脾胃的观点，突出了脾胃为后天之本，气血生化之源，人体功能活动产生的物质基础的脾主四时理论应用，心血的运行，肺气的输布，肝精的生成，肾阴肾阳的化生，皆有赖于脾的四时布散精微功能，体现在诊治杂病方面，特别强调灵活运用脾主四时理论，刻刻以治脾为其要领。如治虚劳咳嗽之形肉日瘁、食减、自利、腹痛、寒热之证，认为用由脾胃受伤，气不摄而阴不化所致，不必治嗽清金，只需治脾而用戊已汤加五味摄阴调理；若痰多咳频而食减少气，则是土衰不能生金，可用小建中汤或四君子汤加减以培土生金。又如对于积劳神困所致的元气不足之五心烦热而汗出的病证，亦按脾主四时理论，脾胃后天能够滋养先天元气，认为在临证治疗之时先后二天俱伤，当以后天为急，必以补脾升阳为其先导等等，充分体现了叶氏治病重视脾土居中央、长四脏、主四时理论对临床应用的实际指导作用。
不仅如此，叶氏作为温病大家，在温病治疗中也十分强调滋养脾胃之阴对整体治疗的重要性，认为温病存得一分阴液，便留得一分生机，重视益养胃阴，指出胃为阳土，脾为阴土，脾胃体用各异，太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，脾胃脏腑相合，共同主四时而灌四傍，对于心肺肝肾诸脏以及机体全身均有营养滋润作用，胃阴更是能增津液而滋脏腑，故在温病治疗上必时刻以固护阴液为其根本大法，并辨证运用甘凉濡润、甘缓益胃、酸甘敛阴及清养悦胃等方法，多用麦冬、沙参、天花粉、生地、玉竹、扁豆、薏苡仁、茯苓、白芍、荷叶、麦芽等养阴健脾和胃的药物，创制了养胃汤和急下存阴诸方剂。又如对湿热病证的治疗，也认为其在江南发病最广，而脾胃为其病机所在，发病以胃湿恒多，脾湿也不少，治疗则胃湿偏热以治胃泻实为主，脾湿偏寒治脾补虚为要，此即临证 “虚则太阴，实则阳明” 辨治纲领的要点。以上临证实践，无论是外感温热还是湿热的发病及其传变转归，脾胃皆有其中心特殊地位，突出了叶氏温病学说独有的特点，可以说都是在土旺四季脾主四时这一理论指导下，结合临床实践所提出的创见性学说，自成体系而切合应用，体现了叶氏对于脾主四时理论的匠心独运。
