《伤寒论》体质学说研究

[花香丁]

体质这一概念，是指人体在遗传性和获得性的基础上表现出来的功能和形态上相对稳定的固有特性。据此而论，则有关体质的认识，在中医学理论中，一般多言禀赋。即先天禀受于父母及后天诸多因素影响而逐渐形成的稳定的个体生理、心理特征。这种个体特征对疾病的发生发展有着重要的影响，通常表现为病原亲和性和病变趋向性之不同。在《伤寒论》中，虽未明言体质，然在六经辨证体系中，处处体现了这种思想。现代伤寒学者对此颇为重视，开展相关研究并取得一定成果，现简要评述如下。

首先，是有关体质的分类问题。《内经》中有“阴阳二十五人”之别，《伤寒论》禀承这一思想，将体质首先划分为阴、阳两种基本类型。凡具有柔弱、沉静、内向等特点者，属阴性体质；凡具有强壮、活泼、外向等特点者，属阳性体质。在此基础上，按阴阳量多寡及相关脏腑特性等不同，进一步将之细化，阳性体质可为分太阳、少阳、阳明三种；阴性体质可划为太阴、少阴、厥阴三种。此即所谓“六经人”假说，具有一定的实际意义。另有研究者据此而细分为“六人十七质”，即太阳人包括卫强质、营弱质、阳郁质、痰湿质和血瘀质，阳明人包括胃强质、肠厚质和湿热质，少阳人包括胆郁质和枢弱质，太阴人包括气弱质和寒湿质，少阴人包括阳弱质、阴弱质和水气质，厥阴人包括厥寒质和厥热质。

以上仅是正常状态下之体质分类，而病理状态下之体质亦有其不同之处，故有研究者认为，《伤寒杂病论》之体质可分为平人体质、肥瘦体质、诸家体质和病后体质四大基本类型。而按局部和整体之关系又可分为整体性病理体质和局部性病理体质，按时间关系可分为长期性病理体质和暂时性病理体质，按病性之阴阳比重分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴六类病理体质。

无论常态或病态体质，上述分类均既有其可取之处，亦有其不足一面。事实上体质类型复杂多样，难以尽纳于上述诸模式，更多的个体表现不是单一类型，而是多型重叠夹杂，因此应予辩证分析，灵活对待。

必须予以明确指出的是，《伤寒论》中并未确切对体质归类，而是将有关思想蕴涵于字里行间及病证诊治过程中，其基本目的是为临床辨证论治提供指导。上述诸多分类观点，既是仲景的体质学说的总结，更是后世研究者的发挥与拓展。

体质分类的研究，最终是为临床诊治服务。首先，运用体质学说阐释疾病的发生发展，具有较为切合实际的意义。体质之于疾病的发生发展，其影响作用主要表现为两种基本特性，即体质与病原的特异亲和性和体质对病变发生发展的导向性。

中医理论对发病的认识，强调机体阴阳的失衡。凡机体阴阳能维持动态平衡者，则心身健康，体和无病；凡机体阴阳失去平衡者，则心身违和，疾病丛生。而机体阴阳的动态平衡状态，从某种角度而言，实际即是常态体质。因此，疾病之发生，即是体质失和之具体表现。维系这种阴阳动态平衡或常态体质，所赖者，乃机体之自我调控能力或曰自和力。

体质失和可因内伤七情、外感六淫而致，而房室、金刃、饮食、虫兽所伤，皆可为之。就正邪关系而言，作为正气的一种具体表现形式，体质之虚弱，即为病邪所犯之因由，于此可见体质在发病环节上之重要影响。其二，体质因素对发病的影响，尚决定于不同体质与不同病原之特定亲和性。

所谓体质病原亲和性，即为同气相求，意指机体内在体质因素与内外环境中的病原因子存在着相互对应的特定联系。不同的体质对不同的致病因素有不同的反应，即不同的生理特性易受相应的病原侵袭，不同的心理素质易受相应的精神情志因素影响。一般而论，凡阳性体质之人，多易感受温热病邪；阴性体质之人，常易感受寒湿病邪。这种亲和性在解释外感热病初期不同的发病类型时，作用尤为突出。以六经病证为例，太阴体质之人，多受寒湿之邪直接侵犯，而为太阴脾虚湿困证；少阴阳弱体质之人，多感风寒之邪，直入少阴之界，而为暴寒伤阳之证；而少阴阴弱体质之人，则每多感受温热邪气，而径为少阴阴虚火旺之病，温病学中多称之为伏邪自发于心营，而伤寒学中每将上述情况，统称为三阴直中。另有病初即见阳明或少阳症象而无太阳表证者，其证与病者体质因素密切相关，即其人具有阳明或少阳体质，而易为火热暑燥诸阳邪所伤，此所谓阳明或少阳本经自发是也。

夫天之六气，各有主时。而六气之太过不及，则为六淫。是以六淫每以六气行令之时而为其肆虐之期。故冬春多病风寒，夏秋易患温热。是故外感表证，其性质有寒热之异，而与病邪之性质紧密相关，然亦与体质因素不无关联。一者，人身之阳气，其象应天，春生夏长，秋收冬藏，此自然之道也。以炎夏阳盛之体，而逢暑热病邪；或以隆冬阳藏之躯，以值风寒病邪，是同类相召、同气相求之理也。其二，临床上亦常见到冬春而患温病、夏秋而罹伤寒者，如此反时而病，则体质因素是其关键。是素体阳弱之体，夏秋之时，不应主令之暑热邪气，而与兼行之风寒邪气相感；或素体阳盛之体，冬春之季，不应主时之风寒邪气，反召相兼之风热病邪。此乃体质病原亲和性在发病过程中的典型例证。

《伤寒论》主要论述外邪侵袭人体后所产生的一系列病理变化。外邪袭人后发病与否或其发展趋向，均视邪气之盛衰与性质及正气(体质)之强弱和属性而定。然而，邪正相争双方，其决定性因素仍是正气(体质)之质与量。所谓正气之质量，是言正气防御或抗损伤能力与自和力的强弱及其耐寒耐热的性质，取决于机体阴阳量的充足与否、阴阳均衡程度及其状况。具体而言，体质因素决定六经病证发病方式，不同的体质决定不同经病变的发生，即使同一经病的不同类型亦由不同的体质所决定，且其主证及兼证均因体质之不同而异。而病原之于体质，其影响主要表现为：改变机体阴阳均衡度，破坏其动态平衡并使之超越机体自和力的调控范围，此时，其发病之性质与病邪之性质一致。再者，病邪削弱机体的自我调节能力，从另一角度认识，体质对病变发生发展的影响，尚取决于体质对疾病发生发展的导向性。所谓导向性，意指某种体质类型发病后有产生某种相应疾病类型的倾向，或在某种程度上对已存在之疾病的发展趋向发生影响。就上述内容而言，可以看出这种导向性与病原亲和性相关。特别是在发病初期，其病理类型往往取决于正气(体质)属性和病邪性质的相互契合。而在疾病发展过程中，这种亲和性对疾病发展趋向的影响，相对不如病初突出，其发展方向多取决于病邪之强弱及体质属性。以病邪而论，初病寒者，若寒邪甚则易伤阳而变三阴虚寒证；初病热者，若热邪盛常耗阴而内传阳明少阳，甚或传为阴虚内热证。以体质而言，阴性体质之人，病后常多三阴虚寒；即或初为温病，后期亦多伤阳而成虚寒；阳性体质之人，病后易现三阳里热；即若初病伤寒，后期每易耗津而为虚热。

这种导向性在六经传变理论中，体现十分显著。六经病证由表及里，由浅入深，由轻至重，由实转虚，即循六经次第相传，俗称循经传，此其一般传变规律。而临床所见，病证并非完全如此，而是变化多端，有表里传、手足传、首尾传、经病传腑等。究其根由，莫不责之体质因素。外感热病，初期多是邪犯太阳，病为在表。其发展趋向，不外于三：一者，邪胜正却则病进；二者，正胜邪退则病愈；三者，正邪相持则病证缠绵于表。此三者，皆可反映出体质因素之于病理发展趋向的影响，此其一也。其二，设若邪胜正却，病证由表入里，然传之何经何腑，则视体质之不同而各有其归宿。如太阳血瘀质之人，病则邪气多由经传腑，而为太阳蓄血证；若为阳明湿热质之人，则病多传里而成阳明湿热发黄证；若为少阴阳弱质之人，则传为少阴虚寒证；少阴阴弱质之人，则为少阴虚热证……。如此等等，不胜枚举。此多论其自然传变趋向，完全决定于正邪斗争之结局。而体质因素在这类传变过程中，常通过加剧或阻断作用，对之施加影响。

而在医护失误所致之传变过程中，虽然误治的性质及其程度是其传变之主要因素，但体质因素之影响仍不容忽视。就误治而言，伤津则化热，损阳则化寒，此其一般规律。而以体质因素论，则不同体质之抗损伤力属性有阴阳之别，强弱有异，是以同为某种方法误治，其在不同体质之人的反应，各有不同。此在《伤寒论》中多有例证，如同为误汗，有伤津而传阳明者，有伤阳而入少阴者，有汗后脉证不变、病情如旧者，皆因体质有异而病理变化不同故也。

以上多以常态体质而论，而病态体质或曰病理性体质，对疾病之发生发展，影响更为显著。所谓病态体质，指疾病过程中呈现出来的较为稳定且与疾病相关的个体生理、心理特征。就其疾病间关系或病理过程时序关系而言，病态体质可分为先病体质和病程体质两类。先病体质意指机体在患者本病之前、已受彼病影响而呈现出的个休特征，病程体质意即机体患病过程中某一阶段呈现出来的与此病理阶段相关的个体特征。前者因彼病影响而表现出与常态不同的特定体质，而这种特定体质又对本病之发生发展产生与常态体质不同的影响。如《伤寒论》中酒家、亡血家、衄家、虚家等病态体质，复感外邪，其结局与治疗均不同于常态体质。后者则言在同一疾病过程中，不同病理阶段其体质表现有其特异性，这种特异性受此阶段病变之影响，同时又影响其他阶段的病理变化。如太阳阳郁质之人，感受外寒，易致表寒阳郁衄血证，而其阳郁虽与常态体质相关，但与外寒闭郁之病理更有直接联系。表寒不除则闭郁更甚，阳郁不解而反化热，由是形成表寒里热之大青龙汤证。若里热渐炽而外寒已去，邪传阳明而为燥热津伤之白虎汤证。此病理演变之趋向，自是与各阶段之病理体质息息相关。

外感热病之临床辨证，主要是对正邪斗争状态的分析和判断。从某种意义而论，证候即是不同体质对病邪的不同反应类型。因此，正确理解和掌握体质学说，必然有助于临床准确诊断和正确治疗。在治疗过程中，仲景时刻注意顾护正气，其扶阳气、护阴津、顾胃气原则，始终贯穿于诊治全过程，同证异治，异证同治，遣方用药，病后调护等，处处可以领悟出这些基本原则和精神，即是其体质学说在临证中的具体体现。

综上所述，仲景六经体质学说，经历代医家不懈的整理和发掘，特别是经现代研究者的发挥和拓展，已经初具雏型，建立了理论枢架，并在某些方面得以运用。然则，无论其研究广度和深度，或是其研究方法和思路，仍难令人自喜。尤须指出者，理论研究成果推广普及于临床实践，其道路仍很遥远，此乃研究者应当予以重视的课题。 (作者:万晓刚)