吴茱萸汤证“探秘”

[花香丁]

作者：周益新

吴茱萸汤证，在《伤寒论》中凡三见，一见于阳明篇243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。”一见于少阴篇309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”一见于厥阴篇378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”自古及今，大多注家均随文释义，认为吴茱萸汤可统治阳阴、少阴、厥阴之证，清·汪昂《汤头歌诀》中更简明扼要、提纲挈领地概括为“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保。”影响所及，现代五版教材《方剂学》中吴茱萸汤的“主治”也列为：“1.胃中虚寒，食谷欲呕，胸脯满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。 2.厥阴头痛，干呕吐涎沫。3.少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。”如此诠释似乎极有理致，颇得要领，但细思之，纯属附会，既有悖于《伤寒论》原文的精神，亦不符合临床实际，值得进一步探究。

众所周知，《伤寒论》是一部阐述辨证论治的临床医藉，即以某一有效方剂的适应证候为标准，分析临床证候，探索其病机及治疗法则。所谓辨证论治的关键在于病机，即针对病机确定治法和选用方药，也就是说，一首方剂只能符合一个相同的病机才能取效，否则不仅不会有效，还会导致病变增重或发生其他变证。中医学固然有“异病同治”的特点，但其根本是临床表现不同而病机相同。阳明虚寒、少阴阳衰、厥阴寒甚三者的机理根本不同，用一吴茱萸汤治疗，显然不符合辨证论治思想。

对于378条，其病机为厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。肝寒犯胃，冒失和降，其气上逆则干呕，胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲巅顶则头痛，故用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。其为厥阴病正治之方，各家看法基本一致，勿需赘述。

243条，一般认为本条之病机是阳明胃中虚寒，不能蒸化水谷，寒饮内生，冒失和降，则“食谷欲呕”、“饮水则哕”(226条)。然果属阳明胃中虚寒，胃气上逆，则宜理中汤温中祛寒，寒甚加附子温而散之，呕哕甚加丁香、寇仁温而降之：若中阳不足，寒饮内盛之干呕吐逆，吐涎沫，又可用半夏干姜散温中散寒，降逆止呕；若中阳式微、阴寒内盛之呕吐、腹痛，又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒。何以径用厥阴之方吴茱萸汤呢?则243条绝非单纯的阳明胃中虚寒证。用吴茱萸汤，必与厥阴肝经有关。诚如清·沈明宗《伤寒六经辨证治法 ·卷四》所说：“食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕，为属上焦也。”清.周扬俊《伤寒论三注·卷四》也说：“然则仲景立吴茱萸汤，本以治厥阴病，乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚，则阳退而阴寒独盛，与辛热之气相宜。况土虚则木必乘，乘则不下泄，必上逆，自然之理也，然后知未得谷前已具上逆之势，况谷入而望其安胃耶。”沈氏认为本证为“挟厥阴肝经逆胃而致”，周氏认为本证是“土虚则木必乘”，皆切中病机，要言不烦。可见本条的病机为肝胃虚寒或胃气虚寒，木来克土，乃厥阴与阳明合病，绝非单纯的阳明胃中虚寒证。

再观309条，一般认为本条是寒中少阴，阳虚阴盛、正邪剧争的证治。阳气虚弱，阴寒内盛，则见呕吐、下利、手足逆冷：而“烦躁欲死”，标志着阴邪虽然很盛，但阳气尚能与之剧争，不同于阴盛阳亡。然果为少阴病，则心肾两虚，阳气衰微，温煦推动之力不足，阴寒内盛，阳气绝对无力与阴相争，故出现呕吐、下利清谷、手足厥冷之证，何况更出现“烦躁欲死”，险象环生，296条明言“少阴病，吐利燥烦，四逆者死”，此时用四逆汤、通脉四逆辈急温之犹恐不及，难保十全，区区一吴茱萸汤能当之乎?一般阳虚之证，即使太阴证，脾阳虚弱，寒湿停滞，出现下利清谷，犹用理中汤加附子，或径用四逆汤补火生土，何况阳气衰微的少阴证乎? 故本条所述绝非少阴证。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷七》尝言：“此少阴并挟厥阴而乘胃也。少阴邪盛，淫溢于肝，肝肾之邪协逆胃中，逼迫水谷下奔，阳微不能固摄，故上吐下利而手足厥冷。然肝为将军之官，是被肾阴逼迫，则阳神飞越，燥急不宁，此乃阳欲上脱，阴欲下脱，故烦躁欲死。但无自汗，正在欲脱未脱之际，还可追阳反宅，故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气，人参、姜、枣温胃补中，俾正气得补而寒气散，吐利烦躁即止矣。”沈氏谓本证病机为“少阴并挟厥阴而乘胃也，”已认识与厥阴关系密切，颇有见地，其分析上吐下利而手足逆冷及方药之作用，亦皆言之成理，只是尚未脱离“少阴病”之囿，尤其是对“烦躁欲死”的解释，更与少阴病阳衰阴盛，阴阳离决混为一谈。清·吴谦《医宗金鉴》中曰：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利，少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热，少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸汤之辛热，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴主治也，所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”吴氏论述说理透辟，理明词达，卓有见识。“名曰少阴病，主厥阴药”是“证同情异而治别”，名列少阴病，是症状相同，但病机相异，而治法有别。明确提出本条“属厥阴病主治也”，极有见地。

事实上，据临床所见，吴茱萸汤证之“烦躁欲死”，为患者心下痞满、胃脘不适殊甚，痛苦不堪，并非死证，是由于寒着厥阴，脾胃虚寒，气血郁阻不通所致，即《金鉴》所谓“阴盛郁阳”。对此，日·矢数道明《临床应用汉方处方解说》引力冢敬节《汉方治疗实际》言：“发作时诊察之，主诉心下部臌满，胃不适者甚多，称为中医之‘心下逆满’证，这也是此方重要之目标。又发作时，是厥冷甚，脉有沉迟之象。另伴有一种烦躁状态，坐卧不安，起居苦闷，发生剧烈呕吐时，常不休止。”矢数先生还引用目黑道琢《餐英馆治疗杂话》更对此方证与四逆汤证作了详细的鉴别，对深入领会吴茱萸汤证很有帮助，其说此方“虽与四逆汤证相同。然四逆汤证，有吐利而元气飞越，手足厥冷，烦躁为元阳之气(元气之根本)欲脱之故，手足之厥冷有自下焦冷起之倾向。且腹软而心下无阻塞也。吴茱萸汤之指征，虽云手足厥冷，然不恶冷，且由手指之表冷起。四逆之阴证，自指之里冷起。此阴证与阳证有厥冷之区别。又吴茱萸汤证，必有心下痞塞而烦躁者，而且因痞塞气血往来受阻，以致手足厥冷。此证《伤寒论》虽未论脉。然两证之脉，当绝或沉微、沉细之类。……以吴茱萸汤之苦味，通心下痞塞，则阴阳平衡谐调，烦躁已，厥冷回。只宜以心下痞塞为标准，应以手足指、趾之表冷起为目的。此证，若粘汗出，而阳脱者，非附子不治。若有薄汗者，则宜吴茱萸汤。”要之，309条证之病机仍为寒入厥阴肝经，侵脾犯胃。脾胃虚寒。升降失常所致，侵脾则不能升清而下利，犯胃则不能纳降而呕吐，肝胃虚寒，疏泄失职、升降失常，气血郁阻不通，则手足逆冷，烦躁欲死，故用吴茱萸汤暖肝、温胃、散寒、益气，降逆，毋需用四逆汤回阳救逆。

历来注家之所以错误地理解经文，是拘于文中“属阳明”，“少阴病”之名称，先入为主、印定眼目，不知变通。《伤寒论》是一部综合辨证的专书，阐常述变是其基本特征，不但要辨简单的证候，而且要辨复杂的疑似的证候。论中的内容言变多而言常少，对于常规的如六经病的主证主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的，病势不定的复杂证候，通过这些复杂病情的反复论证，具体分析，从而揭示诊察的规律和方法，因此研读《伤寒论》必须知常达变，前后对勘，互相比较，反复推敲。掌握了证之常，辨证才有大法在胸，但忽视了证之变，论治则难以圆活灵通。知常者易，达变者难。明乎此，反观《伤寒论》中冠以某经病，并非定是某经病，有时是为了鉴别诊断而言之，相反有些散见于其他病篇的条文，虽然未以某经病冠首，实际上是某经病，这是仲师惯用的章法体例之一，研读时不能机械地理解，死于句下。对此当代名家裘沛然先生在《壶天散墨·伤寒论研究》一文中曾有精辟的论述：“大论体裁，凡列入某一经篇内的各项条文，不问为本经或别经的病，都冠以本经的病名，论中除极少数条文可能是错简之外，其余悉遵此例。如‘阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之’此本柴胡证，以潮热似阳明，故列入此篇，即冠以阳明病三字。‘少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 ’此阳明病，为有自利清水疑似少阴处，故置于少阴篇，照例称少阴病。这种体例，是仲景为鉴别诊断而设，注家不谙此例，往往以臆测附会。”同样的道理， 243条以“食谷欲呕”为肝寒犯冒，似阳明胃中寒逆，故入阳明篇，而曰“属阳明也”；309条以“吐利、手足逆冷，烦躁欲死”似少阴阳衰阴盛、阴阳离决之证，故列入少阴篇，而冠以“少阴病”。

总之，上述三条经文虽涉及阳明、少阴、厥阴三篇，分见于三处，以六经来分，部属于厥阴病，决不是阳明病，少阴病，其病机是一致的，虽每一条都有各自的特点。吴茱萸汤实际上为厥阴肝经主方，主要针对厥阴肝经虚寒病变而设，但由于肝木与脾胃的关系密切，其为病常相互影响，肝寒内盛，最易侵脾犯胃，侵脾则利，犯胃则呕，肝寒为本，胃(脾)寒为标，治疗上肝胃(脾)同治；在温肝的同时，兼顾脾胃，治肝为主，治胃为辅，故均施以吴茱萸汤。诚如清·周岩《本草思辨录》所说：“吴茱萸……能入肝伸阳戢阴而辟寒邪，味辛则升，苦则降：辛能散，苦能坚，亦升亦降，亦散亦坚；故上不至极上，下不至极下，第为辟肝中之寒邪而已。”“虽然有呕吐主以吴茱萸汤，而曰阳明病少阴病者，人必谓与厥阴无与矣，而不知实厥阴病现于阳明少阴也。何以言之?食谷欲呕者，肝受寒邪，上攻其胃。不食谷则肝气犹舒，食谷则肝不能容而欲呕。与胃虚之有胃反迥殊，故非吴茱萸汤不治。夫肝邪上攻则胃病，为木乘土，下迫则肾病，为子传母，迨子传母，则吐利交作而不止一吐矣。少阴自病，下利己耳，未必兼吐；吐而利矣，未兼逆冷烦躁；吐利而且手足冷烦躁欲死，非肝邪盛极而何。此时疗止，舍吴茱萸汤亦无别法也。”周氏之说，除“下迫则肾病，为子传母”可商外，基本可从。如此解释方符合仲师原意，也切合临床实践际，临证应用具有较强的针对性。