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- 2010/07/28
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[原文]
喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18)
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙
生姜三两，切 芍药三两
大枣十二枚，擘 厚朴二两，炙，去皮
杏仁五十枚，去皮尖
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
[提要]
太阳中风兼喘的治法。
[阐论]
本条文论述平素患有喘疾，又感外邪的太阳中风证。风寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺气不利，诱发喘息发作，故用桂枝汤疏解风邪，加厚朴、杏仁理气利肺以治喘息。这种治疗方法较单纯用桂枝汤为好，所以称为“加厚朴、杏子佳”。
本证的辨证关键：(1)以风寒表虚证兼咳、喘者为宜，必见汗出恶风。并以此区别于麻黄汤证的表实无汗而喘。(2)苔见薄白，脉现浮缓，以内无热象为宜。
本方的古今应用
1.古代应用
(1)《普济本事方》戊申正月，有一武臣为寇所执，置舟中艘板下，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂作伤寒，自汗而膈不利，一医作伤食而下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者怆惶失措，予诊之曰太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景之法也。指令医者急治药，一啜喘定，再啜水水微汗，至晚身凉脉已和矣。
(2)《临证指南医案》劳倦阳虚感寒，表重于里，症见形寒身热，头痛脘闷，身痛，本方去芍药、红枣、甘草，加茯苓、陈皮。
2.现代应用
(1)本方近年常用于治疗慢性气管炎急性发作(证见发热恶寒、汗出、咳嗽，苔白脉缓者)、小儿气管炎、支气管肺炎(证见表虚兼有咳喘者)，效果佳良。
(2)喘证：刘渡舟于《伤寒论通俗讲话》指出本方适用于：①患太阳中风无喘宿疾，只因风邪外袭内迫，影响了肺之宣肃而见胸满气喘者；②太阳病表不解，大便不通，本应先解表后下，但先下之，致表邪迫肺作喘，因表不解而仍用之；③临床凡见气喘因外感风寒者，脉浮缓、苔白者均可。
3.笔者临床应用
(1)治喘三方的鉴别应用：平时治喘，小青龙汤、麻杏石甘汤是常用之剂，而桂枝加厚朴、杏仁汤用的较少，多被忽视。有的误将麻杏石甘汤用于风寒束肺者，亦不少见。笔者体会，治喘选方的规律，麻杏石甘汤用于邪热迫肺者；小青龙汤用于寒饮射肺者；桂枝加厚朴、杏仁汤用于风寒迫肺者。
(2)慢性气管炎急性发作，证见发热恶寒、汗出、咳嗽、苔白脉缓者；小儿气管炎，支气管肺炎，证属表虚兼有咳喘者，若热重，加苏叶；咳甚，加川贝、桔梗；痰多加半夏；喘甚加款冬花。
医案选录
医案一：哮喘
马×，男，14岁。1987年2月初诊。
自二岁患肺炎后，哮喘反复发作，多于春季喘息为重，每当外感时，咳喘必作。近日外感，身热不显，唯咳嗽，伴有喘息，痰多色白，微汗恶风，不得平卧，胸闷不适，不欲饮食，脉沉弦，苔薄白。两肺可闻干哕音，面色暗黄，形体消瘦。证属风寒束表，内迫于肺而致喘，治以解肌祛风，降气平喘。取桂枝加厚朴杏仁汤，加金银花、贝母、桑皮治疗，服药20余剂，喘咳基本消失。继以苓桂术甘汤加金银花、杏仁、五味子、贝母，善后调理，共治疗二月而愈。追访三年，咳喘证未发。 (聂惠民医案)
医案二：咳嗽
杨×，10岁，女。1989年3月12日初诊。
咳嗽三个月，多方治疗不效，严重影响学习及体育锻炼。咳嗽频作，咽痒，痰多色白，夜卧咳甚，易汗出，饮食不佳，脉略数，苔薄白。听诊心脏(—)，两肺呼吸音粗，余未见异常。某院诊为慢性气管炎。中医辨证：风寒迫肺，郁而化热而致咳嗽。治宜疏风散寒，略佐清热。宗桂枝加厚朴、杏仁汤加金银花、桔梗、五味子治疗，服药五剂，咳嗽锐减，继进六剂而愈，半年未复发。(聂惠民医案)
医案三：咳喘证
赵×，男，9岁。1987年2月初诊。
患儿自幼患咳喘病。今年春节外感，诱发咳嗽喘息，服药治疗未见病愈，近来数天，复感外寒，咳嗽喘息加重，夜卧难平，痰多稀白，喉中痰鸣，服抗菌素等中西药效不显。故前来求诊，素体虚弱，脾胃不和，易患外感，舌尖略红，苔剥脱，中间苔淡黄，脉沉弦略数，证属寒邪束表，郁而化热，肺气不降，而致咳喘，拟调营和卫，理肺平喘，宗桂枝加厚朴杏子汤化裁，处方：桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜三片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、川朴10克、杏仁8克。六剂，水煎温服，每剂分三次服用。药后喘平，夜卧亦安，唯晨起偶有咳嗽，前方不变，继服四剂，喘咳皆平。继调脾胃而安，五年未复发。(聂惠民医案)
[原文]
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
[提要]
太阳病，下后表不解兼有微喘的辨证及治疗。
[阐论]
太阳病，本当解表，是谓正治。若误用下法，非但病邪不除，还会造成他变。一般说，误下之后，有三种情况，一是下后正气未伤，有抗邪外出之势者，表现为“其气上冲”，表证未解，仍可用桂枝汤来治疗。二是误下伤正，邪气内陷可发生结胸、心下痞、下利等。三是虽经误下，但正气不虚，表邪未除，而有兼证出现。本条下之后见“微喘”，就是下后的兼证，但病情变化轻，说明表邪稍有内入，影响肺气上逆作喘。虽经误下，表邪并未全陷，表证未解，发热、恶寒等表证仍在，治疗当以解肌发表为主，用桂枝加厚朴、杏仁汤，解表降气平喘。
本证的“微喘”，着意在“微”字上，说明喘表现的轻微，这是辨证的着眼点。若下后大喘顿作，则表明表邪骤然人里，非为本方范围。
桂枝加厚朴杏子汤，为桂枝汤加厚朴、杏仁组成。以桂枝汤解肌祛风，以散外邪；加厚朴，性温味苦且辛，其力不但下行，又能上升外达，入肺以治外感喘逆，为温中下气之要药。加杏仁，其性苦温降泄，辛甘质润，温而不燥，长于降气止咳，祛痰定喘。正如《本草求真》曰：“凡肺经感受风寒而见咳嗽气逆……无不可以调治。”厚朴、杏仁，二者相伍，厚朴利气，杏仁下气，降逆定喘之功尤著，为喘家之圣药。
18条与本条虽皆用桂枝加厚朴杏仁汤，但病机不相同。一为喘家新感，一为下之微喘。前者属宿喘，后者属新喘。前者用本方主要不在治喘，而是治疗太阳中风为主，兼以治宿疾，为急则治标之法，可视为权宜之计，所以说用“桂枝加厚朴、杏子佳”，而不称为是主治之方。后者用本方治疗桂枝汤的兼证，即表不解兼有微喘，为表里兼顾之法，此乃对证施治，所以称“桂枝加厚朴杏子汤”为主治之方。
笔者临床应用与科研
通过对“桂枝加厚朴杏子汤防治过敏性哮喘的研究”，得出系统认识：
(1)桂枝加厚朴杏子汤证的病因包括风寒外感，正气内伤，痰饮内伏三个方面。病机以表里同病，虚实挟杂为特点。在表为风寒外袭，营卫失和；在里为表邪犯肺，脾肺受损，痰湿内盛。其病机总括为：风寒外袭，营卫失和；表邪犯肺，肺气上逆为主。
(2)桂枝加厚朴杏子汤的治疗作用有三：①调和营卫，解表祛邪；②调理脾胃，助正驱邪；③止咳化痰，降气平喘。其中桂枝汤调和营卫的机理在于：①辛温解肌，以祛卫分之邪；②通阳助卫，滋阴敛营，以复卫外固表，营阴内守之机能。③和中助正，以调营卫生化之源。
(3)桂枝加厚朴杏子汤的临床适应范围：①素有咳喘，新感风寒之邪，病太阳中风证而致咳喘复发或加重者；②素无喘疾，新感风寒，表邪内迫于肺，病太阳中风兼咳喘胸满者；③本病太阳中风或伤寒，因误治、失治而致正耗邪陷，表证不解，伴有咳嗽、微喘者；④素体虚弱或大病、久病正虚，而病风寒表证兼咳喘者；⑤外感表证，迁延日久，兼咳喘，白痰且多者；⑥本为外感咳喘证，表解咳喘迁延不愈，并兼自汗出者；⑦无论表证有无，由于肺脾失调，咳喘痰湿内盛者；⑧无论表证有无，由于阳气虚耗，痰湿偏盛，肺寒气逆者。总之，临床应用桂枝加厚朴杏子汤的辨证标准是：咳嗽、喘息、咳喘相兼，汗出、发热、恶风寒、痰多色白，舌质淡红，舌苔白润(含白腻、白滑、薄白)，脉浮缓等。 (聂惠民)
喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18)
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙
生姜三两，切 芍药三两
大枣十二枚，擘 厚朴二两，炙，去皮
杏仁五十枚，去皮尖
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
[提要]
太阳中风兼喘的治法。
[阐论]
本条文论述平素患有喘疾，又感外邪的太阳中风证。风寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺气不利，诱发喘息发作，故用桂枝汤疏解风邪，加厚朴、杏仁理气利肺以治喘息。这种治疗方法较单纯用桂枝汤为好，所以称为“加厚朴、杏子佳”。
本证的辨证关键：(1)以风寒表虚证兼咳、喘者为宜，必见汗出恶风。并以此区别于麻黄汤证的表实无汗而喘。(2)苔见薄白，脉现浮缓，以内无热象为宜。
本方的古今应用
1.古代应用
(1)《普济本事方》戊申正月，有一武臣为寇所执，置舟中艘板下，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂作伤寒，自汗而膈不利，一医作伤食而下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者怆惶失措，予诊之曰太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景之法也。指令医者急治药，一啜喘定，再啜水水微汗，至晚身凉脉已和矣。
(2)《临证指南医案》劳倦阳虚感寒，表重于里，症见形寒身热，头痛脘闷，身痛，本方去芍药、红枣、甘草，加茯苓、陈皮。
2.现代应用
(1)本方近年常用于治疗慢性气管炎急性发作(证见发热恶寒、汗出、咳嗽，苔白脉缓者)、小儿气管炎、支气管肺炎(证见表虚兼有咳喘者)，效果佳良。
(2)喘证：刘渡舟于《伤寒论通俗讲话》指出本方适用于：①患太阳中风无喘宿疾，只因风邪外袭内迫，影响了肺之宣肃而见胸满气喘者；②太阳病表不解，大便不通，本应先解表后下，但先下之，致表邪迫肺作喘，因表不解而仍用之；③临床凡见气喘因外感风寒者，脉浮缓、苔白者均可。
3.笔者临床应用
(1)治喘三方的鉴别应用：平时治喘，小青龙汤、麻杏石甘汤是常用之剂，而桂枝加厚朴、杏仁汤用的较少，多被忽视。有的误将麻杏石甘汤用于风寒束肺者，亦不少见。笔者体会，治喘选方的规律，麻杏石甘汤用于邪热迫肺者；小青龙汤用于寒饮射肺者；桂枝加厚朴、杏仁汤用于风寒迫肺者。
(2)慢性气管炎急性发作，证见发热恶寒、汗出、咳嗽、苔白脉缓者；小儿气管炎，支气管肺炎，证属表虚兼有咳喘者，若热重，加苏叶；咳甚，加川贝、桔梗；痰多加半夏；喘甚加款冬花。
医案选录
医案一：哮喘
马×，男，14岁。1987年2月初诊。
自二岁患肺炎后，哮喘反复发作，多于春季喘息为重，每当外感时，咳喘必作。近日外感，身热不显，唯咳嗽，伴有喘息，痰多色白，微汗恶风，不得平卧，胸闷不适，不欲饮食，脉沉弦，苔薄白。两肺可闻干哕音，面色暗黄，形体消瘦。证属风寒束表，内迫于肺而致喘，治以解肌祛风，降气平喘。取桂枝加厚朴杏仁汤，加金银花、贝母、桑皮治疗，服药20余剂，喘咳基本消失。继以苓桂术甘汤加金银花、杏仁、五味子、贝母，善后调理，共治疗二月而愈。追访三年，咳喘证未发。 (聂惠民医案)
医案二：咳嗽
杨×，10岁，女。1989年3月12日初诊。
咳嗽三个月，多方治疗不效，严重影响学习及体育锻炼。咳嗽频作，咽痒，痰多色白，夜卧咳甚，易汗出，饮食不佳，脉略数，苔薄白。听诊心脏(—)，两肺呼吸音粗，余未见异常。某院诊为慢性气管炎。中医辨证：风寒迫肺，郁而化热而致咳嗽。治宜疏风散寒，略佐清热。宗桂枝加厚朴、杏仁汤加金银花、桔梗、五味子治疗，服药五剂，咳嗽锐减，继进六剂而愈，半年未复发。(聂惠民医案)
医案三：咳喘证
赵×，男，9岁。1987年2月初诊。
患儿自幼患咳喘病。今年春节外感，诱发咳嗽喘息，服药治疗未见病愈，近来数天，复感外寒，咳嗽喘息加重，夜卧难平，痰多稀白，喉中痰鸣，服抗菌素等中西药效不显。故前来求诊，素体虚弱，脾胃不和，易患外感，舌尖略红，苔剥脱，中间苔淡黄，脉沉弦略数，证属寒邪束表，郁而化热，肺气不降，而致咳喘，拟调营和卫，理肺平喘，宗桂枝加厚朴杏子汤化裁，处方：桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜三片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、川朴10克、杏仁8克。六剂，水煎温服，每剂分三次服用。药后喘平，夜卧亦安，唯晨起偶有咳嗽，前方不变，继服四剂，喘咳皆平。继调脾胃而安，五年未复发。(聂惠民医案)
[原文]
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
[提要]
太阳病，下后表不解兼有微喘的辨证及治疗。
[阐论]
太阳病，本当解表，是谓正治。若误用下法，非但病邪不除，还会造成他变。一般说，误下之后，有三种情况，一是下后正气未伤，有抗邪外出之势者，表现为“其气上冲”，表证未解，仍可用桂枝汤来治疗。二是误下伤正，邪气内陷可发生结胸、心下痞、下利等。三是虽经误下，但正气不虚，表邪未除，而有兼证出现。本条下之后见“微喘”，就是下后的兼证，但病情变化轻，说明表邪稍有内入，影响肺气上逆作喘。虽经误下，表邪并未全陷，表证未解，发热、恶寒等表证仍在，治疗当以解肌发表为主，用桂枝加厚朴、杏仁汤，解表降气平喘。
本证的“微喘”，着意在“微”字上，说明喘表现的轻微，这是辨证的着眼点。若下后大喘顿作，则表明表邪骤然人里，非为本方范围。
桂枝加厚朴杏子汤，为桂枝汤加厚朴、杏仁组成。以桂枝汤解肌祛风，以散外邪；加厚朴，性温味苦且辛，其力不但下行，又能上升外达，入肺以治外感喘逆，为温中下气之要药。加杏仁，其性苦温降泄，辛甘质润，温而不燥，长于降气止咳，祛痰定喘。正如《本草求真》曰：“凡肺经感受风寒而见咳嗽气逆……无不可以调治。”厚朴、杏仁，二者相伍，厚朴利气，杏仁下气，降逆定喘之功尤著，为喘家之圣药。
18条与本条虽皆用桂枝加厚朴杏仁汤，但病机不相同。一为喘家新感，一为下之微喘。前者属宿喘，后者属新喘。前者用本方主要不在治喘，而是治疗太阳中风为主，兼以治宿疾，为急则治标之法，可视为权宜之计，所以说用“桂枝加厚朴、杏子佳”，而不称为是主治之方。后者用本方治疗桂枝汤的兼证，即表不解兼有微喘，为表里兼顾之法，此乃对证施治，所以称“桂枝加厚朴杏子汤”为主治之方。
笔者临床应用与科研
通过对“桂枝加厚朴杏子汤防治过敏性哮喘的研究”，得出系统认识：
(1)桂枝加厚朴杏子汤证的病因包括风寒外感，正气内伤，痰饮内伏三个方面。病机以表里同病，虚实挟杂为特点。在表为风寒外袭，营卫失和；在里为表邪犯肺，脾肺受损，痰湿内盛。其病机总括为：风寒外袭，营卫失和；表邪犯肺，肺气上逆为主。
(2)桂枝加厚朴杏子汤的治疗作用有三：①调和营卫，解表祛邪；②调理脾胃，助正驱邪；③止咳化痰，降气平喘。其中桂枝汤调和营卫的机理在于：①辛温解肌，以祛卫分之邪；②通阳助卫，滋阴敛营，以复卫外固表，营阴内守之机能。③和中助正，以调营卫生化之源。
(3)桂枝加厚朴杏子汤的临床适应范围：①素有咳喘，新感风寒之邪，病太阳中风证而致咳喘复发或加重者；②素无喘疾，新感风寒，表邪内迫于肺，病太阳中风兼咳喘胸满者；③本病太阳中风或伤寒，因误治、失治而致正耗邪陷，表证不解，伴有咳嗽、微喘者；④素体虚弱或大病、久病正虚，而病风寒表证兼咳喘者；⑤外感表证，迁延日久，兼咳喘，白痰且多者；⑥本为外感咳喘证，表解咳喘迁延不愈，并兼自汗出者；⑦无论表证有无，由于肺脾失调，咳喘痰湿内盛者；⑧无论表证有无，由于阳气虚耗，痰湿偏盛，肺寒气逆者。总之，临床应用桂枝加厚朴杏子汤的辨证标准是：咳嗽、喘息、咳喘相兼，汗出、发热、恶风寒、痰多色白，舌质淡红，舌苔白润(含白腻、白滑、薄白)，脉浮缓等。 (聂惠民)