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- 2008/06/19
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作者：朱秀华
湖北中医杂志/991001 仲景《伤寒论》首创辨证论治体系和理法方药规范，是理论联系实际的临床医学巨著。书中用设防御变的方法，对外感热病中误治后的变证作了详细论述，这对临床辨证论治有十分重要的指导作用。笔者不揣浅陋，试就有关误治变证条文进行粗略分析，以就正于同道。
1 变证概况
《伤寒论》中论述误治变证的条文共77条(条文序号据成无己注本)，其中太阳病篇66条，阳明病篇4条，少阳病篇1条，太阴病篇1条，少阴病篇1条，厥阴病篇4条。若按误治前病证分析则本属太阳病的62条，本属少阳、阳明和少阴病的各5条。太阳主表，为人身之藩篱。外感寒邪发病，太阳首当其冲。此时若能把握病机，正确施治，原本可一汗而解。然病邪有轻重，正邪有强弱，证候有兼挟；抑或医者识证不精，治疗不当，遂致变证迭起。作者于太阳病篇所论误治变证达66条之多，占全书十分之八，可见仲景对误治变证的重视。
2 致误原因
《伤寒论》中造成误治变证的原因有二：一为辨证错误，共12条。其中寒热不辨的4条：如第6条本为温病初起，法当辛凉解表，然医者误作伤寒，以“内蕴之热，得辛热而益助其炎炽”，则患不旋踵。100条、333条及358条均为以寒当热而致误。不察兼证的共6条：其中兼水饮的有28、67、143条；兼阳虚的有29、84、94条。如28条本太阳病兼心下有水气，医者不识，妄用汗下而致外邪不去，心下之水气凝结；29条本太阳、少阴两感寒邪，奈何医者不察，徒用汗解，不仅伤阳，亦且伤津，致变证蜂起。表里不别的有2条：134条本太阳伤寒证而误作里证攻下，则表邪乘虚内陷而为痞满；223条本阳明里实证，误作表证反攻之，则津愈伤而热更炽。二为治疗错误，共61条。其中误汗的有14条：如21条本太阳病，汗之为正治，然发汗太过，如水流漓，致卫阳虚而表不固；208条则为阳明经热，误发其汗，致津伤热炽，阳明燥结。属于过汗的有：64、65、68、 69、75、77、84、94和126条；属于误汗的有208、223和294条；误吐的有2条：124条为太阳病误吐，胃气受损，致饮食呆滞；125条为太阳误吐，伤亡津液，虚热内生而心烦。误下的有31条：如80条本太阳病，舍汗误下，致热邪郁陷胸膈而心中结痛；108条为阳明腑实，误用丸药攻下，缓不济急，致热结旁流；100条为太阳少阳并病，误下致表里杂揉，阴阳同病；231条则为阳明经无形邪热炽盛，误下而邪热内扰胸膈。属表证误下的有34、45、49、80、81、93、134、138、141、144、163、164和168条；属少阳误下的有100、104、106、110、154和55条。误于火攻的有12条：如113条为太阳病误火，大汗出，致胃中干燥，火热入胃，胃中燥热而躁烦谵语；118条本表实有热，误用火攻，热无从泄，火灼肺金，迫血上行而咽燥、吐血。表寒误火的有114、115、116、117、120、121和122条；热证误火的有118、119、205和284条。
3 误治变局分析
仲景于六经均有章法：太阳宜汗；少阳宜和；阳明经热宜清，阳明腑实宜下；太阴温中；少阴热化，滋阴清热，少阴寒化温里回阳；厥阴病则寒热共剂，阴阳并调。如程郊倩所说：“汗后亡阳动经，渴燥谵语，下后虚烦结胸、痞气，吐后内烦或胀满；温针后，吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏”。凡经误治，一则病邪不除，一则正气受损，其病机往往错综复杂。笔者初步归纳《伤寒论》中误治后变局有四：
3.1 误治后表邪内陷
《内经》曰：“其在皮者，汗而发之。伤寒初起，邪犯太阳，当以汗解。若舍汗而攻下，则致正气虚而引表邪内陷。所谓：“邪之所凑，其气必虚”。尤在泾指出：“伤寒下后，其邪有并归一处者，有散漫一身者”。如34条太阳中风证，误用攻下，轻者胃气虚，表不解，遂下利不止；重则表邪内迫阳明而为协热利；78条本为表热，几经误治，邪热未解，乘其人虚，客于心中，胸中郁热，因生烦躁，阳气扰乱，反复颠倒；79、81条为邪热壅滞而气机窒塞；82条更兼中阳受损；106条为邪传少阳，犯禁而攻下，致邪热内陷阳明；110条为太阳误下，邪传少阳并陷阳明；134、38、141、143、144和155条均为太阳误下，邪热内陷与胸中水饮互结而成大结胸；154条为少阳病误下，其人内有水饮者，邪热内陷与之结为结胸；其人内无水饮者，徒伤中阳，邪热内陷，气机郁结而成痞满；159、160条为误下邪热内陷之热痞；162、163条为误下后邪热内陷，中阳受损，寒热错杂之呕利痞；127条则为太阳病误用吐下，邪热内陷阳明。
3.2 误治损伤阳气
伤寒本为感受风寒之邪发病，阴邪最易伤人阳气。故治疗中必须时时顾护真阳。即便初感太阳，虽邪正俱实，仍不可忘记保护阳气。仲师于桂枝汤方后强调：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。成无己明确指出：“伤寒之病，以阳为主”。伤寒误治，最易伤阳，其候有数端：
(1)卫阳伤。《内经》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理者也”。卫出下焦，行脉之外，敷布体表，抗御外邪。邪犯太阳，卫气与之抗争，此时辛温发表，正可助卫以敌邪。但若汗之不当，不仅外邪不去，而且卫气必随津泄而外亡。如21条即为太阳过汗，卫阳伤亡，皮腠不固，大汗不止；22条为太阳误下，表邪不去，卫阳已虚；68条为太阳过汗，营阴虚，卫阳损；160条为太阳误下，表热内陷，与无形之气结于心下而卫阳戕伤；故均于主治方中加附子以固卫阳。
(2)心阳损。“心者君主之官，神明出焉”，其根基是心之阳气。心主血，血汗同源，故“汗为心之液”。若汗之太过，不仅心阴受损，心阳亦因汗泄而伤，致心神浮越诸证。如64条为发汗过多，心阳虚馁，心神无主而悸动；121条因烧针令汗，心阳大伤，阴寒上逆而引发奔腾；75条为过汗，不仅心阳虚，而且累及肾阳，致两耳无所闻，故丹波氏指出必须用大剂参附急扶心肾之阳。65条为过汗使心阳虚，肾水之阴邪欲上攻而脐下悸动：115、122条均为太阳伤寒误用火攻发汗、心阳虚，火邪内迫，心神浮越而现烦躁、惊狂、卧起不安。
(3)中阳戕。脾胃乃后天之本，全赖中阳振奋。伤寒误治常伤中阳而致斡旋失职。如7条伤寒几经误治，表邪虽解而中阳受损，致停饮发动，逆于上则气冲头眩，入于经则振振而动摇；77条本胃阳素虚，夙有寒饮，病太阳误汗，重虚中阳，致胃失主纳，而水药不得入口；100条本为太阳少阳并病，误下丧亡胃阳，枢机无主而成坏病；126条是汗后重发汗；胃阳衰微，虚冷之气上逆而呕吐；163条为中风迭经误下，中阳损、胃气虚，水湿不得运转，痞满、肠鸣、下利、干噫食臭俱作矣；168条为太阳误下，肠胃虚寒，下利不止而表亦未解，故取桂枝人参汤急救表里；279条为太阳误下，中阳损，邪传太阴。柯氏所谓：凡妄下必伤胃气，胃阳虚，即阳邪袭阴。124条则为太阳误吐，胃气大伤，无阳化谷而朝食暮吐；333条本胃中真阳已薄，误用寒凉，两寒相搏，中土败竭而成死候。
(4)肾阳惫。肾中真阳为人体生生之本。伤寒误治亦有伤及肾阳者。如29条本为太少两感寒邪，误发其汗，不仅卫气伤，肾中真阳亦并损，致烦躁吐逆、四肢厥冷、脉微欲绝；84条为太阳兼阳虚之证，误汗虚其真阳，寒水无主而泛溢，故予真武汤，一以温阳，一以制水；93、94条乃太阳过汗伤及肾阳，寒邪据于里，经脉收引而身疼痛，下利清谷、脉沉迟，急用四逆汤回阳救逆。
3.3 误治耗伤津液
伤寒误治虽多伤阳，然阴津耗损者亦复不少。如29条为太少两感证，误汗伤及肾阳，阴津亦被耗伤，筋脉失濡而脚挛急，并咽干烦躁；208条本阳明经热，误汗致津伤化燥，胃腑燥结；113条太阳病火劫发汗，大汗出，津液伤，胃中干燥，火热入胃，躁烦而谵语；116条温病误火，津伤化燥，邪火愈炽，胃热神昏，语无伦次；120条太阳病误用火迫不得汗，邪无出路，津伤热炽，筋脉失养而腰以下重而痹；284条则为少阴病误发其汗，神气妄泄，神气浮越，水不胜火而谵语；114、117条为太阳中风，误用火劫发汗，风阳得火热愈炽，迫于血分，阳盛外热，迫血上行而吐衄，阴络伤则便血，消灼津液而小便难，阴血亏，不能荣于身则枯燥，甚者热燥胃中，扰动心神则谵语、手足躁扰、捻衣摸床；118、119条本为阴虚阳盛之热证，误以艾灸，实以虚治，热无从泄，火邪内攻，散于经脉，轻则灼伤肺金而咽燥吐血；重则内伤真阴，筋骨失濡而骨焦筋伤。程郊倩指出：“艾火虽微，孤行无御，内攻有力，焦燎乃在筋骨，虽复滋营养血，终难复旧，纵善调护，亦终身为残废之人而已，可不慎欤”。
3.4 阴阳并伤，内外诸损
伤寒病几经误治，常致阴阳两伤，内外诸损，虚实夹杂等危急证候。如60、95条太阳病误下复汗，外亡阳气，内损阴血，致阴阳两伤。前者振寒，脉微细；后者虚阳戴上，拂郁而昏冒。158条太阳发汗不愈，因复攻下，虚其表则阳竭，虚其里则阴竭，阴阳并竭而为坏病。三误于烧针，火气内攻，阴虚阳盛而生烦躁；肌肤不荣而色枯黄；经脉失濡而蠕动。165条迭经误治，正气内虚，邪气独在，营卫之气不能充养于身，经脉惕动，日久不治则终成四肢痿废不用。16条太阳几经误治，内外俱伤，虚实夹杂而成坏病；6条则为温病初起，一再误治，致阴津伤，正气损，燥热内盛，心神扰乱，出现遗尿、直视、惊厥及四肢抽掣、痉挛等危候，故仲景指出：“一逆尚引日，再逆促命期”。
伤寒误治变证复杂，仲师揭其救治原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。大凡误治后表邪仍重者，先宜解表；里证重者急当救里；表里俱重者，解表救里并行；阳损者扶其阳气；阴耗者救其津血；阴阳并损者扶阳益阴；虚实夹杂者，攻补兼施。总是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
湖北中医杂志/991001 仲景《伤寒论》首创辨证论治体系和理法方药规范，是理论联系实际的临床医学巨著。书中用设防御变的方法，对外感热病中误治后的变证作了详细论述，这对临床辨证论治有十分重要的指导作用。笔者不揣浅陋，试就有关误治变证条文进行粗略分析，以就正于同道。
1 变证概况
《伤寒论》中论述误治变证的条文共77条(条文序号据成无己注本)，其中太阳病篇66条，阳明病篇4条，少阳病篇1条，太阴病篇1条，少阴病篇1条，厥阴病篇4条。若按误治前病证分析则本属太阳病的62条，本属少阳、阳明和少阴病的各5条。太阳主表，为人身之藩篱。外感寒邪发病，太阳首当其冲。此时若能把握病机，正确施治，原本可一汗而解。然病邪有轻重，正邪有强弱，证候有兼挟；抑或医者识证不精，治疗不当，遂致变证迭起。作者于太阳病篇所论误治变证达66条之多，占全书十分之八，可见仲景对误治变证的重视。
2 致误原因
《伤寒论》中造成误治变证的原因有二：一为辨证错误，共12条。其中寒热不辨的4条：如第6条本为温病初起，法当辛凉解表，然医者误作伤寒，以“内蕴之热，得辛热而益助其炎炽”，则患不旋踵。100条、333条及358条均为以寒当热而致误。不察兼证的共6条：其中兼水饮的有28、67、143条；兼阳虚的有29、84、94条。如28条本太阳病兼心下有水气，医者不识，妄用汗下而致外邪不去，心下之水气凝结；29条本太阳、少阴两感寒邪，奈何医者不察，徒用汗解，不仅伤阳，亦且伤津，致变证蜂起。表里不别的有2条：134条本太阳伤寒证而误作里证攻下，则表邪乘虚内陷而为痞满；223条本阳明里实证，误作表证反攻之，则津愈伤而热更炽。二为治疗错误，共61条。其中误汗的有14条：如21条本太阳病，汗之为正治，然发汗太过，如水流漓，致卫阳虚而表不固；208条则为阳明经热，误发其汗，致津伤热炽，阳明燥结。属于过汗的有：64、65、68、 69、75、77、84、94和126条；属于误汗的有208、223和294条；误吐的有2条：124条为太阳病误吐，胃气受损，致饮食呆滞；125条为太阳误吐，伤亡津液，虚热内生而心烦。误下的有31条：如80条本太阳病，舍汗误下，致热邪郁陷胸膈而心中结痛；108条为阳明腑实，误用丸药攻下，缓不济急，致热结旁流；100条为太阳少阳并病，误下致表里杂揉，阴阳同病；231条则为阳明经无形邪热炽盛，误下而邪热内扰胸膈。属表证误下的有34、45、49、80、81、93、134、138、141、144、163、164和168条；属少阳误下的有100、104、106、110、154和55条。误于火攻的有12条：如113条为太阳病误火，大汗出，致胃中干燥，火热入胃，胃中燥热而躁烦谵语；118条本表实有热，误用火攻，热无从泄，火灼肺金，迫血上行而咽燥、吐血。表寒误火的有114、115、116、117、120、121和122条；热证误火的有118、119、205和284条。
3 误治变局分析
仲景于六经均有章法：太阳宜汗；少阳宜和；阳明经热宜清，阳明腑实宜下；太阴温中；少阴热化，滋阴清热，少阴寒化温里回阳；厥阴病则寒热共剂，阴阳并调。如程郊倩所说：“汗后亡阳动经，渴燥谵语，下后虚烦结胸、痞气，吐后内烦或胀满；温针后，吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏”。凡经误治，一则病邪不除，一则正气受损，其病机往往错综复杂。笔者初步归纳《伤寒论》中误治后变局有四：
3.1 误治后表邪内陷
《内经》曰：“其在皮者，汗而发之。伤寒初起，邪犯太阳，当以汗解。若舍汗而攻下，则致正气虚而引表邪内陷。所谓：“邪之所凑，其气必虚”。尤在泾指出：“伤寒下后，其邪有并归一处者，有散漫一身者”。如34条太阳中风证，误用攻下，轻者胃气虚，表不解，遂下利不止；重则表邪内迫阳明而为协热利；78条本为表热，几经误治，邪热未解，乘其人虚，客于心中，胸中郁热，因生烦躁，阳气扰乱，反复颠倒；79、81条为邪热壅滞而气机窒塞；82条更兼中阳受损；106条为邪传少阳，犯禁而攻下，致邪热内陷阳明；110条为太阳误下，邪传少阳并陷阳明；134、38、141、143、144和155条均为太阳误下，邪热内陷与胸中水饮互结而成大结胸；154条为少阳病误下，其人内有水饮者，邪热内陷与之结为结胸；其人内无水饮者，徒伤中阳，邪热内陷，气机郁结而成痞满；159、160条为误下邪热内陷之热痞；162、163条为误下后邪热内陷，中阳受损，寒热错杂之呕利痞；127条则为太阳病误用吐下，邪热内陷阳明。
3.2 误治损伤阳气
伤寒本为感受风寒之邪发病，阴邪最易伤人阳气。故治疗中必须时时顾护真阳。即便初感太阳，虽邪正俱实，仍不可忘记保护阳气。仲师于桂枝汤方后强调：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。成无己明确指出：“伤寒之病，以阳为主”。伤寒误治，最易伤阳，其候有数端：
(1)卫阳伤。《内经》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理者也”。卫出下焦，行脉之外，敷布体表，抗御外邪。邪犯太阳，卫气与之抗争，此时辛温发表，正可助卫以敌邪。但若汗之不当，不仅外邪不去，而且卫气必随津泄而外亡。如21条即为太阳过汗，卫阳伤亡，皮腠不固，大汗不止；22条为太阳误下，表邪不去，卫阳已虚；68条为太阳过汗，营阴虚，卫阳损；160条为太阳误下，表热内陷，与无形之气结于心下而卫阳戕伤；故均于主治方中加附子以固卫阳。
(2)心阳损。“心者君主之官，神明出焉”，其根基是心之阳气。心主血，血汗同源，故“汗为心之液”。若汗之太过，不仅心阴受损，心阳亦因汗泄而伤，致心神浮越诸证。如64条为发汗过多，心阳虚馁，心神无主而悸动；121条因烧针令汗，心阳大伤，阴寒上逆而引发奔腾；75条为过汗，不仅心阳虚，而且累及肾阳，致两耳无所闻，故丹波氏指出必须用大剂参附急扶心肾之阳。65条为过汗使心阳虚，肾水之阴邪欲上攻而脐下悸动：115、122条均为太阳伤寒误用火攻发汗、心阳虚，火邪内迫，心神浮越而现烦躁、惊狂、卧起不安。
(3)中阳戕。脾胃乃后天之本，全赖中阳振奋。伤寒误治常伤中阳而致斡旋失职。如7条伤寒几经误治，表邪虽解而中阳受损，致停饮发动，逆于上则气冲头眩，入于经则振振而动摇；77条本胃阳素虚，夙有寒饮，病太阳误汗，重虚中阳，致胃失主纳，而水药不得入口；100条本为太阳少阳并病，误下丧亡胃阳，枢机无主而成坏病；126条是汗后重发汗；胃阳衰微，虚冷之气上逆而呕吐；163条为中风迭经误下，中阳损、胃气虚，水湿不得运转，痞满、肠鸣、下利、干噫食臭俱作矣；168条为太阳误下，肠胃虚寒，下利不止而表亦未解，故取桂枝人参汤急救表里；279条为太阳误下，中阳损，邪传太阴。柯氏所谓：凡妄下必伤胃气，胃阳虚，即阳邪袭阴。124条则为太阳误吐，胃气大伤，无阳化谷而朝食暮吐；333条本胃中真阳已薄，误用寒凉，两寒相搏，中土败竭而成死候。
(4)肾阳惫。肾中真阳为人体生生之本。伤寒误治亦有伤及肾阳者。如29条本为太少两感寒邪，误发其汗，不仅卫气伤，肾中真阳亦并损，致烦躁吐逆、四肢厥冷、脉微欲绝；84条为太阳兼阳虚之证，误汗虚其真阳，寒水无主而泛溢，故予真武汤，一以温阳，一以制水；93、94条乃太阳过汗伤及肾阳，寒邪据于里，经脉收引而身疼痛，下利清谷、脉沉迟，急用四逆汤回阳救逆。
3.3 误治耗伤津液
伤寒误治虽多伤阳，然阴津耗损者亦复不少。如29条为太少两感证，误汗伤及肾阳，阴津亦被耗伤，筋脉失濡而脚挛急，并咽干烦躁；208条本阳明经热，误汗致津伤化燥，胃腑燥结；113条太阳病火劫发汗，大汗出，津液伤，胃中干燥，火热入胃，躁烦而谵语；116条温病误火，津伤化燥，邪火愈炽，胃热神昏，语无伦次；120条太阳病误用火迫不得汗，邪无出路，津伤热炽，筋脉失养而腰以下重而痹；284条则为少阴病误发其汗，神气妄泄，神气浮越，水不胜火而谵语；114、117条为太阳中风，误用火劫发汗，风阳得火热愈炽，迫于血分，阳盛外热，迫血上行而吐衄，阴络伤则便血，消灼津液而小便难，阴血亏，不能荣于身则枯燥，甚者热燥胃中，扰动心神则谵语、手足躁扰、捻衣摸床；118、119条本为阴虚阳盛之热证，误以艾灸，实以虚治，热无从泄，火邪内攻，散于经脉，轻则灼伤肺金而咽燥吐血；重则内伤真阴，筋骨失濡而骨焦筋伤。程郊倩指出：“艾火虽微，孤行无御，内攻有力，焦燎乃在筋骨，虽复滋营养血，终难复旧，纵善调护，亦终身为残废之人而已，可不慎欤”。
3.4 阴阳并伤，内外诸损
伤寒病几经误治，常致阴阳两伤，内外诸损，虚实夹杂等危急证候。如60、95条太阳病误下复汗，外亡阳气，内损阴血，致阴阳两伤。前者振寒，脉微细；后者虚阳戴上，拂郁而昏冒。158条太阳发汗不愈，因复攻下，虚其表则阳竭，虚其里则阴竭，阴阳并竭而为坏病。三误于烧针，火气内攻，阴虚阳盛而生烦躁；肌肤不荣而色枯黄；经脉失濡而蠕动。165条迭经误治，正气内虚，邪气独在，营卫之气不能充养于身，经脉惕动，日久不治则终成四肢痿废不用。16条太阳几经误治，内外俱伤，虚实夹杂而成坏病；6条则为温病初起，一再误治，致阴津伤，正气损，燥热内盛，心神扰乱，出现遗尿、直视、惊厥及四肢抽掣、痉挛等危候，故仲景指出：“一逆尚引日，再逆促命期”。
伤寒误治变证复杂，仲师揭其救治原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。大凡误治后表邪仍重者，先宜解表；里证重者急当救里；表里俱重者，解表救里并行；阳损者扶其阳气；阴耗者救其津血；阴阳并损者扶阳益阴；虚实夹杂者，攻补兼施。总是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。