伤寒与温病学派治温病的异同

[白头翁]

伤寒与温病学派治温病的异同
非典型肺炎、禽流感等，在中医看来属于外感温热病范畴。本人重温了《伤寒论》和《温病条辨》等经典著作，对其治疗外感温热病的经验又有一些体会与看法。

清代叶天士、吴鞠通等的温病学说问世，标志着温病学派的体系形成。温病学派形成之前，基本上延用仲景《伤寒论》体系的法则治疗温病。温病学派形成之后，在温病的治疗上，提出了一个有争论的原则问题，即仲景伤寒是否包括温病？温病与伤寒的治法各不相同，如叶天士主张伤寒治法大异，吴鞠通指出：“若真能识得伤寒，不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，不致以辛温治伤寒之法治温病”。而用仲景伤寒治疗温病的医家，则持论相反，认为仲景伤寒是广义伤寒，包括温病在内。伤寒治疗法则，可以用于治疗温病，如陆九芝认为，“温热之病，本来于伤寒之中，而温病之方，并不在伤寒之外”。陆渊雷认为，“近世医家，辄谓伤寒与温热相对，乃误也”。说明在临床实践中对温病治疗的学术争鸣上，存在两大派别。

一、《伤寒论》治疗温病的分析

伤寒的含义，有广义和狭义之分。广义伤寒包括温病在内，《素问·热论》和《难经·五十八难》所论的伤寒，均指广义伤寒，包括湿温、热病、温病在内。

仲景《伤寒论》，是继承《内经》、《难经》关于伤寒的含义而写成的。因此，仲景《伤寒论》是指广义伤寒而言，仲景在太阳篇中将表证分为三类，分别论述太阳中风、太阳伤寒、太阳温病，其本身也说明了《伤寒论》为广义伤寒。

既然仲景伤寒包括温病，那么如何运用伤寒治疗温病？根据陆九芝、曹颖甫、张锡纯等许多医家和临床实践和经验体会，大体上可概括如下：太阳病，证见发热重、恶寒轻、发热口渴、脉浮等，里热轻者用葛根连汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤；里热偏重者，用麻杏石甘汤、葛根芩连汤。少阳病症见往来寒热、口苦咽干、目眩、心烦喜呕、脉弦等，用小柴胡汤；兼阳明里结者，用大胡柴汤阳明病。阳明实热内盛，证见大热、大渴、大出汗、脉洪大者，用白虎汤；兼伤气伤津者用白虎加人参汤；胸中郁热者用栀子豉汤；热结肠中，证见便闭不通，或腹满胀痛或神昏谵语，或抽风痉厥者，酌用三承气汤。阳明发黄，用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。温病在三阳的证治大体如此。温病转入少阴，由于患者体质有别，故有寒化和热化的转归。从寒化者，则按三阴虚寒证论治，与一般狭义伤寒治法无异。从热化者，在少阴则成阴虚于下，热盛于上的黄连阿胶汤证；在厥阴则成热伏于内，四肢厥冷的四逆散证，或用白头翁汤所治的热痢证；对于温病后期，阴津已虚，余热未净，可用竹叶石膏汤调治。为了正确理解伤寒法可以用于治疗温病，这里有必要纠正一个极不公正的看法，即有个别医家未能全面掌握《伤寒论》的精神实质，滥用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤泛治一切太阳表证，如用大剂量麻黄附子细辛汤治疗流脑，以致造成严重医疗事故，故有人据此否定伤寒法治温病。实际上，任何医学专业人员，其理论功底有浅深，临床技术有高低，如果不把这种事故归咎医生本身，而归咎于《伤寒论》的治法，那就无异于“溺井怨伯益，失火怨燧人”了。

二、温病学派治疗温病的分析

如何理解叶天士、吴鞠通等提出的寒温不同，法治各异问题，并结合当时的历史背景来分析，仲景伤寒详于治寒略于治温，这是事实。但仲景的盛名，在晋唐之后与日俱增，宋代刘河间称“仲景者，医圣也”，称仲景之书为经。到明清时更是被中医界公认为医宗之圣。在尊经从古的历史条件下，尽管诸多名家早已发现伤寒法治温病有其所短，然而一般都不明确指出而采取弥缝补救的态度。明代王安道发现这一时弊，巧妙地提出仲景温病之法已失，所以温病不得混称伤寒。实际上王氏此说是在为跳出伤寒圈子治疗温病，创立新的温病学说制造舆论。叶、吴深知此意，继承王氏的学术思想，避开仲景伤寒治温问题，进而提出寒温异名异源异治，这样就避免了触及仲景之短，而被指责为“离经叛道”。

温病学派认为温病的发病机理是“温邪上受，首先犯肺，逆转心包”，“热变最速，两阳相劫”，“热邪不燥胃津，必耗肾液”，在温病的诊断上，系统地提出了辨舌验齿、辨斑疹和白

的诊断方法。这些都是属于叶、吴两氏的发展创造，其中特别是对舌诊的阐述，给温病辨证提出了新的重要的诊断依据。在辨证论治上，创造性地提出了比较系统的卫、气、营、血辨证纲领，即“肺主气属卫，心主血营”，大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍。

在温病卫、气、营、血各个阶段都有其独到的见解，提出了独特的新治法。如温病解表主张“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟浊加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”温病初起表证挟风、挟热，宜治分解之法。后来吴鞠通制订银翘散、桑菊饮辛凉解表方剂及加减方法，其理论根据是深受叶氏这一论述影响。在清气法上特别强调清热生津治法的重要意义，认为梨皮、蔗浆等有很好的治疗作用，对温病热邪入营提出了透营转气、凉血散血的治法是前所未有的，属于温病学派的创造。邪入营血出现神昏谵语、抽风痉厥、舌质红绛等症，强调用清心开窍、凉肝息风法治疗，如犀角、鲜生地、连翘、石菖蒲、郁金、牛黄丸、至宝丹之类，这也是温病治法的新发展。由于这些治法的推广运用，提高了温病的疗效，针对温病伤津的特点，把养阴法提到新的高度，贯穿到各个病程之中，对于湿温病的治疗，提出了“分消上下”、“辛开苦泄”、“芳香逐秽”、“苦淡驱湿”等治法，补充了治疗湿温病的有效方法。

叶氏的温病学说通过吴鞠通的继承与补充发展就达到了更加系统的阶段。吴氏师承叶氏之学，高度评价其在温病学上的成就，认为叶氏“持论平和，立法精妙”。叶氏立论较散，内容又多散于医案之中，人多忽之而不深究。吴氏则继承叶氏之学，并取前贤精妙，考诸《内经》，参以心得，写成《温病条辨》一书。

自叶、吴之后，温病学说发展很快，温病学家层出不穷。他们继续叶、吴之学，结合自己的临床实践，各自从不同的侧面，补充、发展和完善温病理论的治法。经过温病学家的共同努力，关于温病治法，已系统总结归纳为解表、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血(包括散血)、开窍息风、滋阴固脱等治法。这些治法是众多温病医家与温病作斗争不同阶段的经验总结。