我的临证医案

[榕城之蓝]

尿频
男,20岁,电话来诉尿频,晚上最多曾达十几次，白天次数也多，短涩黄,有时白,无疼痛.口渴,喝水不多，四肢、小腹凉，纳可,眠时多梦，无头昏耳鸣。舌淡红苔白，脉象不知。经治疗无明显改善，曾服知柏地黄丸,无效,尿次反增。做过检查无异常，有过手淫。
患者喝水不多，四肢、小腹凉，服知柏反加重，有手淫史，考虑肾阳不足尿频、短涩，口渴，考虑气化不利。嘱患者购肾气丸服用。
患者服用同仁堂金匮肾气丸三盒，尿次稍减，四肢、小腹变暖。嘱继服。患者继服两盒，症状继续好转，舌苔稍黄，喉咙有少许不适，嘱停服观察。三两天后痊愈。

 

[榕城之蓝]

外感发热

三婶40来岁，曾发肾炎，未彻底治愈，平时常腰酸，小便混浊有白色沉淀，劳累后症状加重，偶有脸面或脚丫浮肿，5月底无明显诱因出现剧烈呕吐，经治疗呕吐已止。7月4日凌晨不慎受凉后于10点开始发热，恶寒，伴汗出。下午3时许准备去看病，恰好我回老家，于是带上体温计前往探视。只见患者神疲困倦，时近小暑却身穿两件厚衣并盖一床棉被，自觉发热恶寒，严重怕风，测体温38.5度，头两侧疼痛较剧，全身不适，四肢酸痛不可碰触，心下、两胁胀满不适，纳呆，午餐只进食两口，偶有轻微恶心欲吐感，少许咽痛，舌暗红，苔白腻脉弦尺沉。

此为太阳少阳两感，虽舌脉不支持，但所诉症状与伤寒论146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”所描述的如出一辙，故用柴胡桂枝汤(按用药可能不能说是)：柴胡15、半夏10、黄芩10、桂枝10、白芍10、大枣5、党参10、甘草3、生姜3小片，两剂，并为其针刺治疗，取穴双合谷，左中
渚、曲池，右鱼际，针入得气即觉头痛缓解，留针20分钟，出针后全身轻松，头痛大减。下午5点半左右服第一剂，药后腹中作响而转矢气，心下及两胁胀满顿减，当晚进食两碗稀粥后熟睡，出汗较多，夜9点前往探视时精神转佳，测体温37.7度，继服二煎。翌晨体温36.9度，仍恶寒，少许头痛，四肢酸痛减轻，两胁稍胀，继服第二剂。至下午两剂服完后，无发热恶寒，身穿短袖，除少许头痛、鼻塞之外，其余症状均消失。因经验不足，未敢继续用药，为其针双合谷、中渚、曲池，留针20分钟，出针后右侧头痛消失，嘱清淡饮食调养，并于爱生兄处讨得一治肾炎方留待日后服用。

问题：1.此患者困倦欲睡，发热恶寒，脉尺沉，是否为少阴病？
2.此患者需不需继续用药？该用何方？
3.针灸我不在行，故针刺时只是凭感觉取穴，虽然头痛减轻但却是凑巧，其中我觉得与中渚一穴关系较大，不知是否？

请各位老师指点。
有网友提供：中渚为手少阳之输,属木.中渚有清热利咽,明目聪耳之功,治疗目眩目翳,头痛,儿聋耳鸣等.<<难经.六十八难>>:输主体重节痛.<<难经.七十四难>>:季夏刺输。

 

[榕城之蓝]

腹胀

07-9-24
今日扎针治腹胀
男性患者64岁，因腰椎间盘突出5天行摘除术，术后情况良好，饮食二便均可。今日突然出现腹胀，按之软，叩诊呈鼓音，大便不通，余无不适。给予肛管排气半小时后稍缓解。我给患者针双足三里、太冲，针入得气患者即有矢气并觉腹胀减轻。我接着去干别的事，待回去给患者出针时患者说针灸效果就是好，比排气好多了，针后像拖拉机一样，呵呵。
当时并未仔细辨证，而根据“肚腹三里留”的原则取足三里，又觉得突发腹胀，当是气滞，于是加用太冲，效果还是比较好的。

 

[榕城之蓝]

眩晕

女，51岁，主诉“头晕两天”
患者07年11月6日无明显诱因出现头晕不适，伴有天旋地转感，恶心欲呕，站立不稳，无双眼黑朦。11月7日入厕时因头晕站立不稳而跌倒，于急诊就诊，查CT未见异常，心电图示ST段延长，心酶四项示CK-MB：27.3U/L，LDH：305U/L，诊断为头晕查因，经对症治疗症状稍缓解，为求进一步治疗收入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，面白少华，头晕，少许头痛，无耳鸣，少许天旋地转感，恶心欲呕(曾呕吐清水样物一次)，纳眠差，舌淡，苔白腻，脉弦细。
平素血压低，现血压85/50mmHg
诊断：
中医诊断：眩晕，气血亏虚，痰浊上泛
西医诊断：头晕查因：椎-基底动脉供血不足？
治疗：静滴银杏达莫针改善循环，磷酸肌酸钠营养支持，参芪扶正针益气扶正，晕乃停口服液口服定眩止晕。
中药以益气养血化痰降浊为法，拟方如下：
黄芪30、党参15、茯苓15、白术15
红枣15、当归10、酸枣仁30、吴茱萸10
干姜10、半夏15、陈皮10、炙甘草10 三剂。
12日：患者8-10日服药三剂，精神好转，头晕缓解大半，原来卧床不起，现已可坐起，无恶心呕吐，纳眠好转，效不更方，前方继进三剂(12-14日)：
15日：精神已佳，转颈过快时头晕仍有轻微头晕，可起床活动，纳眠如常，前方三剂巩固(15-17日)
18日：痊愈，颈椎照片示轻度骨质增生，经颅多普勒、椎-基底动脉彩超未见异常，患者服药后血压平稳上升，目前为120/80mmHg。今晨已出院。
网上有老师提示“病痰饮者，当以温药和之”用苓桂术甘汤合小半夏汤，对我很有启发，如果一开始这样用效果会更好。
我当时的思路是，患者干呕，吐涎沫，少许头痛，苔腻故考虑吴茱萸汤，由于种种原因没用生姜而用了干姜，当然按比例也不能叫吴茱萸汤；头晕，面白，纳眠差，舌淡，脉细，故考虑不能单用吴茱萸汤，而加用健脾益气养血安神之归脾汤，效果还是有的。当时却是没考虑到苓桂术甘汤，思维不够灵活。
请各位老师批评指点！

 

[榕城之蓝]

发热

2008/07/12
我自己，发热两天，最高38.5℃，发热恶寒无汗，头痛项强身痛，咳嗽痰少难出，咽红不痛，舌淡红苔稍黄，脉浮左紧右缓。服用解热镇痛药无效。
处方：葛根40g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，大枣20g，石膏30g，生姜一大块。
一剂。当晚服药，体温反上升至39.5℃，后逐渐下降，翌日热退，遗留少许咳嗽，调治而俞。

 

[花香丁]

无汗而未见有用麻黄，蓝当时是如何考虑的呢？

 

[榕城之蓝]

原帖由 花香丁 于 2008-9-9 23:44 发表
无汗而未见有用麻黄，蓝当时是如何考虑的呢？

我脾胃较差，比同龄人怕冷，素体较虚，故未用麻黄。