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《金匮要略》历节病探析
余真
摘要：对《金匮要略》所述历节病的临床特点、病因病机进行了探讨。认为历节为痹证中的一个特殊类型，其虽因风寒湿杂合为患，但肝肾亏损、筋骨失养为其发病的决定性因素。由于其病变较一般痹证深重，故其治方亦熔治痹诸方为一炉。然是方以祛邪为重，扶正不足，对于病残者又有病重药轻之虑，须予以发展。
关键词：金匮；历节；肝肾亏损
中图文章编号：1006-3250(2000)07-0013-02
《金匮要略.中风历节病脉证并治》第四至第十节，对历节病进行了专门论述。在本篇之前，张仲景论述了湿痹、寒湿、风湿；在本篇之后，张仲景论述了血痹。盖湿痹、寒湿、风湿、血痹和历节，皆风寒湿三气杂至合而为患，历节病又具何特点呢?
1历节的临床特点
仲景在本篇第8节，描述了典型而严重的历节证侯：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐……”结合论述历节的其他条文可看出，历节的临床特点是：痛在关节，而且递历全身多个关节，此即“历节”之含义。据临床观察，患者全身多个关节先后或同时发病，但不同关节病变有轻有重；关节疼痛程度颇重，甚则疼痛如掣，不可屈伸，即拘挛、僵硬、活动受限。据临床观察，患者白天彻痛难忍，不思饮食；入夜疼痛更甚，不得安眠；疼痛既伴热感，又畏惧风冷和水湿；关节不仅疼痛，而且肿胀。张仲景借脚肿如脱示意，关节肿甚疼久变形，木钝而功能丧失。据临床观察，患者关节变形废用的快慢，随个体而有差异；关节虽肿大，形体却瘦削孱弱，即文中言“身体魁羸”。《金匮玉函经二注》引赵以德言此“筋骨痹也”，可谓道出了本病主要痹阻部位。由于邪气深留筋骨，患者病久疼重倍受折磨，血气消耗，肌肉失养，甚则萎缩，故导致身体魁羸的严重后果。头眩短气，温温欲吐，乃历节病或有之全身症状。
盖血痹痹在肌肤血脉，外证肌肤麻木不仁。湿痹因湿流关节，关节疼痛而烦。寒湿、风湿，轻则痹在肌腠，身烦疼，一身尽疼，亦有但重不疼；重则痹及筋骨，身体疼烦，不能转侧；更重者骨节痹甚，疼烦掣疼，不得屈伸，近之则痛剧，其疼痛不亚于历节。但是，其病变均不会发展到像历节那样，多个关节变形和功能障碍的地步。
2历节的病因病机特点
本篇第四节，据寸口脉沉而弱，提出肝肾不足，筋骨失健，是导致历节的内因；汗出入水，寒湿外袭，则导致历节的外因；“如水伤心”则言简意赅地指出：水寒遏郁心阳，痹阻血脉，气血凝涩，不得流通关节、温养筋骨的历节疼痛机理。第九节，通过味过酸咸，伤筋枯髓，再次强调历节痹在筋骨，肝肾精血受损为其本，血不足气亦虚，营不足卫亦滞，三焦气化失司，湿注关节为其标。此两节均言及黄汗出一症，与黄汗病有别，提示历节寒湿或湿浊郁而化热的机转。第五节，据趺阳脉浮而滑，指出脾胃失运，水谷积湿生热，汗出风邪乘袭，内外合邪，酿成历节风湿热证。第六节，据少阴脉浮而弱，指示心肾阴血不足，血脉不充，风邪乘袭，经脉痹阻，筋骨失荣，形成血虚风胜的历节证。第七节，借盛人脉涩小，示意气虚湿盛之体，卫外不固，腠理失密，一旦汗出当风，风湿相合，即致历节。综上所述：
2.1气虚血弱，营卫不调，表虚腠疏，素体湿盛，脾胃蕴湿生热为历节病的内因；饮食不节，贪凉居湿为历节病的诱发因素。
2.2肝肾亏损，筋骨失养，是机体感受外邪，发为历节的决定性因素，也是区别于一般风湿、寒湿、湿痹、血痹等的病机关键；风寒湿杂合侵袭机体，是历节的发病主因；盖风多动，寒多痛，湿多肿，结合历节的临床特点看，风寒湿邪皆重，邪重为标，正虚为本，缺一不可。
2.3历节患者感邪多以风为先导，湿为载体，湿邪重浊粘腻，滞着关节，故病势缠绵难愈。以风湿为中轴，历节病属寒者多，属热者少，但寒湿可郁而化热，形成寒热错杂之候。
2.4风寒湿热，既可外侵，亦可内生，本篇第五、七、九节即言及。正因如此，少数历节患者，虽无明显外感史，亦可因内生之邪，罹患历节，第九条即示意了这种情况。必须指出，历节患者，不但外邪留连筋骨，且因反复感邪，病变逐渐加重，由筋骨深入肝肾，致肝肾愈损，筋骨愈伤，更易感邪，恶性循环，终致病残。
14 (总第�页)
3历节的治方和不足
本篇为历节设制二方，桂枝芍药知母汤和乌头汤。桂枝芍药知母汤用附子温阳逐湿，搜风散寒，通经络止痹痛为君，臣以白术燥湿、利水，益脾气。桂枝祛风、通阳，行血脉；麻黄散寒、宣肺，调水道，佐以芍药、甘草酸甘化阴，养营血；知母苦寒而润，和阴泄热。此组药，不仅针对寒湿所化之热而设，且监制温燥药，使其“疏风勿燥血，温散勿助火，化湿不劫阴”；使以防风助桂枝祛风，助白术燥湿，且止痉镇痛，重用生姜，和胃止呕，且助诸药宣行。历节乃诸痹证中的一个特殊类型，邪重病深，故本方把治疗一般风寒湿痹、水气等众方熔为一炉：取甘草附子汤意，助阴祛风化湿，兼走表里，术附合用，乃祛寒湿之圣药；取麻黄加术汤意，发散风寒而不致过汗，且并行表里之湿；取麻黄附子汤意，温经发汗，散中有补；取桂枝汤意，调和营卫，散中有敛；取芍药甘草附子汤意，缓急舒筋，扶阳益阴。之所以选择知母清热，因其苦寒不燥，且有滋阴、镇静作用。全方阴阳并调、表里并治、寒热并用，祛邪扶正并施，汗、温、利、清、补法俱备，相辅相成，以通痹、消肿、定痛，针对寒初化热、本寒标热的典型历节证而设。本篇第十节，为寒湿历节设乌头汤，此方用川乌配麻黄，疏痼阴破氵互寒，开痹镇痛之力更强；伍黄氏益气固卫，防麻黄过于发散；芍药、炙甘草柔筋止痛，白蜜甘缓解乌头毒。张仲景借桂枝芍药知母汤和乌头汤，示人治历节大法，其他条文未言及治疗者，可仿此二方法，随证化裁。
受时代所限，张仲景论治历节二方尚欠完善：其虽认识到肝肾亏虚为历节病之本，但是方重在祛邪，治本不足，须加强补肝肾，牡筋骨之力；二方药偏温燥，清化之力不够，对于外邪明显化热、阴虚血亏者，须酌用清热、凉血、滋阴、养血方药；历节为顽痹，久病痰瘀阻络，如果发展到身体魁羸、关节畸形地步，上述二方未免病重药轻，除适当扶正外，还须酌加涤痰、化瘀、虫类搜剔，方能奏效。
余真(安徽中医学院，安徽
合肥230038)
余真
摘要：对《金匮要略》所述历节病的临床特点、病因病机进行了探讨。认为历节为痹证中的一个特殊类型，其虽因风寒湿杂合为患，但肝肾亏损、筋骨失养为其发病的决定性因素。由于其病变较一般痹证深重，故其治方亦熔治痹诸方为一炉。然是方以祛邪为重，扶正不足，对于病残者又有病重药轻之虑，须予以发展。
关键词：金匮；历节；肝肾亏损
中图文章编号：1006-3250(2000)07-0013-02
《金匮要略.中风历节病脉证并治》第四至第十节，对历节病进行了专门论述。在本篇之前，张仲景论述了湿痹、寒湿、风湿；在本篇之后，张仲景论述了血痹。盖湿痹、寒湿、风湿、血痹和历节，皆风寒湿三气杂至合而为患，历节病又具何特点呢?
1历节的临床特点
仲景在本篇第8节，描述了典型而严重的历节证侯：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐……”结合论述历节的其他条文可看出，历节的临床特点是：痛在关节，而且递历全身多个关节，此即“历节”之含义。据临床观察，患者全身多个关节先后或同时发病，但不同关节病变有轻有重；关节疼痛程度颇重，甚则疼痛如掣，不可屈伸，即拘挛、僵硬、活动受限。据临床观察，患者白天彻痛难忍，不思饮食；入夜疼痛更甚，不得安眠；疼痛既伴热感，又畏惧风冷和水湿；关节不仅疼痛，而且肿胀。张仲景借脚肿如脱示意，关节肿甚疼久变形，木钝而功能丧失。据临床观察，患者关节变形废用的快慢，随个体而有差异；关节虽肿大，形体却瘦削孱弱，即文中言“身体魁羸”。《金匮玉函经二注》引赵以德言此“筋骨痹也”，可谓道出了本病主要痹阻部位。由于邪气深留筋骨，患者病久疼重倍受折磨，血气消耗，肌肉失养，甚则萎缩，故导致身体魁羸的严重后果。头眩短气，温温欲吐，乃历节病或有之全身症状。
盖血痹痹在肌肤血脉，外证肌肤麻木不仁。湿痹因湿流关节，关节疼痛而烦。寒湿、风湿，轻则痹在肌腠，身烦疼，一身尽疼，亦有但重不疼；重则痹及筋骨，身体疼烦，不能转侧；更重者骨节痹甚，疼烦掣疼，不得屈伸，近之则痛剧，其疼痛不亚于历节。但是，其病变均不会发展到像历节那样，多个关节变形和功能障碍的地步。
2历节的病因病机特点
本篇第四节，据寸口脉沉而弱，提出肝肾不足，筋骨失健，是导致历节的内因；汗出入水，寒湿外袭，则导致历节的外因；“如水伤心”则言简意赅地指出：水寒遏郁心阳，痹阻血脉，气血凝涩，不得流通关节、温养筋骨的历节疼痛机理。第九节，通过味过酸咸，伤筋枯髓，再次强调历节痹在筋骨，肝肾精血受损为其本，血不足气亦虚，营不足卫亦滞，三焦气化失司，湿注关节为其标。此两节均言及黄汗出一症，与黄汗病有别，提示历节寒湿或湿浊郁而化热的机转。第五节，据趺阳脉浮而滑，指出脾胃失运，水谷积湿生热，汗出风邪乘袭，内外合邪，酿成历节风湿热证。第六节，据少阴脉浮而弱，指示心肾阴血不足，血脉不充，风邪乘袭，经脉痹阻，筋骨失荣，形成血虚风胜的历节证。第七节，借盛人脉涩小，示意气虚湿盛之体，卫外不固，腠理失密，一旦汗出当风，风湿相合，即致历节。综上所述：
2.1气虚血弱，营卫不调，表虚腠疏，素体湿盛，脾胃蕴湿生热为历节病的内因；饮食不节，贪凉居湿为历节病的诱发因素。
2.2肝肾亏损，筋骨失养，是机体感受外邪，发为历节的决定性因素，也是区别于一般风湿、寒湿、湿痹、血痹等的病机关键；风寒湿杂合侵袭机体，是历节的发病主因；盖风多动，寒多痛，湿多肿，结合历节的临床特点看，风寒湿邪皆重，邪重为标，正虚为本，缺一不可。
2.3历节患者感邪多以风为先导，湿为载体，湿邪重浊粘腻，滞着关节，故病势缠绵难愈。以风湿为中轴，历节病属寒者多，属热者少，但寒湿可郁而化热，形成寒热错杂之候。
2.4风寒湿热，既可外侵，亦可内生，本篇第五、七、九节即言及。正因如此，少数历节患者，虽无明显外感史，亦可因内生之邪，罹患历节，第九条即示意了这种情况。必须指出，历节患者，不但外邪留连筋骨，且因反复感邪，病变逐渐加重，由筋骨深入肝肾，致肝肾愈损，筋骨愈伤，更易感邪，恶性循环，终致病残。
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3历节的治方和不足
本篇为历节设制二方，桂枝芍药知母汤和乌头汤。桂枝芍药知母汤用附子温阳逐湿，搜风散寒，通经络止痹痛为君，臣以白术燥湿、利水，益脾气。桂枝祛风、通阳，行血脉；麻黄散寒、宣肺，调水道，佐以芍药、甘草酸甘化阴，养营血；知母苦寒而润，和阴泄热。此组药，不仅针对寒湿所化之热而设，且监制温燥药，使其“疏风勿燥血，温散勿助火，化湿不劫阴”；使以防风助桂枝祛风，助白术燥湿，且止痉镇痛，重用生姜，和胃止呕，且助诸药宣行。历节乃诸痹证中的一个特殊类型，邪重病深，故本方把治疗一般风寒湿痹、水气等众方熔为一炉：取甘草附子汤意，助阴祛风化湿，兼走表里，术附合用，乃祛寒湿之圣药；取麻黄加术汤意，发散风寒而不致过汗，且并行表里之湿；取麻黄附子汤意，温经发汗，散中有补；取桂枝汤意，调和营卫，散中有敛；取芍药甘草附子汤意，缓急舒筋，扶阳益阴。之所以选择知母清热，因其苦寒不燥，且有滋阴、镇静作用。全方阴阳并调、表里并治、寒热并用，祛邪扶正并施，汗、温、利、清、补法俱备，相辅相成，以通痹、消肿、定痛，针对寒初化热、本寒标热的典型历节证而设。本篇第十节，为寒湿历节设乌头汤，此方用川乌配麻黄，疏痼阴破氵互寒，开痹镇痛之力更强；伍黄氏益气固卫，防麻黄过于发散；芍药、炙甘草柔筋止痛，白蜜甘缓解乌头毒。张仲景借桂枝芍药知母汤和乌头汤，示人治历节大法，其他条文未言及治疗者，可仿此二方法，随证化裁。
受时代所限，张仲景论治历节二方尚欠完善：其虽认识到肝肾亏虚为历节病之本，但是方重在祛邪，治本不足，须加强补肝肾，牡筋骨之力；二方药偏温燥，清化之力不够，对于外邪明显化热、阴虚血亏者，须酌用清热、凉血、滋阴、养血方药；历节为顽痹，久病痰瘀阻络，如果发展到身体魁羸、关节畸形地步，上述二方未免病重药轻，除适当扶正外，还须酌加涤痰、化瘀、虫类搜剔，方能奏效。
余真(安徽中医学院，安徽
合肥230038)