崩漏的辨证施治

[八月惊雷]

崩漏的辨证施治
陈少春、吕 直

先师何子淮，杭州何氏女科第三代传人，国家级著名老中医，在中医妇科领域颇有建树。笔者有幸成为何老首位助手，于八十年代初即将其学术经验整理成册，《何子淮女科经验集》在浙江科技出版社出版后，大受欢迎，曾经多次再版。何老对女子崩漏的诊治更是独具匠心，兹选载于此。
崩漏一症，临床多见，且医籍早有记载，如《医宗金鉴·妇科心法要诀》“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血突然大下不止，名曰经崩”。《济生方》更明确具体地指出：“崩漏之病，本系一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”。何老认为，崩中漏下可认为是同一疾病病程中不同的症候表现，病情或急或缓，临床表现或崩或漏，两者常互相转化，且又可互为因果，给患者造成严重的后果。现代医学的功能性子宫出血、女性生殖器炎症及肿瘤等出现阴道大出血等，都属本症范畴。遵循“治病必求于本”之经旨，分析崩漏形成的不同病因病机，分别采取遏流、塞流、畅流的治疗原则，临床每可取得显著疗效。

病 因 病 机


本病的发生，是由于冲任损伤，不能固摄而致。《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩”。阳胜之体，邪热灼伤冲任，损及肝肾，迫血妄行，可为崩漏的病因病机之一；巢氏《诸病源候论》有“劳伤冲任”之说，多是素体不足，或劳思伤脾耗气，脾虚不摄，冲任不固，血不循经，可为崩漏的病机之二；另有瘀血凝滞，新血不守，以致经血淋漓不断，如《金匮要略》说：“妇人宿有症疾，经断未及三月，而得漏下不止，……所以血不止，其症不去故也”，又为崩漏的病机之三。总之，正如《济生方》指出的：“元气不伤，七情未郁，荣卫调平，则血无壅决之虞；节宣失宜，必致壅闭，血遂不得循经流注，失其常度，故有妄行之害”。
实践体会，血热、气虚、血瘀是崩漏的最基本、最重要的机理，从而总结出血热沸溢 、中虚堤决、胞络瘀滞三型辨证论治方案，且于临床之时，详审其因，细辨其症，热者清之，虚者补之，瘀者消之，治疗得宜，尚属应手，无论是崩是漏，均能收到较好的疗效。

 

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分 型 论 治


1 血热沸溢
主证：平素月经提前，量多色鲜质稠，兼有烦躁易怒，或面红便结；舌红苔白微黄，脉来弦数而大。届时阴道大量下血，如山崩洪溢势不可挡；大势虽去，则头晕少寐，多梦汗出。其证多由肝气不舒，气郁血结，久郁化火生热；或素体阳盛，喜食辛辣，情志急躁，冲动肝阳；或肾水失藏，阴亏火炎，激动血络，均致冲任损伤，血热妄行。
治则：清源遏流，宁静血海。
方药：平时宜凉血清肝，如生地、生白芍、槐米、地骨皮、丹皮、川连、黄芩等；经来崩下，宜清源遏流，如桑叶、炒白芍、荷叶、紫草根、墨旱莲、生地炭、玄参炭、仙鹤草等；月经量减或净后，还需养阴敛肝，宁固血海，如生地、生白芍、玉竹、杞子、阿胶、合欢皮、麦冬、炙甘草等。
例陈××，女，49岁，已婚，职员。患者素有崩漏病史，曾行诊断性刮宫，为功能性子宫出血，病情有一度稳定。近年旧恙复作，经来量多如崩，常见二、三月淋漓不止，脸色潮红；苔薄舌红，脉来弦细带数。证属阴虚火旺，血海失宁；值此炎夏之际，暑热相加，血海更为沸腾，经来量多色鲜。此《内经》所谓“天暑地热，则经水沸溢”是也。急宜清源遏流，宁静血海。仿青海丸法急进：桑叶、墨旱莲、玄参炭各15克，炒白芍、藕节炭各30克，丹皮炭、槐米炭各18克，竹茹9克，甘菊花5克。服5 剂复诊，清源遏流大剂而进，血海得宁，经量渐见减少。下届月经期近，仍需清熄余焰，原法伸展：前方丹皮、藕节、槐米不用炒炭，加知母、地骨皮各9 克。先后调治四个周期，经量减少，日程亦短。值此经后，血去阴伤，心肝亏损，心悸乱梦，烦躁不寐。治宜养心敛肝，佐以固守善后：生白芍、辰麦冬、杞子、辰茯苓、党参、黄芪各9克，墨旱莲12克，炙甘草6克，红枣15克，淮小麦30克。
本法仿《傅青主女科》清海丸意，“补阴而无浮动之虞，缩血而无寒凉之苦”，使“子宫清凉而血海自固”。炒白芍大剂量(30克)治疗崩漏下血，是宁波一已故老中医的经验。何老临床体验，取其酸收入肝，炒黑重用，更增其敛阴遏流之效，功专力著，效果颇为满意。

 

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2 中虚堤决
主证：外形憔悴，面色不华，食少便溏；或见浮肿，头眩目花，倦怠乏力，二阴重坠，经行量多色淡，迁延不已，淋淳难尽。多因素体虚弱，或劳思伤脾，或多虚劳损，致中气虚衰，气陷血漏。另有禀赋不足，肾气不充者，尤当注意。
治则：补虚塞流，引血归经。
方药：平素常服健脾柔肝之剂，俾使机体统藏称职，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、炒白芍、肉果炭、诃子炭等；经漏不止宜益气举陷，摄血塞流，上药重用白术、白芍，并加用黄芪、升麻炭、松花炭、禹余粮、鹿衔草等；血量减少后，以扶持中阳，引血归经，方选补中益气之属加远志；若是禀赋素弱，肾气不充之人，又需加用熟地、菟丝子、仙灵脾、金樱子、覆盆子、补骨脂等到益肾补气之品。
例冯××，女，40岁，已婚，工人。因宫颈糜烂，曾行电灼术，经不量多，淋漓不尽，或多或少，时止时下，久治少效，已历两年。气血日耗，面色憔悴，精神萎靡，头昏懒言，四肢乏力，纳少寐劣；苔薄脉细。证属脾虚气弱，血不循经，先拟益气摄血：炙黄芪、焦冬术、鹿衔草、小蓟炭各15克，炒白芍、淮小麦、煅牡蛎各30克，丹皮炭、升麻炭、乌梅炭各9克，狗脊炭12克，炙甘草4·5克。服7 剂，经行六日，量仍甚多，血未归经，血海难固。再拟益气固涩，摄血塞流：炙黄芪、松花炭、小蓟炭、升麻炭、肉果炭各9克，鹿衔草、墨旱莲、血见愁、炒白芍、焦白术18克，藕节炭30克。二进益气塞流之剂，精神振作，大便转干，经水似有循经之势。仍原意扩充：二诊方去升麻炭、松花炭、鹿衔草、墨旱莲、血见愁，加炒党参、淮山药各12克，红枣15克，仙鹤草、淮小麦各30克。再7剂，经量日渐减少。病发二阳，心脾亏损，出血持续两年，失血者损气，虽血海已守，但阳气多耗，仍宜益气固守：前方略作加减守进善后。
《薛氏医案》说：“崩之为患，或因脾胃虚损，不能摄血归经”。患者素体脾虚气弱，运化失司，统摄无权。初诊益气固涩，漏势未减，再摄血塞流，方为堵塞得以循经而止。本法双用术、芍，健脾养肝，着意其统藏称职；倍以益气固涩之品，使血循经归藏，不致漫溢成患。鹿衔草醋炒为散治疗崩漏，为杭州市郊乡间老草药医的验方，经何老临床观察，不经醋炒，疗效依然；松花粉为本院一已故老中医治疗崩漏的常用药，经炮制成炭，健脾之功倍佳。

 

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3 胞络瘀滞
主证：下血时多时少，色紫夹块，块下痛缓，常有紫癜；舌边瘀紫，脉象弦或弦数。多由体虚受邪，寒郁热瘀，或流产败瘀未净，或产后、淋红行房，胞络冲任受损。
治则：散瘀畅流，和血调经。
方药：平素时多时少，淋漓不尽，宜活血化瘀疏通气血，药用当归、赤白芍、大蓟、小蓟、艾炭、延胡索、丹参、川芎等；下血甚多，夹块腹痛，宜荡涤胞络，散瘀畅流，药用血蝎、制军、马齿苋、血余炭、继木花、川芎等；经血净后，又当正本清源，和血调经，药如当归、炒白芍、艾炭、藕节炭、仙鹤草等。
例姚××，女，37岁，已婚，工人。生产两胎，又行人流两次，以后渐见经来量多，夹块作痛。曾用丙睾酮、维生素K、安络血和凉血止血、益气摄血等中西药物治疗，可取一时之效，停药仍复漏下，常拖延十余日以上，有时净后带下夹红。本届经行二天，量多块大紫黯，下腹按痛；舌边紫，脉弦涩。证属瘀热蕴滞下元，治宜活血化瘀，荡涤胞络。方以自拟血竭化症汤加减：血竭45克，制军炭、延胡索、继木花、血余炭、赤芍、白芍、失笑散各9克，丹参15克，当归炭24克，藕节30克。7剂，药后块下更多，腹痛时或减缓，仍以化瘀生新续进。血竭、制军炭、小蓟、地榆各9克，当归炭、炒白芍各15克，仙鹤草、 节各30克，炙甘草6克。服药块下仍多，按之腹不甚痛，经漏似已见净。块下痛除，瘀阻已去，继以养血调冲：炒白术、炒当归、补骨脂各15克，炒白芍、狗脊、党参各12克，炙黄芪9 克，淮山药、川断各24克，炙甘草6 克。
本法采用荡涤胞络之剂，着意攻瘀通络，俾使宫净、流畅、新生。以血蝎配制军，一攻一下；制军取炭，遂其逐瘀下血，另有丹参、赤芍、继木、失笑散等，功专力猛，荡涤瘀滞；待瘀去痛除，当转手调理，及时扶正也属必要。

 

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心 得 体 会
1 有关崩漏的辨治，据古今文献记载，内容十分丰富。前些年，何老治疗崩漏曾采用六型辨证，即肝旺血热型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型、脾胃虚弱型、气不摄血型和胞络瘀阻型。近两年来精缩为三型，即血热沸溢、中虚堤决和胞络瘀阻论治法，重点较为突出，且更能把握辨证的关键，易于掌握运用。据临床观察，依此三型辨证，患者类型也大致有个规律，一般青春期崩漏，多属于虚证(中虚气陷或肾气不充)，壮年体实妇女崩漏，以瘀证、热证据多，更年期妇女患者，虚、热兼之。刘河间《保命集妇人胎产论》中所说的“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经”的辨证论治规律，是基本一致的。若能进一步探索各证病机与现代医学妇科病因病理的关系，进行中西医结合综合治疗，则疗效一定更为理想。
2 分三型论治的关键，是清、补、散。具体治则，提出遏流、塞流和畅流。血热沸溢，其病因病机为血热妄行，如满壶之水，沸而流溢，救治之法是“热者清之”，抑其沸腾之势，遏止外溢之流；中虚堤决，其为气不摄血，血不循经，如破壶之水，随漏而下，“虚则补之”，填补漏洞才能塞下漏之流；胞络瘀阻，又因为瘀热阻滞，新血不守，故攻瘀畅流，“通因通用”，为治本之术，决不能因淋漓不止而畏惧攻计，延误病机。遏流、塞流、畅流，各因其用，不可混为一谈。除这三个关键以外，每一证一般又分三步法，这只能作为常规参考，临证时则不可拘泥。有的崩漏患者根本就难以明确什么时候是经前，什么时候属经后；又每一类型的不同病例体质、病情，均不完全一致，强求千篇一律地采用三步法也不切实际。而对某些患者，经过治疗以后，病患类型起了本质的变化，论治更应紧紧跟上，如胞络瘀阻崩漏，经用荡涤畅流，瘀去正虚，崩漏势减而不净，更换摄血塞流之法，就更是必要。
3 依法选方遗药，是中医临床辨证施治的基本原则之一。对崩漏下血者，欲止血是医者患者的共同意愿，但应十分注意避免背离辨证施治的原则，而盲目滥用止血药。本文总结介绍的三型论治，血热沸溢，迫血亡行，以凉血止血法，抑沸遏流是根本，兼以止血药起辅助作用。中虚堤决，气不摄血，益气塞流是关键，在升阳益气的基础上，重用止血药是主要手段。而胞络瘀滞，新血不守，则又是以祛瘀畅流为急务，虽攻逐之后，血下一时更多、更急，但胞宫清净，则新血得守，这里止血药只起一个监护作用。中医调经治血，中药惯以炒炭，炭药除减少本身的润滑之性外，大都加重固涩作用。实践体会，治血不可专用止血，专事固涩，尤其不能滥用炭类药物，以免离经之血不能畅下，瘀血不能尽去反生异害，有的甚至引起炎症性出血不止，或包块形成，难以吸收。对血热型崩漏，何老治用清源遏流，不盲目以炭药止血；对瘀阻型崩漏，更是散瘀畅流，使宿瘀速去尽去，绝少采用止血之药。仅对中虚型崩漏税，在摄血塞流剂中，多用重用炒炭止血药，以达到期漏下之血速止的目的。

原载《何子淮女科经验集》浙江科技出版社1982年第一版