《伤寒论》辨证方药临床运用探析

[飞雪]

《伤寒论》是从整体观念出发，创造性地阐明了“辨证论治”的科学法则，从而奠定了祖国医学的思想体系，使后世医家得到诊断和治疗疾病的准绳。正如清·柯韵伯所说：“六经分司，诸病之提纲，非专为伤寒一症立法也。”(《伤寒来苏集·伤寒论翼·全论大法第一》)徐灵胎也说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”(《临证指南医案·卷五·寒·徐评》)兹就《伤寒论》的辨证方药在临床上的运用作扼要探析。

辨证细致是临床先决条件

“辨”就是辨别、研究和分析，“证”就是疾病表现的征象。《伤寒论》一书的精髓所在，就是“辨证细致准确”，研究《伤寒论》必须前后对照，互相比较，找出其辨证的真谛，这对指导临床实践具有重大意义。

从主客关系求辨证 《伤寒论》的中心是六经分证，论中列为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等篇。在各篇论证中，为了明辨疑似，鉴别清晰，条文之间，有主有客。主客关系，也就是辨证的关系。所谓主，是本经病证；所谓客，是他经病证。从主客的条文进行辨证。如太阳病治宜麻黄汤、桂枝汤和青龙汤，这是本经病证，是主；而在太阳病篇，既有白虎汤，又有四逆汤，这些都是他经病证，是客。值得深思的，在太阳病篇里，谈白虎汤不明说是阳明病，谈四逆汤也不明说是少阴病。阳明病篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”(225)此也没有明言少阴病，而是与前条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”(223)作为辨证鉴别的条文。再如：少阴病篇有三急下证，用承气汤不明说阳明病，这也是仲景辨证鉴别的条文，少阴病三急下证，是类似少阴病的阳明里实证，按理不能列入少阴篇，其所以冠“少阴病”三字，是提醒后人不为假象所惑，与篇中所列“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利……四逆散主之。”(318)其意义相同。若把少阴病三急下，看为少阴病的本证，这是一个误会，失却了仲景六经辨证纲领的重大意义。

从“反”字上体验辨证 《伤寒论》是笔法精练、文简意赅的优秀著作，文字均有一定法度，论中的“反”字具有辨证的涵义。举例如下：“问曰：阳明病外证云何?答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。”(182)此条不恶寒反恶热，是与太阳病发热恶寒相辨别。“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”(92)太阳病理应脉浮，而今脉沉，沉主里，不在表，故特曰“反”，以示鉴别。“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”(301)少阴病以不发热但恶寒为主证，发热不是主证，现在发热，说明这是变局，所以说“反”发热。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之。”(317)少阴病恶寒是本证，不恶寒不是少阴病的一般病情，而是阴证似阳，故加“反”字。由此可见，论中“反”字，确寓辨证之义。

类似证候的辨证 《伤寒论》六经分证的核心是对证候的辨别，试举几例。

分寒热：《伤寒论》对热型的分辨是很细致的。将“发热恶寒”列为太阳病；“发热不恶寒”列为阳明病；“寒热往来”列为少阳病；“手足自温”列为太阴病；“不发热但恶寒”列为少阴病；“时厥时热”列为厥阴病，成为六个大纲，对临床指导意义很大。发热的临床表现形式多种多样，有表、里、寒、热、虚、实之分。如翕翕发热(12)属阳气怫郁于外；蒸蒸发热(248)属里热达外；恶热(182)属阳明经热的外证，潮热(104、201、208、209、214、220、229)是由于邪热与燥屎内结；寒热往来(96、97、136、147)是少阳病正邪相搏的局面；烦热(77)主要由于无形邪热内扰胸膈；里寒外热(370、317)是阴盛于内，格阳于外；厥逆面赤(315)是阴盛于下，格阳于上；真寒假热(82)是阳虚假热，水气内动；先厥后热(331、292)是阳气未泯之象。

审口味：《伤寒溯源集》“夫渴不渴，乃有热无热之大分别也。”发热而渴，不恶寒者(6)此为温病，渴与不渴是辨别温病与伤寒的关键。大烦渴不解，口燥渴(26、168、169)，口干舌燥者(170、222)均属里热伤津之证；口燥咽干，自利清水，色纯青者(320、321)为有形实热耗津烁液；口不仁面垢(219)为三阳合病；下利欲饮水者(373)属湿热下迫；小便不利，渴欲饮水，水入则吐(71、72、74、244)为太阳蓄水证；小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠(223、319)为阴虚内热、水热互结；口苦、咽干、目眩(263)为少阳病；口中和，其背恶寒者(304)为少阴病阴寒内盛；自利而渴，小便白者(282)为下焦虚寒，引水自救；消渴，气上撞心(326)为寒热错杂，膈有热也。

辨下利：太阳与阳明合病必自下利者(32)为表未解里未热；利遂不止，脉促，汗出者(34)为表未解里有热；太阳与少阳合病，自下利者(172)为表已解里有热；利下不止，心下痞硬者(163)为表邪内陷，里已虚寒；阳明少阳合病，必下利，脉滑而数者(371、373)为湿热下滞；自利益甚，时腹自痛者(273)为太阴腹泻，脾阳不振；下利清谷，厥逆而恶寒者(225、353)为少阴虚寒，肾阳衰弱；小便不利，自下利者(316)为肾阳不足，水气为患；一再误下，下利不止(159)为利在下焦，下焦滑脱；下利便脓血(306、307)为虚寒便血；下利时作时止(338)为厥阴久利；下利咽痛(310)为伤阴证；下利后更烦(375)为虚烦证。

析厥证：厥者冷也，甚于四逆也，凡是厥逆证，总是由于阴阳气血虚损，所以论中说：“阴阳气不相顺接便为厥。”(337)咽中干而厥(29、30)为类似太阳中风证，误治成厥；呕吐为主，手足逆冷，烦躁欲死(309)为中焦虚寒，浊阴上犯；吐利躁烦四逆者(296)为下焦虚寒，阳气将绝；下利厥逆而恶寒者(353)为阴寒内盛，阳气衰弱；利不止厥逆无脉干呕者(315)为上下阴阳气不相顺接；里寒外热，手足厥逆脉微欲绝者(317、370)为内外阴阳气不相顺接；上吐脓血，下泄利不止，手足厥冷者(357)为上热下寒，阴阳不交；胸胁窒闷而四逆者(318)为阳气郁结，不达四末；手足厥寒，脉细欲绝者(351)为寒凝血滞；脉滑而厥(350)为热厥，热深厥深，内真热而外假寒；心下满而烦，脉乍紧者(355)为痰饮宿食内聚胸中；心下悸而厥者(356)为水邪内聚。

方证辨异是临床关键所在

《伤寒论》将辨证论治法则溶于理法方药之中，柯韵伯主张：不必孜孜于考订仲景旧论的编次，最重要的是要把仲景辨证之心法阐发出来。徐灵胎认为：方之治病有定，病之变化无定，知其一定之治，斯用方而不爽。他们“证以方名，据方类证，方随证附”，对于指导临床有一定的现实意义。兹就主要汤证进行分析对比，分辨异同，以冀提高临床运用的辨别能力。

麻黄汤类证辨异

麻黄汤证与麻杏甘石汤证，两方仅一味药之差，麻黄汤系麻黄配桂枝，主治无汗而喘，属辛温发汗，重心在发汗；麻杏甘石汤系麻黄配石膏，主治汗出而喘，属辛凉宣肺，重心在宣肺。就麻黄汤而言，麻黄与桂枝配伍，发汗作用始著，而麻杏甘石汤仅用麻黄一味，且与石膏配伍，则能透发在里之郁热，故有清肺热，宣肺气的作用，其意不在发汗而在定喘。白虎汤中石膏与知母相配，能清阳明里热，今与麻黄、杏仁配伍，能清肺热而平喘，表无大热而里热迫肺者，用之甚当。

麻黄汤证与桂枝新加汤证，同有身疼痛一证，太阳寒邪束表，脉浮紧，应予发汗解表。汗后，气营两虚，脉沉迟，故予以益气养营。

麻杏甘石汤与大青龙汤、白虎汤同用石膏之区别，石膏为清火要药，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当亦易招祸，故青龙以无汗烦躁，得姜桂宣卫外之阳。白虎以有汗烦渴，须粳米保胃脘之阳，麻杏甘石汤无恶寒，故不用姜桂，喘不在胃，故不须粳米。柯韵伯说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”(《伤寒来苏集·伤寒附翼·太阳方总论》)有一定道理。

大小青龙汤，俱是两解表里之剂，治表里同病、寒邪外闭之证，似甚相同，但大青龙系表寒里有郁热而表证重，以无汗烦躁为主；小青龙系表寒里有水饮而里证重，以咳喘为主，此其有异，故发表之药虽同而治里之药则异。

小青龙汤证与五苓散证，同为表不解有水饮，然前证寒饮聚于心下，以咳喘见著；后证膀胱气化不行，以小便不利为特征。前证是水之动而不居，后证是水之留而不行，则又有别。

麻黄连翘赤小豆汤与麻黄汤：两方开鬼门相似，但前方有清郁热退黄之功，后方有驱寒邪解表之效。前方为后方之变剂，开鬼门而泄汗，汗泄则肌肉腠理之郁热、湿邪皆去，使黄从外而散，去桂枝者，避其热也，加连翘、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿。

麻黄附子细辛汤与麻黄汤：少阴病有麻附细辛方，犹太阳之麻黄汤，是急汗之峻剂。发热无汗，太阳之表；脉沉，但欲寐，少阴之里。如用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则阳必外亡，惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡。此表里两治之法，与麻黄汤专治于表不同，又和四逆汤主“病发热头痛，脉反沉，当救其里”亦有异。

麻黄汤一方，与桂枝合半，则小发汗；加石膏姜枣，即清郁热而除烦躁；去桂枝之辛热加石膏之辛寒，即清肺热而定喘；加连翘等之苦寒，即清瘀热而治黄；加附子之辛温，即温里而起脉沉。仲景曲尽麻黄之长技，不拘于冬月之严寒而用之。

 

[飞雪]

栀子豉汤类证辨疑

栀子豉汤与白虎汤、猪苓汤辨：邪热客于上焦，虚烦不得眠，予栀子豉汤；邪热客于中焦，大渴、舌上干燥而烦，予白虎汤；邪热客于下焦，小便不利，心烦不得眠，予猪苓汤。

栀子豉汤证虚烦辨：栀子豉汤证，因于热扰胸膈，心中懊?；承气汤证，因于阳明腑实，大便秘，热邪壅滞而烦；小柴胡汤证，因于邪在半表半里，心烦喜呕；茯苓四逆汤证，因于阴阳俱虚，亡津液而烦躁。

栀子豉汤证，有烦窒、结痛之象，应与陷胸汤证、泻心汤证相鉴别。栀子豉汤证，由于无形热邪留扰，虚烦懊?不眠，胸中窒，支结而痛，按之心下濡；陷胸汤证由于热与水结，实烦，便秘，心下至少腹硬满而痛，按之心下石硬痛不可近；泻心汤证，由于无形邪陷气结，痞烦为主，心下痞，痞甚则硬但不痛。

栀子厚朴汤证心烦腹满辨：邪热入阳明之实满，以承气汤下之；脾虚气滞之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之；余热未清，津伤气逆之虚烦，以竹叶石膏汤清之；胸腹壅滞之既烦且满，以栀子厚朴汤宽之。

栀子柏皮汤证身黄与麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤有清汗下三法辨：湿热发黄，有湿热兼表者，有湿热并重、里有结滞者，有热重于湿、里无结滞者。如有无汗之表，宜用麻黄连翘赤小豆汤汗之；若有成实之里，以茵陈蒿汤下之。外无可汗之表，内无可下之里，惟有身黄发热者，宜用栀子柏皮汤清之。同一发黄而有清、汗、下三法。

泻心汤类证析异

痞与结胸，一为无形之邪热，一为有形之实邪。泻心汤，攻痞也；陷胸汤，攻结也。塞而不通，按之自濡为痞，以泻心汤为分解之剂；实结而不散，壅而不通，按之硬痛为结胸，以陷胸汤为直达之剂。此泻心汤证与陷胸汤证之大概也。

《伤寒论》有五泻心汤，沈亮宸说：“半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤真气之过也，生姜泻心因于食，大黄泻心因于热，附子泻心因于寒。”(黄竹斋《伤寒论集注·辨太阳病脉证并治下》引)

山田正珍说：“大黄泻心汤治心气痞结而不硬，附子泻心汤治大黄泻心汤证而挟阳虚者，半夏泻心汤治大黄泻心汤证而重按之硬满者，生姜泻心汤治半夏泻心汤而挟饮食者，甘草泻心汤治半夏泻心汤证而挟胃虚者。”(《伤寒论集成》)此为一般的鉴别大法。

大黄黄连泻心汤证其脉关上浮，与结胸证寸脉浮关脉沉，则有明显之区别。关脉见浮为邪热壅滞于中，关脉见沉为水饮结于里。大黄走而不守，黄连守而不走，此方用大黄不是攻下有形之实邪，而在于增强清泄痞热之功效，它和三承气汤使用大黄的意义不同。同时此不取煎而取泡，是取其轻扬清淡，以涤上部之邪，非取其味之重浊，以荡下部之实。

大黄黄连泻心汤加附子即为附子泻心汤，治表解后，热痞兼见恶寒汗出、卫外之阳已虚的痞证。尤在泾说：“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽用行而功则各奏，乃先圣之妙用也。”(《伤寒贯珠集·太阳篇下·太阳救逆法第四》)

半夏泻心汤与小柴胡汤的异同。半夏泻心汤即小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜，不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡；痞因寒之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，因此证起于呕，取半夏之降逆止呕，生姜能散水气，干姜善散寒气，今寒邪留滞，故以生姜易干姜也。由此可见：和内外之气宜柴胡生姜，即小柴胡汤之例；和上下之气宜干姜黄连，即半夏泻心汤之例。

半夏泻心汤去黄芩加桂枝即名黄连汤，药仅一味之异，而主治证候却截然不同，前者以痞满呕逆为主，属寒热结于一位；后者以呕吐腹痛为主，属上热下寒。煎法亦有所区别，前者去滓再煎，取其温凉混和，后者只煎一次，取其各别之功。

生姜泻心汤与半夏泻心汤比较，只是减少了干姜而增加了一味生姜，且以生姜为名，其义重在散水气之痞可知。黄宫绣说：“生姜……走而不守，干姜……守而不走。”(《本草求真·上编·卷三》)这话虽然未完全合理，但也符合我们传统用法，温中多用干姜，发散多用生姜，生姜配半夏长于散水气，止呕逆，本方用生姜为胁下有水气，干噫食臭者设。

旋复代赭石汤是生姜泻心汤之变法，生姜泻心汤去芩连干姜，加旋复花、代赭石，即为旋复代赭石汤。两汤证均有心下痞硬，而生姜泻心汤重在胃虚食滞、水气下趋而作利；旋复代赭石汤重在胃虚痰阻，虚气上逆而作噫。取治水气下趋而利者，必用生姜以散水，取治虚气上逆而噫者，必用赭石以镇逆，二条对勘，益见仲景治方之妙。

甘草泻心汤与半夏泻心汤相同，惟甘草增加一两，原方无人参，但参照《金匮要略》与诸家看法，应有人参。方以甘草命名者，取和缓之意，因于误下，胃中大虚，客气上逆，重用甘草以泻心除烦，一以补胃中之空虚，一以缓客气之上逆，是甘草得位而三善备。倍加干姜者，本以散中宫下药之寒，且以行芩连之气而消痞硬，佐半夏以除呕，协甘草以和中，干姜任重而四美俱。

生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤分治三阳之说。柯韵伯说：“内经曰：腰以上为阳，故三阳俱有心胸之病，仲景立泻心汤，以分治三阳，在太阳以生姜为君者，以未经误下而心下成痞，虽汗出表解水气犹未散，故微寓解肌之义也。在阳明用甘草为君者，以两番妄下，胃中空虚，其痞益甚，故倍甘草以建中，而缓客邪之上逆，是亦从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者，以误下而成痞，邪已去半表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之矣。”(《伤寒来苏集·伤寒附翼·太阳方总论》)此说可供参考。

泻心汤证与干姜黄连黄芩人参汤证，源同而流异。干姜黄连黄芩人参汤治伤寒吐下后，食入即吐，此为寒格逆证，本方用泻心之半，不名泻心者，以泻心汤专为心下痞之法，寒热相结于心下而成痞满，寒热相阻于下而成格逆，然而寒热同治则一。

(注：条文序码，据重庆市中医学会编注新辑宋本《伤寒论》)

 

[诚信中药]

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