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- 2008/05/05
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抗生素的应用已有半个多世纪，它在临床工作中起过和正在起着巨大的作用。滥用抗生素，不但浪费药物，产生不必要的毒副作用，还有可能产生耐药性，以致到真正需要应用时失效，故如何合理、正确地应用抗生素，已成为临床上一大需要解决的问题。本文试图从实际出发，谈谈在没有细菌培养结果时，如何根据不同感染部位选用抗生素。
1 呼吸道感染
1.1 上呼吸道炎简称上感，又称上炎。其病原体主要为病毒及支原体，故在上感时一般不用抗生素治疗，特别是鼻炎，只需对症处理。化脓性扁桃体炎多为B组溶血性链球菌感染，可用青霉素，对青霉素过敏者，可用大环内酯类如红霉素、麦迪霉素等或第一代头孢菌素，对不能排除细菌感染的咽炎，可用抗生素，种类同上。
1.2 下呼吸道感染主要是肺炎，常见的细菌为肺炎球菌、流感杆菌，其次为金葡菌，治疗上可用第一代头孢菌素或半合成青霉素加氨基糖苷类;病情严重者可选用第二代头孢菌素(如西力欣)加半合成青霉素，如治疗无效而又确定为细菌感染者，最好根据细菌培养及药敏结果改用敏感抗生素，无药敏结果者可选用第三代头孢菌素加半合成青霉素。
2 泌尿道感染
2.1 急性肾盂肾炎对初次急性泌尿道感染者，无细菌培养结果时用: (1)复方新诺明每天50mg/kg，分2次服;(2)STS方案(SMI、TMP、Sodbicarb):SMI、TMP(即服用复方新诺明，剂量同上)同时服用等量Sodbicarb，共14天。如不能用碘胺药物者，用氟哌酸(婴幼儿不用)每天15mg/kg，分2次服。如上述抗生素治疗48~72h症状仍未改善，或病情特别严重者，可以用第三代头孢菌素如先锋铋，每天25~30mg/kg，分2次肌注;菌必治每天20mg/kg或0.5g/天，分2次肌注。
2.2 慢性肾盂肾炎泌尿道感染经过恰当治疗半年以上仍不痊愈，或有肾功能损害时，可诊断为慢性肾盂肾炎。抗生素的选择基本上与急性期相同，但疗程要长一些，并应联合用药，如下述: (1)复方新诺明+氨基糖苷类;(2)先锋霉素Ⅳ+氨基糖苷类;(3)氨苄青霉素加氯霉素。
3 胃肠道感染
3.1 大肠杆菌肠炎有3种大肠杆菌可引起腹泻，即致病性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌和肠毒性大肠杆菌，致病以后者最为常见，绝大多数见于婴幼儿。治疗前者，多用卡那霉素，每天50mg/kg，分3次口服，疗程7~10天。侵袭性大肠杆菌产生菌痢样腹泻，轻者只需补液，纠正水、电解质平衡，重者可酌情加用上述抗生素。
3.2 空肠弯曲菌肠炎弯曲菌为感染性腹泻的常见和重要致病菌。对多种抗生素敏感，可用红霉素、氯霉素，单独应用或加氨基糖苷类抗生素。
3.3 急性菌痢 轻中型患者(特别是宋内菌感染)，不可用抗生素。重症、迁延性病例，可用百炎净、氟哌酸。
3.4 伤寒氯霉素、复方新诺明和氨苄青霉素是传统的治疗伤寒药物。上世纪80年代以后，国内曾爆发耐上述药物伤寒杆菌，引起的伤寒流行。对于耐药伤寒的治疗，目前较多应用的是第三代头孢菌素和新一代喹诺酮类，后者尤以疗效好、副作用小，价格较低而为耐药性伤寒的常用药物。(1)氯霉素:口服剂量每天30~50mg/kg，新生儿应限制在每天25mg/kg以下，首次剂量不应加倍，以免引起突然虚脱，分4次服。(2)复方新诺明:为SMZ和TMP的复合片，小儿剂量按TMP每天8~10mg/kg计算，分2~3次口服，热退后半量再服7~14天。(3)氨苄青霉素与羟氨苄青霉素:前者每天100~200mg/kg，分2次静脉滴注，后者口服效果好，每天100mg/kg，分4次服。这两种药物与氨基糖苷类如庆大霉素、丁胺卡那霉素等联合使用可获协同作用。(4)新一代喹诺酮类:氟哌酸为治疗耐药性伤寒的首选药物，可与TMP合用。每天10~20mg/kg，分3次服，疗程2周左右。常用的还有氟嗪酸、环丙氟哌酸(血液和胆汁内浓度高，利于消除带菌状态)。(5)第三代头孢菌素:对G - 杆菌有强大的杀菌效力，如头孢噻肟、头孢三嗪。
3.5 沙门菌肠炎在沙门菌肠炎时应用抗生素不但不能加速恢复，反而会使病程延长，恢复期带菌状态增加。因此，在无并发症如菌血症或迁延性病灶者，一般不主张用抗生素，并发菌血症时，则用氯霉素、复方新诺明或氨苄青霉素。
3.6 霍乱(1)强力霉素:第一天用2次，每次2mg/kg，以后每天2mg/kg，每天1次，连用5天;(2)氯霉素:每天25~50mg/kg，分4次，连用2天;(3)复方新诺明:每天50mg/kg，分2次服，连用3天。
4 败血症和脑膜炎
对初生两周以下婴儿，氨苄青霉素加庆大霉素、头孢噻肟或头孢三嗪都是恰当的联合用药。有肾功能损害或致病菌是G - 菌，头孢噻肟、头孢三嗪或头孢拉定与氨苄青霉素联合作为早期疗法。对3个月以上婴儿，如有败血症可能，可单独使用头孢噻肟或头孢三嗪作为早期治疗用药;如是脑膜炎，则可用头孢噻肟或头孢三嗪与万古霉素联合使用
1 呼吸道感染
1.1 上呼吸道炎简称上感，又称上炎。其病原体主要为病毒及支原体，故在上感时一般不用抗生素治疗，特别是鼻炎，只需对症处理。化脓性扁桃体炎多为B组溶血性链球菌感染，可用青霉素，对青霉素过敏者，可用大环内酯类如红霉素、麦迪霉素等或第一代头孢菌素，对不能排除细菌感染的咽炎，可用抗生素，种类同上。
1.2 下呼吸道感染主要是肺炎，常见的细菌为肺炎球菌、流感杆菌，其次为金葡菌，治疗上可用第一代头孢菌素或半合成青霉素加氨基糖苷类;病情严重者可选用第二代头孢菌素(如西力欣)加半合成青霉素，如治疗无效而又确定为细菌感染者，最好根据细菌培养及药敏结果改用敏感抗生素，无药敏结果者可选用第三代头孢菌素加半合成青霉素。
2 泌尿道感染
2.1 急性肾盂肾炎对初次急性泌尿道感染者，无细菌培养结果时用: (1)复方新诺明每天50mg/kg，分2次服;(2)STS方案(SMI、TMP、Sodbicarb):SMI、TMP(即服用复方新诺明，剂量同上)同时服用等量Sodbicarb，共14天。如不能用碘胺药物者，用氟哌酸(婴幼儿不用)每天15mg/kg，分2次服。如上述抗生素治疗48~72h症状仍未改善，或病情特别严重者，可以用第三代头孢菌素如先锋铋，每天25~30mg/kg，分2次肌注;菌必治每天20mg/kg或0.5g/天，分2次肌注。
2.2 慢性肾盂肾炎泌尿道感染经过恰当治疗半年以上仍不痊愈，或有肾功能损害时，可诊断为慢性肾盂肾炎。抗生素的选择基本上与急性期相同，但疗程要长一些，并应联合用药，如下述: (1)复方新诺明+氨基糖苷类;(2)先锋霉素Ⅳ+氨基糖苷类;(3)氨苄青霉素加氯霉素。
3 胃肠道感染
3.1 大肠杆菌肠炎有3种大肠杆菌可引起腹泻，即致病性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌和肠毒性大肠杆菌，致病以后者最为常见，绝大多数见于婴幼儿。治疗前者，多用卡那霉素，每天50mg/kg，分3次口服，疗程7~10天。侵袭性大肠杆菌产生菌痢样腹泻，轻者只需补液，纠正水、电解质平衡，重者可酌情加用上述抗生素。
3.2 空肠弯曲菌肠炎弯曲菌为感染性腹泻的常见和重要致病菌。对多种抗生素敏感，可用红霉素、氯霉素，单独应用或加氨基糖苷类抗生素。
3.3 急性菌痢 轻中型患者(特别是宋内菌感染)，不可用抗生素。重症、迁延性病例，可用百炎净、氟哌酸。
3.4 伤寒氯霉素、复方新诺明和氨苄青霉素是传统的治疗伤寒药物。上世纪80年代以后，国内曾爆发耐上述药物伤寒杆菌，引起的伤寒流行。对于耐药伤寒的治疗，目前较多应用的是第三代头孢菌素和新一代喹诺酮类，后者尤以疗效好、副作用小，价格较低而为耐药性伤寒的常用药物。(1)氯霉素:口服剂量每天30~50mg/kg，新生儿应限制在每天25mg/kg以下，首次剂量不应加倍，以免引起突然虚脱，分4次服。(2)复方新诺明:为SMZ和TMP的复合片，小儿剂量按TMP每天8~10mg/kg计算，分2~3次口服，热退后半量再服7~14天。(3)氨苄青霉素与羟氨苄青霉素:前者每天100~200mg/kg，分2次静脉滴注，后者口服效果好，每天100mg/kg，分4次服。这两种药物与氨基糖苷类如庆大霉素、丁胺卡那霉素等联合使用可获协同作用。(4)新一代喹诺酮类:氟哌酸为治疗耐药性伤寒的首选药物，可与TMP合用。每天10~20mg/kg，分3次服，疗程2周左右。常用的还有氟嗪酸、环丙氟哌酸(血液和胆汁内浓度高，利于消除带菌状态)。(5)第三代头孢菌素:对G - 杆菌有强大的杀菌效力，如头孢噻肟、头孢三嗪。
3.5 沙门菌肠炎在沙门菌肠炎时应用抗生素不但不能加速恢复，反而会使病程延长，恢复期带菌状态增加。因此，在无并发症如菌血症或迁延性病灶者，一般不主张用抗生素，并发菌血症时，则用氯霉素、复方新诺明或氨苄青霉素。
3.6 霍乱(1)强力霉素:第一天用2次，每次2mg/kg，以后每天2mg/kg，每天1次，连用5天;(2)氯霉素:每天25~50mg/kg，分4次，连用2天;(3)复方新诺明:每天50mg/kg，分2次服，连用3天。
4 败血症和脑膜炎
对初生两周以下婴儿，氨苄青霉素加庆大霉素、头孢噻肟或头孢三嗪都是恰当的联合用药。有肾功能损害或致病菌是G - 菌，头孢噻肟、头孢三嗪或头孢拉定与氨苄青霉素联合作为早期疗法。对3个月以上婴儿，如有败血症可能，可单独使用头孢噻肟或头孢三嗪作为早期治疗用药;如是脑膜炎，则可用头孢噻肟或头孢三嗪与万古霉素联合使用