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伤寒金匮 《伤寒卒病论》医案笔记 一

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。[19]​

徐灵胎曰:咳嗽服姜,必吐血,并能令人失音,去之为宜,此亦人所不知也。风嗽挟火者,服桂枝必吐血,百试百验。

《医学衷中参西录》高××年近五旬。资禀素羸弱。一日访友邻村,饮酒谈宴,彻夜不眠,时当季冬,复清晨冒寒,步行旋里。行至中途,觉两腿酸麻,且出汗,不能行步,因坐凉地歇息,至家,遂觉腿痛,用热砖熨之疼益甚。其人素知医,遂自服发汗之药数剂,病又增剧,因服药过热,吐血数口,大便燥结,延愚诊视。见其仰卧屈膝,令两人各以手托其两腿,忽歌忽哭,疼楚之态万状,脉弦细,至数微数。因思此证,热砖熨而益疼者,逼寒内陷也;服发汗药而益疼者,因所服之药,散肌肉之寒,不能散筋骨之寒,且过汗必伤气血,血气伤,愈不能胜病也。遂用活络效灵丹,加京鹿角胶四钱(另炖兑服)、明天麻二钱,煎汤饮下,左腿遂愈。而右腿疼如故,遂复用原方,以虎骨胶易鹿角胶,右腿亦出凉气如左而愈。

《续名医类案》一痘十二朝,咳嗽,旬余不止,服发表化痰药多,反吐脓血。此脾肺虚,重伤真气,成肺痈也,用桔梗汤而愈。

薛立斋治一妇人,素血虚,发热咳嗽,服痰火之剂后,吐脓血,面赤脉数,其热甚危,此脓成而气血虚也。用八珍汤补元气,桔梗汤治之而愈。

腹内之痈有数症,有肺痈,有肝痈,有胃脘痈,有小肠痈,有大肠痈,有膀胱痈。惟肺痈咳吐腥痰,人犹易辨,余者或以为痞结,或以为瘀血,或以为寒痰,或以为食积。医药杂投,及至成脓,治已无及,并有不及成脓而死者。病者医者,始终不知何以致死,比比然也。今先辨明痞结、瘀血、寒痰、食积之状。凡痞结、瘀血,必有所因,且由渐而成。寒痰则痛止无定,又必另现痰症;食积则必有受伤之日,且三五日后,大便通即散。惟外症则痛有常所,而迁延益甚。《金匮》云:诸脉浮数,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。以手按肿上,热者有脓,不热者无脓。此数句乃内痈真谛也。又云:肠痈之为病,身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热是也。若肝痈则胁内隐隐痛,日久亦吐脓血。小肠痈与大肠痈相似而位略高。膀胱痈则痛在少腹之下,近毛际,着皮即痛,小便亦艰而痛。胃脘痈则有虚实二种,其实者易消,若成脓,必大吐脓血而愈。惟虚症则多不治。先胃中痛胀,久而心下渐高,其坚如石,或有寒热,饮食不进,按之尤痛,形体枯瘦,此乃思虑伤脾之症,不待痈成即死。故凡腹中有一定痛处,恶寒倦卧不能食者,皆当审察,防成内痈。慎毋因循求治于不明之人,以致久而脓溃,自伤其生也。
 

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。[19]​

《医学衷中参西录》高××年近五旬。资禀素羸弱。一日访友邻村,饮酒谈宴,彻夜不眠,时当季冬,复清晨冒寒,步行旋里。行至中途,觉两腿酸麻,且出汗,不能行步,因坐凉地歇息,至家,遂觉腿痛,用热砖熨之疼益甚。其人素知医,遂自服发汗之药数剂,病又增剧,因服药过热,吐血数口,大便燥结,延愚诊视。见其仰卧屈膝,令两人各以手托其两腿,忽歌忽哭,疼楚之态万状,脉弦细,至数微数。因思此证,热砖熨而益疼者,逼寒内陷也;服发汗药而益疼者,因所服之药,散肌肉之寒,不能散筋骨之寒,且过汗必伤气血,血气伤,愈不能胜病也。遂用活络效灵丹,加京鹿角胶四钱(另炖兑服)、明天麻二钱,煎汤饮下,左腿遂愈。而右腿疼如故,遂复用原方,以虎骨胶易鹿角胶,右腿亦出凉气如左而愈。
 

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。方七。[20]​

桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草三两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘 附子一枚,炮,去皮,破八片

右六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂枝汤今加附子。将息如前法。


《古今医案按》一人太阳症,因发汗不止,恶风,小便数,足挛急,屈而不伸,脉浮而大。许曰:此证在仲景方中有两条,大同小异。一则太阳病,发汗,遂漏不止,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸;一则伤寒脉浮,自汗出,小便数,心煩,微恶寒,脚挛急。一属漏风小便难,一属有汗小便数,不可混治,此当用桂枝加附子汤。三啜而汗止,佐以芍药甘草汤,足便得伸。


余无言医案:顾某,卫气素虚,皮毛不固,动则汗出,忽感风邪,始则啬啬恶寒,淅淅恶风,继则翕翕发热,头项强痛,腰臀痠楚,间以恶心,自汗淋漓。迁延两日,病势有增,四肢拘急,屈伸不利,手足发凉,十指尤冷。延余就诊,见其面带垢晦,怯手,缩足,自汗颇多,气息微喘。此太阳表证,卫虚未厥,必需一鼓而克之,否则顾此失彼,难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤:桂技9克,赤芍12克,炙甘草7克,熟附片15克,生姜4克,大枣10枚。1剂而愈。

《伤寒名医验案精选》王某某,男,29岁,1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余,一日下午感怕冷、头痛,医者给予非那西汀0.2克、匹拉米洞0.2克,一次服下,约半小时许,大汗不止,恶风,尿急而无尿液,急邀中医会诊。检查:形体消瘦,面色萎黄,表情惶恐,全身大汗淋漓,四肢拘急,坐卧不宁,状甚危笃,脉沉微而数。诊为大汗亡阳,处方:桂枝10克,甘草6克,白芍10克,附子10克,生姜1片,大枣3枚。
当即配药煎服,服1剂汗止而愈。(山东中医学院学报1979:3:59于鸪枕)

《丁甘仁医案》杨右 脉象浮弦;汗多如雨,恶风,发热不解,遍体骨楚,少腹痛拒按,舌苔薄而腻。病从房劳经后而得。风入太阳,皮毛开而经腧闭,蓄瘀积而气滞阻,即两感之重症也。亟宜温经达邪,去瘀消滞,以冀应手乃吉。
川桂枝八分,白芍二钱,淸炙草八分,熟附子二钱,云茯苓三钱,砂仁八分,焦楂炭三钱,五灵脂一钱,两头尖酒浸、包,一钱五分,生姜兰片。
此症一剂而愈,故录之。明日以桂枝汤加和胃之品调之。


《谦斋医学讲稿》某某,男,40岁。感冒发热后,因多汗形寒不退来诊,询知头不痛,不咳嗽,四肢不痠楚,但觉疲软无力。向来大便不实,已有十余年。诊其脉沉细无力,舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒,且有形寒现象,拟用参苏饮,我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟痰饮的方剂,今患者绝无外感证状,尤其是发热后多汗形寒,系属卫气虚弱,再予紫苏温散,势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤,因久泻中气不足,酌加黄芪,并以炮姜易生姜两剂见效。



太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。方八。促,一作纵。[21]​

桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
右四味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂枝汤今去芍药。将息如前法。

《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案:李某某,女,46岁,因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔甴,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。
服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后,证状消除。(《经方临证指南》1993:5〜6)

若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。方九。[22]​

桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘 附子一枚,炮,去皮,破八片

右五味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂枝汤今去芍药加附子。将息如前法。

《刘渡舟验案精选》王某,男,36岁。
自诉胸中发满,有时憋闷难忍,甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚,兼见咳嗽,气短,四肢不温,时恶风寒等症,脉来弦缓, 舌苔色白。参合上述脉证,辨为胸阳不振,阴寒上踞,心肺气血不利之证。治当通阳消阴。方用:
桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣7枚,附子9克。
服五剂,胸满气短诸症皆愈。

《重印全国名医验案类编》刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中,医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证未罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遗法俱在。今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。
桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。
服药后,未及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。
 

太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。方八。促,一作纵。[21]​

桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
右四味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂枝汤今去芍药。将息如前法。

《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案:李某某,女,46岁,因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔甴,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。
服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后,证状消除。(《经方临证指南》1993:5〜6)


本例脉象不合,本质上是不是可以认为其实就是桂枝甘草汤
 

太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。方八。促,一作纵。[21]​

桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
右四味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂枝汤今去芍药。将息如前法。

《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案:李某某,女,46岁,因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔甴,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。
服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后,证状消除。(《经方临证指南》1993:5〜6)


本例脉象不合,本质上是不是可以认为其实就是桂枝甘草汤

个人认为桂枝去芍药汤和桂枝甘草汤还是不一样的,一个是表散发汗后,一个是误下后,请看下面两个案例。后面桂枝甘草汤我会发桂枝甘草汤的更多案例。

《许叔微医学全书》乙巳六月,吉水谭商人寓城南,得伤寒八九日,心下惕惕然,以两手扪心,身体振振动摇,他医以心痛治之,不效。予曰:此汗过多之所致也。仲景云:未持脉时,病人叉手自冒心,心下悸。所以然者,以重获汗,虚,故如此。又云:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤证。予投黄芪建中、真武及甘草桂枝,渐得平复。

《经方实验录》若华母案缺。

党参四钱 陈皮三钱 白术三钱 生半夏三钱 炙草五钱 生黄耆三钱 当归三钱 熟地二两 川芎三钱 熟附块五钱 干姜三钱 炙乳、没各三钱 生米仁一两

【按】师母体素瘦削,而微有痰饮之疾。数日前,偶感风寒,恶寒,头痛,发热,师疏表剂予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屡。余曾检得其一方,为桂枝三钱,白芍三钱,生草二钱,浮萍三钱,姜三片,盖桂枝汤去大枣加浮萍也。

服后,汗出甚多,微恶寒,神疲心痛,叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如针刺,皮肤干燥,血脉色转褐,心时悸,头时眩,坐立不稳,自觉摇摇然,脉细小而弱。师母固知医者,因谓师曰:我今虚,法当补。互商之下,乃得上方。师母且曰:倘熟附而不效者,我明日当易生附也。其时方暮,心痛甚剧,筋肉牵掣亦良苦。进初煎,旋得安睡。夜半醒来,痛随大减。次早进次煎,精神大振。皮色较润,而行动渐渐如常矣。

事后,余推测本案之病理药效,其有可得而言者,师母似系血液衰少,痰浊凝据之体,虽有表证,本不宜发汗过多。论曰:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍,其发汗之力较桂枝原汤为尤猛。因大枣本为保存津液者,今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人,令大发其汗,自有变证。大论曰:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。此盖为无痰饮者言之耳。又曰:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。此盖为有痰饮者言之。又曰:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。此盖为虚者言之。
 

太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。四。[15]​

《医学衷中参西录》天津张××,年四十五岁,得冲气上冲兼奔豚证

病因

初秋之时,患赤白痢证,医者两次用大黄下之,其痢愈而变为此证。

证候

每夜间当丑寅之交,有气起自下焦挟热上冲,行至中焦觉闷而且热,心中烦乱,迟十数分钟其气上出为呃,热即随之消矣。其脉大致近和平,惟两尺稍浮,按之不实。

诊断

此因病痢时,连服大黄下之,伤其下焦气化,而下焦之冲遂挟肾中之相火上冲也。其在丑寅之交者,阳气上升之时也。宜用仲师桂枝加桂汤加减治之。

处方

桂枝尖(四钱)生怀山药(一两)生芡实(六钱捣碎)清半夏(四钱水洗三次)生杭芍(四钱)生龙骨(四钱捣碎)生牡蛎(四钱捣碎)生麦芽(三钱)生鸡内金(二钱黄色的捣)黄柏(二钱)甘草(二钱)共煎汤一大盅,温服。

效果

将药煎服两剂,病愈强半,遂即原方将桂枝改用三钱,又加净萸肉、甘枸杞各四钱,连服三剂全愈。



《刘渡舟验案精选》崔某某,女,50岁。

患奔豚病半年余,每次发作时自觉有一股气,先从足内踝开始,沿两股内侧向上冲动,至小腹则小腹鼓起如木棒状,胀坠不舒;至心胸则觉胸中憋闷难忍,心悸,气短,头部冷汗淋漓;至咽喉则呼吸困难有窒息之感,精神极度紧张而恐惧欲死。稍顷气往下行,症状随之而减轻。如此每天发作三四次,患者苦不堪言。兼见腰部酸痛重着,带下清稀量多,望其面色青黄不泽,舌胖质嫩,苔白而润,切其脉来弦数而按之无力。此为心阳虚衰于上,坐镇无权,而下焦之阴气乘虚上冲所致。治当温补心阳,下气降冲。

方用:桂枝15克,白芍9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣7枚,另服“黑锡丹”6克。

共服五剂,冲气下降而病愈。



《续名医类案》张隐庵治一少年,伤寒三四日,头痛发热,胸痛不可忍。病家曰:三日前因食面而致病。张曰:不然。面饭粮食,何日不食?盖因外感风寒,以致内停饮食,非因食面而为头痛发热证也。故凡停食感寒,只宜解表,不可推食,如里气一松,外邪即陷入矣。(为庸师说法。)且食停于内,在胸下胃脘间,按之而痛。今胸上痛不可按,此必误下而成结胸。病家云:昨延某师,告以食面,故用消食之药,以致胸中大痛。因诊其外症尚在,仍用桂枝汤加减,一服而愈。



《续名医类案》蒋振辉乃室,向有腹痛带下之疾,用通经去瘀之药获效,医者病家,辄称用药之妙。腹痛虽暂止,而经水自此失常,迨至旬日一下,又旬日点滴不断,累延半载,腹痛仍作,痛时少腹有块,触之则痛愈增,痛缓则泯然无迹。旧医犹引旧例,更指拒按为实之条,用尽通瘀之药,以为通则不痛,而有形无形,置之弗论。自此胀痛愈增,无有缓时,及如呕逆不止,大便不通,医复于桃仁、灵脂药中,更加大黄、枳实,服下腹中窒塞,气急上冲咽嗌,四肢冷汗时出,迫切之顷,夤夜邀视,病家绝不怪前药之误,尚问巴霜丸,犹可及否?余曰:补之不暇,尚可通乎?况腹中真气悖乱,愈攻愈散,于是以丁蔻、附桂、小茴、川楝,猛进二剂,所幸少年形体尚旺,俾浊阴迷漫之逆,藉以潜消。后加紫石英、枸杞、当归、苁蓉亟进,间以归脾汤滋肾丸,一月方健。缘此症多由房劳过度,冲任损伤所致,医者不知端固奇经,反行破气耗血,致有此逆。最可恨者,医与病家,不知定乱反正之功,谓余为偶然之中。且议少年妇女,服此补剂,必难怀孕,嗣后每一临月,辄用通行之药,致令果不怀孕,可胜慨哉!



《橘窗书影》曰:“某人妹,年二十余,脐下有动悸,任脉拘急,(即右腹直肌挛急也)时时冲逆于心下,发则角弓反张,人事不省,四肢厥冷,呼吸如绝,数医疗而不验。余诊曰:奔豚也,予茯苓枣甘汤,使服数旬,病减十之七八,但腹中尚拘急,或手足牵扯拘挛,因兼用当归建中汤(即小建中汤去饴糖加当归),数月全治。”



《伤寒名医验案精选》岳美中医案:老友娄某某的爱人,年七十,患呕吐,腹痛一年余,于1973年4月16日远道来京就诊。询其病状,云腹痛有发作性,先呕吐,即于小腹虬结成瘕块而作痛,块渐大,痛亦渐剧,同气从小腹上冲至心下,苦闷欲死。既而冲气渐降,痛渐减,块亦渐小,终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡,悲哀过甚,情志经久不舒而得此证,予仲景桂枝加桂汤:

桂技15克,白芍9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚,水煎温服,每日1剂。

共服上方14剂,奔豚气大为减轻,腹中作响,仍有一次呕吐。

依原方加半夏9克,茯苓9克,以和胃蠲饮,嘱服10剂。药后,时有心下微作冲痛,头亦痛,大便涩,左关脉弦,与理中汤加肉桂、吴萸,数剂而愈。(《岳美中医案集》1978 • 49)



《金匮要略》发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。

桂枝加桂汤方

桂枝五两 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚 右五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升。
 
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