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内科病咨询 健步虎潜丸（丹溪心法）可以和琼玉膏一起吃吗？
- 主题发起人 makino
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地黄饮子是治疗中风的
加味金刚丸看组方有大剂量马钱子，马钱子是治疗久病的痿痹和偏瘫，是那种所有方子都无效必须用马钱子毒性刺激神经系统才会用到的，非常讲究用量，最好先自己试吃
健步虎潜丸有湿热的不能吃
琼玉膏是补血方子，肝胆湿热的不能吃
加味金刚丸看组方有大剂量马钱子，马钱子是治疗久病的痿痹和偏瘫，是那种所有方子都无效必须用马钱子毒性刺激神经系统才会用到的，非常讲究用量，最好先自己试吃
健步虎潜丸有湿热的不能吃
琼玉膏是补血方子，肝胆湿热的不能吃
如下附图，我爸的症状跟叶天士诊治大全里的第2点说得很像，尤其是痿躄，身重难移，舌强不能言（说话听不清）（舌本肿胀），眩晕（发病之处自言如天旋地转）（早上9,10点见到太阳晕倒），腰曲偏不得伸，二便艰涩（已是癃闭，小便用导管，前列腺肥大），舌红，右脉大等，遂就买了同仁堂的 《健步虎潜丸》给他吃试试看，但感觉吃完一瓶后，上身汗特别多，是不是有什么差池？这个健步虎潜丸的组方是：知母，龟甲，白芍，黄芪，白术，独活，牛膝，黄柏，熟地黄，当归，人参，续断，木瓜。
按照楼上大师讲的，湿热不能吃，那用叶师关于《痿症》的治疗的话，用他的什么配方更好呢？我觉得我爸肯定有肾阴虚必无疑（可能也是阴阳俱虚），然后还有肺干焦（乾干）不输布滋润的症状（西医诊断肺有陈旧性空洞，早年痿犯病时痰特别多，现感觉喉咙也有一股浓痰（吃饭呛逆咳嗽），已无力吐出），可能湿热应该是有。
按照楼上大师讲的，湿热不能吃，那用叶师关于《痿症》的治疗的话，用他的什么配方更好呢？我觉得我爸肯定有肾阴虚必无疑（可能也是阴阳俱虚），然后还有肺干焦（乾干）不输布滋润的症状（西医诊断肺有陈旧性空洞，早年痿犯病时痰特别多，现感觉喉咙也有一股浓痰（吃饭呛逆咳嗽），已无力吐出），可能湿热应该是有。
对痿病没什么研究，贴一点叶天士关于痿病的相关内容
话说叶天士医案连分量都不写没有深入研究过怎么敢用
建议先搜索论文，像是 北京中医药大学学报 痿证理论的源流梳理，有个总体思路再说
最重要一点，中风的偏瘫和痿病是两回事，症状类似但方子是不能通用的，乱用会出问题的
叶天士经典医案赏析
三、痿病
案1
席（五七）脉来弦动而虚，望六年岁，阳明脉衰，厥阴内风暗旋不熄，遂致胃脉不主束筋骨，以利机关，肝阳直上巅顶，汗从阳气泄越，春月病发，劳力病甚，此气愈伤，阳愈动矣，法当甘温益气。攻病驱风，皆劫气伤阳，是为戒律。
人参 黄芪 当归 炙草 冬桑叶 麦冬 地骨皮 花粉
《临证指南医案•卷一•肝风》
【赏析】
本案因胃气虚导致肺气虚，肝风暗旋不熄，主要证候为四肢痿软无力，自汗，劳力则甚，脉弦而虚，且春月发病。治疗应以清养阳明为要。人参、黄芪、炙草补益脾胃，当归补血。麦冬、天花粉，清肺胃之热，兼养阴生津。冬桑叶味甘、苦，性寒，归肺、肝经，有清肝、益金平木之功。地骨皮性寒，味甘，能凉血除蒸，清肺降火。有关地骨皮功效的论述，王好古云其能"泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气"。
案2
某下体痿，先有遗泄、湿疡，频进渗利，阴阳更伤，虽有参、芪、术养脾肺以益气，末能救下。即如长冷阳微，饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎卫外失职。但下焦之病，都属精血受伤，两投温通柔剂，以肾恶燥，久病宜通任督。通摄兼施，亦与古贤四斤、健步诸法互参。至于胃药，必须另用。夫胃腑主乎气，气得下行为顺，东垣有升阳益胃之条，似乎相悖。然苓、连非苦降之气乎。凡吐后一二日，停止下焦血分，药即用扶阳理胃。二日俾中下两固，经旨谓阳明之脉束筋骨以流利机关，本病即有合矣。
鹿茸 归身 柏子霜 茯苓 苁蓉 巴戟 补骨脂 川石斛 牛膝 枸杞子
吐后间服大半夏汤，加干姜、姜汁。
再诊，长夏湿热，经脉流行气钝，兼以下元络脉已虚，痿弱不耐步趋，常似酸楚。大便或滞，都属肝肾为病，然益下必佐宣通脉络，乃正治之法。恐夏季后湿热还扰，预为防理。
鹿角霜 生茅术 茯苓 苁蓉 归身 熟地 桑葚子 巴戟 远志 茴香酒蒸 金毛狗脊 水熬膏
三诊，痿在下，肝肾居多，但素饮必有湿热，热瘀湿滞，气血不行，筋缩，肌肉不仁，质重着不移，无非湿邪之深沉也。若论阳虚不该大发疮痍，但病久非可速攻，莫计效迟。
细生地 归身 黄柏 萆薢 苁蓉 川斛 牛膝 蒺藜
四诊，寝食如常，脉沉而缓，独两腿内外肉脱麻木，年逾五旬，阳脉渐衰，跻维不为用事，非三气杂感也。温通以佐脉络之流畅，仿古圣四斤、金刚之属。
苁蓉 牛膝 茯苓 萆薢 木瓜 枸杞子 蒺藜 金毛狗脊
膏丸
《三家医案合刻•叶天士医案》
【赏析】
本案痿病，起于遗精，泄泻，以致肝肾阴阳不足，复患湿证，频服渗湿之剂，多有阴伤，渐至阴阳两伤，畏寒、呕吐，虽间用参芪、四君、建中类，但病重药轻，渐至下焦精血虚损，而转为痿证。
初诊时，除肝肾虚外，呕吐之余，胃气受伤，补益肝肾必须同时兼顾胃气，用温补奇经和胃法：方中以鹿茸、苁蓉温肾固本，补骨脂、巴戟天补肾强骨，当归、枸杞子养血柔肝，川石斛滋阴生津，柏子仁、茯苓补益心脾。全方温中有通，摄中有疏，非一味蛮补。此方以金刚丸（革癖、杜仲、肉以蓉、菟丝子）中悟出，而更胜于金刚丸。另外，间服大半夏汤，加干姜、姜汁补气温阳化痰。
二诊时值长夏湿热之前，正是乘少阳阳升之际温补之时，温润填补膏剂较适宜，所以仍用补益奇经兼宣通经脉法，再加熟地补阴，狗脊补益经脉，小茴香温肝宣通络脉，膏剂缓图。
三诊时值长夏季节，为肝肾亏虚，湿热侵袭。仍以滋补奇经佐以清热化湿。方中黄柏、萆薢清利湿热，石斛、牛膝清热养血，强筋壮骨；白蒺藜疏风通络，肉苁蓉补血强筋，当归、生地补益肾精。
四诊湿热风邪已经消散，改四斤丸法补益肝肾，佐以化湿通络。方中肉以蓉、牛膝、木瓜、枸杞子、金毛狗脊温补肝肾以强筋，茯苓、萆薢利湿，白蒺藜通络。
四斤丸出自《局方》，组成：木瓜、牛膝、天麻、苁蓉、附子、虎骨。其主治"肾经不足，下攻腰脚，腿膝肿痹，不能屈伸，脚少力，不能踏地，脚心隐痛，行步喘气，筋脉拘痹，腰膝不利，及风寒湿痹”。功效是"补虚除湿，大壮筋骨"。先生治痿，以肺、胃、肝、肾四经为着眼点。周学海曾评点说："凡痿须辨是湿是燥，湿则附肿，燥则枯痿，热则纵驰，寒则拘急。”对痿证用治疗奇经八脉之法，先生说："久病宜通任督，通摄兼施”、"温通以佐脉络之流畅"、“议以通纳之法，专事涵养生真”，他反对一味蛮补，推崇金刚丸、四斤丸组方法则，以通补兼施。一方面先生以熟地、杜仲、补骨脂等草木类补肾药，更喜用鹿茸、鹿角霜、羊肾、紫河车等血肉有情类补肾药。《医案存真》亦云："由劳伤其肾，耗夺肾阴，当以内养为主，非草木之药所能挽回也。"在补益肝肾八脉的同时，他亦加用疏通之药如牛膝、茯苓、萆薢、小茴香等，这些药物都有宣通脉络或宜通气机之功。
叶天士医案三家注
痿证
经云:肺热叶焦，则生痿躄。又云:治痿独取阳明。以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论。《内经》于痿症一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨。赖丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未备也。夫痿症之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。故先生治痿，无一定之法，用方无独执之见。如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主。湿热沉著下焦而成痿者，用苦辛寒燥为主。肾阳奇脉兼虚者，用通纳八脉，收拾散越之阴阳为主。如下焦阴虚，及肝肾虚而成痿者，用河间饮子、虎潜诸法，填纳下焦，和肝熄风为主。阳明脉空，厥阴风动而成痿者，用通摄为主。肝肾虚而兼湿热，及湿热蒸灼筋骨而成痿者，益下佐以温通脉络，兼清热利湿为主。胃虚窒塞，筋骨不利而成痿者，用流通胃气，及通利小肠火腑为主。胃阳、肾、督皆虚者，两固中下为主。阳明虚，营络热，及内风动而成痿者，以清营热、熄内风为主。肺热叶焦而成痿者，用甘寒清上热为主。邪风入络而成痿者，以解毒宣行为主。精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。先生立法精详，真可垂诸不朽矣。（《临证指南医案•痿》）
【成文注】这是邹滋九根据叶氏诊治痿证医案经验所做的总结。
【徐大椿注】下体痿弱，确是属虚者多。案中多温补肝肾，亦不为过。但其中必兼有风痰寒湿，一味蛮补，亦有未到之处。此等方起于宋而盛于明，古人不如是也。（《徐批临证指南医案•痿》）
陈。阳明脉空，厥阴风动，自右肩臂渐及足蹒痿躄。长夏气泄，秋半不主收肃，显然虚症。先用通摄方法。
淡苁蓉、熟地、杞子、川牛膝、川斛、茯苓、远志（炒黑）、石菖蒲。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】肝胃虚，内风动。（《徐批临证指南医案•痿》）
钱，信心巷，四十三岁。肾精内夺，骨痿肉消，溺溲不禁如淋，大便不爽，气注精关。液枯窍阻。有形既去，草木不能生精血，莫若取血气填进冲任之脉络，必多服久进，肾液默生，可保身命。
河车、人乳，炼膏，煎参汤送。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】施泄无度，真气下注走熟，精随气泄，精关不收不固，溺浸如淋，骨髓不充，自当骨痿肉消。
语有斤两，惯用房术之人，逼勒脏腑之气，尽注阳道，病中不痿，临危方倒。（《徐批叶天士晚年方案真本》）
邱，钟由吉巷，四十七岁。病患述自腰以下颓然痿躄，肌肉麻木枯寂，二便皆不爽，上下气不接续。显然崩漏亡血，阳不下交于阴。中年日就衰夺，惟辛补润燥，冀络气顺利，乃久病之缓调。
松子仁、柏子仁、郁李仁、冬葵子、枸杞子、肉苁蓉、桑寄生、黑芝麻。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】凡自觉呼吸上下气不接续，总是阳虚不下交于阴。久病之缓剂精极。（《徐批叶天士晚年方案真本》）
沈。长夏湿热，经脉流行气钝。兼以下元络脉已虚，痿弱不耐步趋，常似酸楚，大便或结或清，都属肝肾为病。然益下必佐宣通脉络，乃正治之法。倘徒呆补，恐季夏后，湿热还扰，须为预理。
鹿角霜、当归、生茅术、熟地（姜汁制）、茯苓、桑根子、苁蓉、巴戟、远志、小茴。
金气狗脊三斤，酒蒸，水熬膏和丸，淡盐汤送下。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】湿热肝肾虚。（《徐批临证指南医案•痿》）
【周学海注】凡欲滋肾而恶其湿，凡者宜用鹿、龟、阿胶，诸血肉品最合，次则女贞、杞子，其质较清。（《评点叶案存真类编•痿》）
汤，六三。有年偏痿，日瘦，色苍脉数。从《金匮》肺热叶焦，则生痿躄论。
玉竹、大沙参、地骨皮、麦冬、桑叶、苦百合、甜杏仁。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注］肺热叶焦。（《徐批临证指南医案•痿》）
吴，二十。雨湿泛潮外来，水谷聚湿内起，两因相凑，经脉为痹。始病继以疮痍，渐致痿软筋弛，气隧不用。湿虽阻气，而热蒸烁及筋骨，久延废弃有诸。
大豆黄卷、飞滑石、杏仁、通草、木防己。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】湿热蒸烁筋骨。（《徐批临证指南医案•痿》）
吴，三九。下焦痿躄，先有遗泄湿疡，频进渗利，阴阳更伤。虽有参、芪、术养脾肺以益气，未能救下。即如畏冷阳微，几日饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎外卫失职。但下焦之病，多属精血受伤。两投柔剂温通之补，以肾脏恶燥。久病宜通任督，通摄兼施，亦与古贤四斤、金刚、健步诸法互参。至于胃药，必须另用。夫胃腑主乎气，气得下行为顺。东垣有升阳益胃之条，似乎相悖，然苓、连非苦降之气味乎？凡吐后一二日，暂停下焦血分药，即用扶阳理胃二日，俾中下两固。经旨谓阳明之脉，束筋骨以利机关。谅本病必有合矣。
鹿茸、淡苁蓉、当归、杞子、补骨脂、巴戟天、牛膝、柏子仁、茯苓、川斛。
吐后间服大半夏汤（半夏、人参、白蜜。编者注），加淡干姜、姜汁。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】胃阳虚，肾皆虚。
【徐大椿眉批】补下之法，此方最稳。（《徐批临证指南医案•痿》）
夏，四四。自稚壮失血遗精。两交夏月，四肢痿躄，不得转动，指节亦不能屈曲。凡天地间，冬主收藏，夏主发泄。内损多年不复元，阳明脉衰所致。
当归、羊肉胶、杞子、锁阳、菊花炭、茯苓、青盐。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】肝胃虚。（《徐批临证指南医案•痿》）
形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，防致痿痹。温养宜柔，勿以桂、附刚愎。
蝗鱼胶、沙苑英藜、甘枸杞子、首乌、茯神、虎骨胶、牛膝、柏子仁。
溶胶为丸。（《叶氏医案存真》）
【周学海注】精血亏者，不宜刚愎，极是。陈修园乃极诋之。（《评点叶案存真类编•诸虚劳损》）
许。金疮去血，乃经脉营络之伤，若损及脏腑，倏忽莫救。后此嗔怒动肝，属五志中阳气逆迸，与客邪化火两途。苦辛泄气，频服既多，阳遂发泄。形虽若丰盈，而收藏固摄失职。少腹约束，阳道不举，背脊喜靠，步履无力，皆是痿弱症端，渐至痿废。议以通纳之法，专事涵养生真。冀下元之阳，八脉之气，收者收，通者通，庶乎近理。
鹿角霜、淡苁蓉干、生菟丝粉、生杜仲粉、归身、五味、大茴香、远志、家韭子、覆盆子、云茯苓。
蒜汁泛丸。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】肾阳奇脉兼虚。（《徐批临证指南医案•痿》）
尹，三十六岁。此痿症也。诊脉小濡无力，属阳气不足，湿着筋骨。凡筋弛为热，筋纵为寒。大便久活，为湿生五泄之征。汗易出是卫外之阳不固，久恙不可峻攻。仿东垣肥人之病。虑虚其阳，固护卫阳，仍有攻邪，仍有宣通之用。世俗每指左瘫右痪，谓男子左属血，右属气者，非此。
生於术、川乌头、黄芪（蜜炙）、防风、生桂枝、熟附子。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】肥人气走于表，中外之阳不固，最易汗泄。阳虚固其阳，以宣通攻邪，而宣通攻邪即在固阳药中，是为并行一贯，非两事也。（《徐批叶天士晚年方案真本》）
俞文调先生。《灵枢》云:神伤思虑则内脱，意伤忧愁则肢废，皆痿症也。脉形大虚无力，常饵补阳，而今操持萦思，犹未能免，病必迁延。
枸杞、归身、甘菊、桂枝、虎骨。（《叶氏医案存真》）
【周学海注】亦不切七情病治法。（《评点叶案存真类编•痿》）
张，海盐，六十三岁。据述秋季外邪变疟，延几月始愈。夫秋疟是夏令暑湿热内伏，新凉外触，引动伏邪而发，俗医但知柴葛解肌、小柴胡等汤。不知暑湿在气分，因药动血，血伤挛脾，筋热则弛，筋寒则纵，乃致有年痿痹难效之病。
当归、寄生、虎骨、杞子、沙苑、抚芎。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】病在气分，妄动血分，每成筋痿拘挛，骨节疼痛，痿痹不舒，久恙，业医者，可不慎欤？（《徐批叶天士晚年方案真本》）
张。湿中伏热，沉著下焦。用苦胜湿，辛通气分。然必循经入络，渐次达及阳明。
绵茵陈三钱，生茅术五分，黄柏一钱半，晚蚕砂，寒水石三钱，茯苓皮三钱。
又色苍脉实，体质强壮，虽年逾四旬，气元充旺。询知平日善啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦。今少腹微肿硬，二便滞涩，自觉少腹气胀上冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热。即《内经》所云湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿也。更述曾因熬炼膏药，中有虫螟蚣等物，吸受秽浊毒气，未始非与湿热纠蓄，沉伏下焦。前议苦辛寒燥，兹再佐以搜逐络隧。然此病从口而入，必茹素戒饮，一二年之久，病根可拔，当恪守勿懈为要。
绵茵陈三钱，黄柏一钱半，川萆薢一钱，茯苓皮三钱，金铃子一钱半，穿山甲三钱，大槟榔汁一钱。
又绵茵陈、革解、茯苓皮、黄柏、蚕砂、汉防己、龙胆草、山栀、青黛。
又病去七八，常服二妙丸可也。
黄柏八两（略炒），茅山术（米沿浸，切片，同乌芝麻拌饭上蒸三五次，去芝麻焙干）三两。
二味研末，水法丸。空心服三钱，开水下。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】湿火。（《徐批临证指南医案•痿》）
话说叶天士医案连分量都不写没有深入研究过怎么敢用
建议先搜索论文，像是 北京中医药大学学报 痿证理论的源流梳理，有个总体思路再说
最重要一点，中风的偏瘫和痿病是两回事，症状类似但方子是不能通用的，乱用会出问题的
叶天士经典医案赏析
三、痿病
案1
席（五七）脉来弦动而虚，望六年岁，阳明脉衰，厥阴内风暗旋不熄，遂致胃脉不主束筋骨，以利机关，肝阳直上巅顶，汗从阳气泄越，春月病发，劳力病甚，此气愈伤，阳愈动矣，法当甘温益气。攻病驱风，皆劫气伤阳，是为戒律。
人参 黄芪 当归 炙草 冬桑叶 麦冬 地骨皮 花粉
《临证指南医案•卷一•肝风》
【赏析】
本案因胃气虚导致肺气虚，肝风暗旋不熄，主要证候为四肢痿软无力，自汗，劳力则甚，脉弦而虚，且春月发病。治疗应以清养阳明为要。人参、黄芪、炙草补益脾胃，当归补血。麦冬、天花粉，清肺胃之热，兼养阴生津。冬桑叶味甘、苦，性寒，归肺、肝经，有清肝、益金平木之功。地骨皮性寒，味甘，能凉血除蒸，清肺降火。有关地骨皮功效的论述，王好古云其能"泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气"。
案2
某下体痿，先有遗泄、湿疡，频进渗利，阴阳更伤，虽有参、芪、术养脾肺以益气，末能救下。即如长冷阳微，饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎卫外失职。但下焦之病，都属精血受伤，两投温通柔剂，以肾恶燥，久病宜通任督。通摄兼施，亦与古贤四斤、健步诸法互参。至于胃药，必须另用。夫胃腑主乎气，气得下行为顺，东垣有升阳益胃之条，似乎相悖。然苓、连非苦降之气乎。凡吐后一二日，停止下焦血分，药即用扶阳理胃。二日俾中下两固，经旨谓阳明之脉束筋骨以流利机关，本病即有合矣。
鹿茸 归身 柏子霜 茯苓 苁蓉 巴戟 补骨脂 川石斛 牛膝 枸杞子
吐后间服大半夏汤，加干姜、姜汁。
再诊，长夏湿热，经脉流行气钝，兼以下元络脉已虚，痿弱不耐步趋，常似酸楚。大便或滞，都属肝肾为病，然益下必佐宣通脉络，乃正治之法。恐夏季后湿热还扰，预为防理。
鹿角霜 生茅术 茯苓 苁蓉 归身 熟地 桑葚子 巴戟 远志 茴香酒蒸 金毛狗脊 水熬膏
三诊，痿在下，肝肾居多，但素饮必有湿热，热瘀湿滞，气血不行，筋缩，肌肉不仁，质重着不移，无非湿邪之深沉也。若论阳虚不该大发疮痍，但病久非可速攻，莫计效迟。
细生地 归身 黄柏 萆薢 苁蓉 川斛 牛膝 蒺藜
四诊，寝食如常，脉沉而缓，独两腿内外肉脱麻木，年逾五旬，阳脉渐衰，跻维不为用事，非三气杂感也。温通以佐脉络之流畅，仿古圣四斤、金刚之属。
苁蓉 牛膝 茯苓 萆薢 木瓜 枸杞子 蒺藜 金毛狗脊
膏丸
《三家医案合刻•叶天士医案》
【赏析】
本案痿病，起于遗精，泄泻，以致肝肾阴阳不足，复患湿证，频服渗湿之剂，多有阴伤，渐至阴阳两伤，畏寒、呕吐，虽间用参芪、四君、建中类，但病重药轻，渐至下焦精血虚损，而转为痿证。
初诊时，除肝肾虚外，呕吐之余，胃气受伤，补益肝肾必须同时兼顾胃气，用温补奇经和胃法：方中以鹿茸、苁蓉温肾固本，补骨脂、巴戟天补肾强骨，当归、枸杞子养血柔肝，川石斛滋阴生津，柏子仁、茯苓补益心脾。全方温中有通，摄中有疏，非一味蛮补。此方以金刚丸（革癖、杜仲、肉以蓉、菟丝子）中悟出，而更胜于金刚丸。另外，间服大半夏汤，加干姜、姜汁补气温阳化痰。
二诊时值长夏湿热之前，正是乘少阳阳升之际温补之时，温润填补膏剂较适宜，所以仍用补益奇经兼宣通经脉法，再加熟地补阴，狗脊补益经脉，小茴香温肝宣通络脉，膏剂缓图。
三诊时值长夏季节，为肝肾亏虚，湿热侵袭。仍以滋补奇经佐以清热化湿。方中黄柏、萆薢清利湿热，石斛、牛膝清热养血，强筋壮骨；白蒺藜疏风通络，肉苁蓉补血强筋，当归、生地补益肾精。
四诊湿热风邪已经消散，改四斤丸法补益肝肾，佐以化湿通络。方中肉以蓉、牛膝、木瓜、枸杞子、金毛狗脊温补肝肾以强筋，茯苓、萆薢利湿，白蒺藜通络。
四斤丸出自《局方》，组成：木瓜、牛膝、天麻、苁蓉、附子、虎骨。其主治"肾经不足，下攻腰脚，腿膝肿痹，不能屈伸，脚少力，不能踏地，脚心隐痛，行步喘气，筋脉拘痹，腰膝不利，及风寒湿痹”。功效是"补虚除湿，大壮筋骨"。先生治痿，以肺、胃、肝、肾四经为着眼点。周学海曾评点说："凡痿须辨是湿是燥，湿则附肿，燥则枯痿，热则纵驰，寒则拘急。”对痿证用治疗奇经八脉之法，先生说："久病宜通任督，通摄兼施”、"温通以佐脉络之流畅"、“议以通纳之法，专事涵养生真”，他反对一味蛮补，推崇金刚丸、四斤丸组方法则，以通补兼施。一方面先生以熟地、杜仲、补骨脂等草木类补肾药，更喜用鹿茸、鹿角霜、羊肾、紫河车等血肉有情类补肾药。《医案存真》亦云："由劳伤其肾，耗夺肾阴，当以内养为主，非草木之药所能挽回也。"在补益肝肾八脉的同时，他亦加用疏通之药如牛膝、茯苓、萆薢、小茴香等，这些药物都有宣通脉络或宜通气机之功。
叶天士医案三家注
痿证
经云:肺热叶焦，则生痿躄。又云:治痿独取阳明。以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论。《内经》于痿症一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨。赖丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未备也。夫痿症之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。故先生治痿，无一定之法，用方无独执之见。如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主。湿热沉著下焦而成痿者，用苦辛寒燥为主。肾阳奇脉兼虚者，用通纳八脉，收拾散越之阴阳为主。如下焦阴虚，及肝肾虚而成痿者，用河间饮子、虎潜诸法，填纳下焦，和肝熄风为主。阳明脉空，厥阴风动而成痿者，用通摄为主。肝肾虚而兼湿热，及湿热蒸灼筋骨而成痿者，益下佐以温通脉络，兼清热利湿为主。胃虚窒塞，筋骨不利而成痿者，用流通胃气，及通利小肠火腑为主。胃阳、肾、督皆虚者，两固中下为主。阳明虚，营络热，及内风动而成痿者，以清营热、熄内风为主。肺热叶焦而成痿者，用甘寒清上热为主。邪风入络而成痿者，以解毒宣行为主。精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。先生立法精详，真可垂诸不朽矣。（《临证指南医案•痿》）
【成文注】这是邹滋九根据叶氏诊治痿证医案经验所做的总结。
【徐大椿注】下体痿弱，确是属虚者多。案中多温补肝肾，亦不为过。但其中必兼有风痰寒湿，一味蛮补，亦有未到之处。此等方起于宋而盛于明，古人不如是也。（《徐批临证指南医案•痿》）
陈。阳明脉空，厥阴风动，自右肩臂渐及足蹒痿躄。长夏气泄，秋半不主收肃，显然虚症。先用通摄方法。
淡苁蓉、熟地、杞子、川牛膝、川斛、茯苓、远志（炒黑）、石菖蒲。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】肝胃虚，内风动。（《徐批临证指南医案•痿》）
钱，信心巷，四十三岁。肾精内夺，骨痿肉消，溺溲不禁如淋，大便不爽，气注精关。液枯窍阻。有形既去，草木不能生精血，莫若取血气填进冲任之脉络，必多服久进，肾液默生，可保身命。
河车、人乳，炼膏，煎参汤送。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】施泄无度，真气下注走熟，精随气泄，精关不收不固，溺浸如淋，骨髓不充，自当骨痿肉消。
语有斤两，惯用房术之人，逼勒脏腑之气，尽注阳道，病中不痿，临危方倒。（《徐批叶天士晚年方案真本》）
邱，钟由吉巷，四十七岁。病患述自腰以下颓然痿躄，肌肉麻木枯寂，二便皆不爽，上下气不接续。显然崩漏亡血，阳不下交于阴。中年日就衰夺，惟辛补润燥，冀络气顺利，乃久病之缓调。
松子仁、柏子仁、郁李仁、冬葵子、枸杞子、肉苁蓉、桑寄生、黑芝麻。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】凡自觉呼吸上下气不接续，总是阳虚不下交于阴。久病之缓剂精极。（《徐批叶天士晚年方案真本》）
沈。长夏湿热，经脉流行气钝。兼以下元络脉已虚，痿弱不耐步趋，常似酸楚，大便或结或清，都属肝肾为病。然益下必佐宣通脉络，乃正治之法。倘徒呆补，恐季夏后，湿热还扰，须为预理。
鹿角霜、当归、生茅术、熟地（姜汁制）、茯苓、桑根子、苁蓉、巴戟、远志、小茴。
金气狗脊三斤，酒蒸，水熬膏和丸，淡盐汤送下。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】湿热肝肾虚。（《徐批临证指南医案•痿》）
【周学海注】凡欲滋肾而恶其湿，凡者宜用鹿、龟、阿胶，诸血肉品最合，次则女贞、杞子，其质较清。（《评点叶案存真类编•痿》）
汤，六三。有年偏痿，日瘦，色苍脉数。从《金匮》肺热叶焦，则生痿躄论。
玉竹、大沙参、地骨皮、麦冬、桑叶、苦百合、甜杏仁。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注］肺热叶焦。（《徐批临证指南医案•痿》）
吴，二十。雨湿泛潮外来，水谷聚湿内起，两因相凑，经脉为痹。始病继以疮痍，渐致痿软筋弛，气隧不用。湿虽阻气，而热蒸烁及筋骨，久延废弃有诸。
大豆黄卷、飞滑石、杏仁、通草、木防己。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】湿热蒸烁筋骨。（《徐批临证指南医案•痿》）
吴，三九。下焦痿躄，先有遗泄湿疡，频进渗利，阴阳更伤。虽有参、芪、术养脾肺以益气，未能救下。即如畏冷阳微，几日饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎外卫失职。但下焦之病，多属精血受伤。两投柔剂温通之补，以肾脏恶燥。久病宜通任督，通摄兼施，亦与古贤四斤、金刚、健步诸法互参。至于胃药，必须另用。夫胃腑主乎气，气得下行为顺。东垣有升阳益胃之条，似乎相悖，然苓、连非苦降之气味乎？凡吐后一二日，暂停下焦血分药，即用扶阳理胃二日，俾中下两固。经旨谓阳明之脉，束筋骨以利机关。谅本病必有合矣。
鹿茸、淡苁蓉、当归、杞子、补骨脂、巴戟天、牛膝、柏子仁、茯苓、川斛。
吐后间服大半夏汤（半夏、人参、白蜜。编者注），加淡干姜、姜汁。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】胃阳虚，肾皆虚。
【徐大椿眉批】补下之法，此方最稳。（《徐批临证指南医案•痿》）
夏，四四。自稚壮失血遗精。两交夏月，四肢痿躄，不得转动，指节亦不能屈曲。凡天地间，冬主收藏，夏主发泄。内损多年不复元，阳明脉衰所致。
当归、羊肉胶、杞子、锁阳、菊花炭、茯苓、青盐。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】肝胃虚。（《徐批临证指南医案•痿》）
形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，防致痿痹。温养宜柔，勿以桂、附刚愎。
蝗鱼胶、沙苑英藜、甘枸杞子、首乌、茯神、虎骨胶、牛膝、柏子仁。
溶胶为丸。（《叶氏医案存真》）
【周学海注】精血亏者，不宜刚愎，极是。陈修园乃极诋之。（《评点叶案存真类编•诸虚劳损》）
许。金疮去血，乃经脉营络之伤，若损及脏腑，倏忽莫救。后此嗔怒动肝，属五志中阳气逆迸，与客邪化火两途。苦辛泄气，频服既多，阳遂发泄。形虽若丰盈，而收藏固摄失职。少腹约束，阳道不举，背脊喜靠，步履无力，皆是痿弱症端，渐至痿废。议以通纳之法，专事涵养生真。冀下元之阳，八脉之气，收者收，通者通，庶乎近理。
鹿角霜、淡苁蓉干、生菟丝粉、生杜仲粉、归身、五味、大茴香、远志、家韭子、覆盆子、云茯苓。
蒜汁泛丸。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】肾阳奇脉兼虚。（《徐批临证指南医案•痿》）
尹，三十六岁。此痿症也。诊脉小濡无力，属阳气不足，湿着筋骨。凡筋弛为热，筋纵为寒。大便久活，为湿生五泄之征。汗易出是卫外之阳不固，久恙不可峻攻。仿东垣肥人之病。虑虚其阳，固护卫阳，仍有攻邪，仍有宣通之用。世俗每指左瘫右痪，谓男子左属血，右属气者，非此。
生於术、川乌头、黄芪（蜜炙）、防风、生桂枝、熟附子。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】肥人气走于表，中外之阳不固，最易汗泄。阳虚固其阳，以宣通攻邪，而宣通攻邪即在固阳药中，是为并行一贯，非两事也。（《徐批叶天士晚年方案真本》）
俞文调先生。《灵枢》云:神伤思虑则内脱，意伤忧愁则肢废，皆痿症也。脉形大虚无力，常饵补阳，而今操持萦思，犹未能免，病必迁延。
枸杞、归身、甘菊、桂枝、虎骨。（《叶氏医案存真》）
【周学海注】亦不切七情病治法。（《评点叶案存真类编•痿》）
张，海盐，六十三岁。据述秋季外邪变疟，延几月始愈。夫秋疟是夏令暑湿热内伏，新凉外触，引动伏邪而发，俗医但知柴葛解肌、小柴胡等汤。不知暑湿在气分，因药动血，血伤挛脾，筋热则弛，筋寒则纵，乃致有年痿痹难效之病。
当归、寄生、虎骨、杞子、沙苑、抚芎。（《叶天士晚年方案真本》）
【徐大椿注】病在气分，妄动血分，每成筋痿拘挛，骨节疼痛，痿痹不舒，久恙，业医者，可不慎欤？（《徐批叶天士晚年方案真本》）
张。湿中伏热，沉著下焦。用苦胜湿，辛通气分。然必循经入络，渐次达及阳明。
绵茵陈三钱，生茅术五分，黄柏一钱半，晚蚕砂，寒水石三钱，茯苓皮三钱。
又色苍脉实，体质强壮，虽年逾四旬，气元充旺。询知平日善啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦。今少腹微肿硬，二便滞涩，自觉少腹气胀上冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热。即《内经》所云湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿也。更述曾因熬炼膏药，中有虫螟蚣等物，吸受秽浊毒气，未始非与湿热纠蓄，沉伏下焦。前议苦辛寒燥，兹再佐以搜逐络隧。然此病从口而入，必茹素戒饮，一二年之久，病根可拔，当恪守勿懈为要。
绵茵陈三钱，黄柏一钱半，川萆薢一钱，茯苓皮三钱，金铃子一钱半，穿山甲三钱，大槟榔汁一钱。
又绵茵陈、革解、茯苓皮、黄柏、蚕砂、汉防己、龙胆草、山栀、青黛。
又病去七八，常服二妙丸可也。
黄柏八两（略炒），茅山术（米沿浸，切片，同乌芝麻拌饭上蒸三五次，去芝麻焙干）三两。
二味研末，水法丸。空心服三钱，开水下。（《临证指南医案•痿》）
【徐大椿注】湿火。（《徐批临证指南医案•痿》）
最后编辑:
大师，可以讲的详细些吗，您说的这种三焦火郁的还会有哪些表现，我要对下症状，诚如您所说的“升降散、导赤散”是在哪个医书有提到，我也去参考下。
我父已经卧床两年多了，一开始是脚走路蹒跚、小步（像踩棉花一样），腰背弓偏，后面越来越不会走，西医诊断为“脑梗，脑萎缩”，发病是在某天早晨，因病人多忙完后（他原也是中医），站在店门口看着太阳后突然跌倒眩晕过去（大概四五月间），发病前他就有大病难的症状，他自己用“大黄+元明粉”对付了挺久的，然后是喝热饮喝了很长时间，家人说他，他就说是身体热的需要，不让多说，更早两三年的时候是痰多，爱吐痰，所以，现在返过去看，是不是那时候就已经不正常了，要不然一个快七十岁的人怎么会一直说自己身体热需要冷饮，这个是不是中医讲的“肺痿乾干”导致不能肃降（后面发病后医院有对肺部检查说是有陈旧性肺空洞还是节结，忘了），或是肝肾阴虚火旺造成的，最近在看清朝叶天士的书，感觉跟里面说的很像~~
对自己的父亲常年卧床却无能为力，看着一天一天的衰落下去，个中滋味真是无法体会！只有不孝的字眼一直盘旋在心中。。。。！