原创首发 医经解读•八纲辨证

[涂医生]

《金匮要略》：“太阳病其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之”。
………………
“太阳病，其证备”。病人有表寒，即风寒在表。

“身体强几几然”。形容身体肌肉有抽风，属于肝风内动。风的本质是火，火的本质是阴虚，阴虚的本质属于里病，产生了肝火。

“脉反沉迟”。脉沉病在里，与肝火吻合。脉迟病为虚寒，为阳虚，病亦在里。注意“反”字。本来风寒之邪在表，脉本来应该浮。今脉反而是沉的。

综合起来考虑：风寒之邪在表，阴阳俱虚于里。阴阳俱虚，寒热并存，表里皆病，虚实相兼。

“此为痉。栝蒌桂枝汤主之”。痉，属于内热证的一类，阴虚火旺的表现。痉是肌肉（筋）运动增强并且紊乱。功能增强和紊乱，古人称之为火。发生于筋，即筋急，则叫做肝风。痉病属于肝风内动。所谓瓜蒌桂枝汤，其瓜蒌乃指瓜蒌根，即天花粉。天花粉味甘、微苦，性寒，作用是清热泻火，对证肝风即痉病。桂枝汤对证风寒在表之证。桂枝汤之桂枝亦对证于里虚寒证（里阳虚）。

 

[涂医生]

人体从表至里区分为四个层次：①皮毛。②肌肉（包含筋和脉）。③府。④藏。

邪在皮毛和肌肉：不包含筋和脉者叫做表寒证。包含筋和脉者叫做表热证。邪气局限于皮毛者，叫做表寒实证，即麻黄汤证。邪气侵犯到肌肉而没有侵犯到筋和脉者，叫做表寒虚证（侵犯到筋和脉者引起表热证），即桂枝汤证。
邪在府：叫做里热证。
邪在藏：叫做里寒证。

瓜蒌桂枝汤证。邪气侵犯于肌肉（皮毛自不在话下），并且侵犯到筋和脉，产生表热证。而且进一步侵犯到了肝藏，则产生痉病。痉病属于里热证。肝属木。什么是木？泛指人体的肉体结构。邪气侵犯到肉体结构之脉，引起表热证。邪气侵犯到肉体结构之筋，筋通于肝藏，则引起痉病，即肝风。肝风表现为“身体强几几然”。病性为火热，火热的原因是阴虚，阴虚的原因是素亏（而不是刚刚发生的）。所以，病人平常就有脉沉迟。阳气素不足，邪气容易侵犯于藏府。一旦邪气侵犯于藏府，则导致阴虚加重而产生火热，成为主要矛盾。

 

[涂医生]

肝藏，五行属于木。所谓木，是古人对于人体的肉体结构的泛称。肉体结构区分为三层，从表到里是：①肉体。②筋脉。③府藏。邪在肉体者是桂枝汤之。邪在脉者是表热证。邪在筋者连通于肝，是痉病。邪在其它的经脉而联通于胃府者是阳明里热病。邪入于脾者是太阴病。邪入于心者是少阴病。

五藏之中，唯肝藏代表肉体之中的筋，脾代表肉体本身。所以，到底是肝代表肉体呢，还是脾代表肉体呢，从前到后有两种看法。五行的区分是把肝藏代表肉体（肝属木的说法就是这个意思），而后来又认为应该是脾藏代表肉体，肝藏专门代表肉体之中的筋。所以，肉体消瘦被认为是脾虚，筋急被认为是肝风。实际情况是：肌肉和筋虚寒是脾虚，筋产生火热则是肝风。

就是说，筋病区分为二：①虚证，即阳虚之寒证。②实证，即阴虚之风证。前者责脾，后者责肝。

肝主筋，指的是肝藏负责筋的运动的协调，而不是负责产生筋的运动力量。筋产生运动力量，这是依靠脾藏，而不是肝藏。所以，脾虚必乏力，肝虚不乏力。筋运动不协调，叫做风。风的本质是热，热的来源是火，火的来源是肝。肝藏负责控制火气，使筋的运动具有协调性。

 

[涂医生]

古人把个人首先区分为二：
①肉身
②心神

每个人区分为这两个部分，这两个部分当然是紧密结合起来的。医生考察一个人是不是健康，既要考察他的肉身，也要考察他的心神。肉身是阴，心神是阳。阴气产生肉身，阳气产生心神。阳在外，阴在内。阳在表，阴在里。阳一眼就可以看到，阴不容易看清楚，甚至看不清楚。这是最初步的区分。进一步的区分必须建立在这个初步区分的基础上，不能违背这个初步区分。

从现代科学的角度来说，阳是肉体释放的各种能量，阴是制造肉体的能量。阳是分解反应，阴是合成反应。阳气的活动必消耗肉体，肉体的合成必消耗阳气。阳气推动肉体的各种活动，各种活动必消耗能量。阴气推动肉体的合成反应，也必定消耗（实际上是储存）能量。阳气把质量转化为能量，阴气把能量转化为质量，阳气代表动能，阴气代表势能。阳气使势能转化为动能，阴气使动能转化为势能。阳气使化学键断裂，阴气使化学键形成。化学键断裂释放阳气，化学键形成吸收阳气。化学键断裂拆开肉体，化学键形成形成肉体。所以，《黄帝内经》说：“阳化气，阴成形”。“阳胜则热，阴胜则寒”。

肉体的化学键断裂而释放阳气，阳气被肉体释放出来后有两个去路：

①以热能的形式向周围释放，维持体温和升高体温，而体温维持着阳气的强度。体温越高，阳气越强。体温越低阳气越弱。所以，降低体温会减弱人的阳气，升高体温会增强人的阳气。阳气增强会增强人的各种生命活动，包括对细菌病毒的免疫力。也会激发细菌病毒的阳气（即阳邪），打乱人的正气，并消耗人的阴气。所以，当细菌病毒感染人体后，阳邪还没有产生，以阴邪为主时，即太阳病时，应该增强人的阳气以消灭邪气。治疗原则包括避寒就温和使用辛温发散药。当细菌病毒的阳气已经被激发起来，即阳明病时，则应该抑制阳气，切忌增强阳气。人体的阳气和细菌病毒的阳气本身就会消灭细菌病毒本身的肉体，此时的治疗原则是抑制细菌病毒的阳气，以避免它杀灭人的肉体。

细菌病毒好比是敌对国家。细菌病毒的阳气好比是敌对国家向我国发射的各种炮弹，细菌病毒的阴气好比是各种炮弹。太阳病，是敌对国家拼命生产各种炮弹。阳明病，是敌对国家拼命发射各种炮弹。太阳病，我国应该向敌国拼命发射各种炮弹，也就是增强阳气。阳明病，我国应该休养生息，不要发射各种炮弹，也就是控制阳气。

心神的作用是产生并管理人的各种生物活动，肉身的作用是为心神提供物质基础。

②以化学能的方式储存于高能磷酸键（ATP分子、磷酸肌酸分子）。高能磷酸键在需要的时机断裂而释放阳气，用于推动人的各种生命活动。

所以简而言之，人的阳气有三个去路是：①释放热能，②推动人的各种生命活动。③形成各种化学键而产生肉体。前二者是阳气本身的作用，后者是阳气转化为阴气。

 

[涂医生]

古人进一步把肉身区分为木火土金水五个大类，叫做五行（行即形）。古人又把心神也相应地区分五个大类：风热湿燥寒。叫做五气。五气是神的五个要素。它们相互作用产生神明。五气产生五行，五行产生五藏，五藏相互作用产生神。

古人又把神区分为志意思虑智五个层次。最高层次的神叫做智，智产生心，心为君主之官，管理全身的一切生命活动。

 

[涂医生]

最最简单的生物个体（独立的生物个体）必包括肉体和心神，而五行和五气的分化不甚明显。古人说“麻雀虽小，五藏俱全”，其实麻雀不是最小，最小的是病毒。病毒有肉身，有心神，而肝脾肺肾的分化不甚明显。肉身也简单，心神也不太神秘，很容易研究透彻。

 

[涂医生]

心产生神，脾产生肉，肝产生筋，肺产生气，肾产生精。精气神肉筋，代表人的五个要素。人好比一个国家。精是国家的各类人才，气是综合国力，神是国家的软实力，肉是国家的硬实力，筋是国家的各种组织机构。在人，这种分化最显著。在病毒，这种分化最不明显。

 

[涂医生]

表里辨证

肉体区分为表里。在表的肉体区分为皮毛和肌肉。在里的肉体区分为筋脉和府藏。在表的肉体可以用肉眼看清楚，所以叫做阳。在里的肉体不能用肉眼看清楚，所以叫做阴。所以，邪气侵犯皮毛和肌肉都是表病，邪气侵犯筋脉和府藏都是里病。正气强则邪气不能入里，正气弱则邪气可以入里。邪气不入里则人的各种生命活动正常，邪气入里则必定削弱某些重要的生命活动。明白了这个基本道理，则表里辨证就比较简单了。

 

[涂医生]

《金匮要略》：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。
………………
“太阳病，无汗而小使反少”。太阳病，即表寒证。表寒证区分为两个典型证：麻黄汤证和桂枝汤证。麻黄汤证是邪在皮毛，发热、恶寒、无汗、尿清长、脉浮紧。有没有汗当然会影响尿量多少，有汗会减少尿量，无汗会增加尿量。麻黄汤证无汗，故尿清长。邪气在表，故尿清，无汗，故尿长。桂枝汤证是邪气在肌肉（没有侵犯到肌肉中的筋脉），发热、恶寒（或恶风）、有汗、尿短、脉浮而不紧（不紧谓之缓）。原文说的意思是，病人发热、恶寒、无汗，却反而尿短。那么，这既不是典型的麻黄汤证，也不是典型的桂枝汤证。是二者的混合证型，所以使用桂枝汤加麻黄。什么是混合证型？就是邪气侵犯到皮毛与肌肉之间，一脚踏入肌肉，另一脚还在皮毛。在皮毛则无汗，入肌肉则尿短。邪入肌肉而尿短，其实有两个原因：一个是有汗，另一个是邪气侵犯于膀胱。本案例无汗而尿短，当然提示邪气已经顺着足太阳膀胱经脉侵入于膀胱。故用桂枝汤解肌，加麻黄发汗解散皮毛之邪，外加麻黄还有利尿作用（即驱散膀胱之邪气）。

“气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”。

先理解“欲作刚痉”。

什么是痉？看《金匮要略》原文：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。痉病是从太阳病发展而来的。病人发生了太阳病，有发热，本来是有恶寒的，现在恶寒消失了。不仅恶寒消失了，脉浮也消失了，变成了脉沉，而且脉变细了。在此基础上再出现肝风内动。这就是痉病。

什么是柔痉？再看原文：“太阳病，发热、汗出而不恶寒，名曰柔痉”。所谓柔痉，就是指最先定义的痉病，也就是原始意义上的痉病，也就是上文所指出的“太阳病，发热，脉沉而细者名曰痉”。病人发热、有汗、不恶寒、脉沉细，出现肝风内动症状。

什么是刚痉？又看原文：“太阳病，发热、无汗，反恶寒者，名曰刚痉”。最先认识痉病时，认识的是柔痉。后来认识到痉病可以区分出两个证型，于是就区分出柔痉和刚痉。前面说了，痉病（也就是柔痉）本来是有发热而没有恶寒的。本案例的痉病却有恶寒。故曰“发热、无汗，反恶寒者，名曰刚痉”。由此可见，痉病之区分刚柔，乃是《金匮要略》作者首创。从“反恶寒”三个字可以看得出是这么回事。这是因为，本来“发热、无汗”应该是有恶寒的，为什么要说“反”而恶寒呢，就是因为当时的大家都认定痉病不该有恶寒。病人发热、恶寒、无汗、尿短、脉沉细，并出现肝风内动。这就是刚痉。

再反过来理解原文“气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”。气上冲胸，口噤不得语，这其实已经是出现肝风内动症状了，只是还没有发展到“身体强几几然”。所以说是“欲作刚痉”。

“葛根汤主之”。原文告诉我们，葛根汤是治疗刚痉和欲作刚痉的方子。痉病也好，刚痉也罢，都是邪气侵入于肌肉，并且侵入于筋和脉，并且侵入于肝藏，导致肝风内动。葛根汤乃是桂枝汤加麻黄，再外加葛根。桂枝汤治疗邪气在肌肉，加麻黄的道理前面说了。加葛根则是针对肝风内动的。

 

[涂医生]

什么是痉病？其实就是西医说的高热惊厥。

 

[涂医生]

《金匮要略》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉”。“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”。
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何谓痉病？西医所谓的高热惊厥是也。何谓惊厥？肝风内动是也。病人外感风寒，因为素体虚弱而发展为痉病。外感风寒，故发热。或不恶寒，或有恶寒。或不出汗，或有出汗。素体虚弱，故脉沉细弦紧。在此基础上出现肝风内动症状，就可以诊断为痉病。

痉病之邪，从肌肉入里于筋和脉，并入于肝藏。人体从表到里区分为：①皮毛。②肌肉。③筋和脉。④府和藏。痉病之邪从肌肉不仅入侵于筋和脉，还入侵于肝藏。入侵于肌肉，故桂枝汤主之。入侵于肝藏，故为痉病。素体虚弱，故邪气入侵。病在肝，故脉弦。里气虚，故脉沉细。表有寒，故脉紧。

 

[涂医生]

痉病最显著的特点是肝风内动。所谓肝风，就是肌肉运动失去协调性，并且运动增强。这是邪火使然。肝风乃是邪火的一个特殊类型。邪气入里化热而产生邪火，邪火侵犯到肝藏，就会导致筋急。筋急就是肝风。所以，治疗痉病，以桂枝汤为基础方驱除肌肉邪气，加上清热泻火之品。桂枝汤中的白芍本身也有平熄肝风的作用。

 

[涂医生]

肝主筋

什么是筋？筋有广义与狭义之分。狭义的筋指西医说的肌肉，包括骨骼肌、平滑肌和心肌，即能够产生机械力的器官。广义的筋泛指一切功能性器官。譬如思考问题叫做动脑筋。狭义的筋也好，广义的筋也罢，其作用都是“发力”。筋发力需要协调，由肝藏负责这种协调工作。肝主筋，既主狭义的筋，还主广义的筋。《黄帝内经》说“肝者，将军之官，谋虑出焉”。谋虑就是动脑筋，可见脑筋也是肝藏主导的。

所谓谋虑，就是如何协调各种功能器官的各种功能活动。如果肝藏功能降低了，则失于谋虑而出现各种和各个筋之间不能协调，这种情况就被称为动风。风的本质是热，热的作用是增强并且扰乱人的各种生命活动。这种情况又被称为上火。这种火是邪火。邪火产生于肝，也就是肝失去了协调筋发力的作用。相比之下，正火产生于心。心火叫做君火，肝火叫做相火。相火与君火必然存在着竞争关系，因为火必消耗阴气，而阴气是有限的。君火强则抑制相火，相火强则抑制君火。肝虚产生相火，相火抑制心火，这个逻辑链条叫做“木不能生火”。肝不虚才能产生心火，叫做“木生火”，五行相生之一。

所以，肝虚产生相火，相火打乱筋的生命活动，被称为肝风内动。肝藏的基本作用是协调人体的各种筋，这个说法其实是省略性说法。不省略地说就是，肝藏负责谋虑而抑制相火，相火被抑制，君火才不被抑制，君火不被抑制才能协调各种筋发力。这是肝主筋的逻辑链条。所以，最终实际上还是君火起协调筋发力的作用。筋发力协调靠心的智慧，心的智慧来源于肝的谋虑。所以，是肝主筋，不是心主筋。心是抓全面的，肝是负专职的。

 

[涂医生]

肝虚病怎么治疗？看《金匮要略》原文:: “补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”。肝虚，所以用酸味补肝。苦味泻火（实际上是泻相火，即泻肝火），于是就保护心之君火。故曰焦苦入心。知道肝虚怎么治疗，也就知道痉病怎么治疗，明白治疗痉病除了需要用桂枝汤等方子驱除表邪之外，还需要使用酸味补肝，用苦味助心，目的都是清热泻火。