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原创首发 伤寒与温病

涂医生

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2021/09/02
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江西省南昌市莲塘镇
《黄帝内经》原文:“黄帝问曰:今夫热病者皆伤寒之类也。或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,愿闻其故。岐伯对曰:巨阳者诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者必不免于死。
帝曰:愿闻其状。岐伯曰:伤寒一日巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病而未入于藏者,故可汗而已。
四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。
三阴三阳、五藏六府皆受病,荣卫不行,五藏不通则死矣
”。

这段原文大致阐述了伤寒、温病的邪气传变规律和顺序。

医学发展到《黄帝内经》诸篇著作时代,虽然创立了伤寒、温病、暑病等名词术语,却还没有在概念上明确区分伤寒与温病和暑病。所以,原文应该理解为伤寒与温病的共同提纲。实际上,伤寒与温病都是按照上述的顺序传变的,只是传变速度不同而已。伤寒一般经过上述六个阶段的传变,一步一步传。而温病则往往会跳跃式传变。譬如,风温亦从太阳病起病,而可以快速传到阳明,再跳跃式传入少阴。春温则直接从阳明病起病,快速传入少阴。明显的少阳病和太阴病阶段,一般见于伤寒。所以,“其死皆以六七日之间”,说的是伤寒。温病则不然,往往死得比较早。“其愈皆以十日以上”,则在伤寒和温病皆然。

“今夫热病者,皆伤寒之类也”。这句话直接显示原文作者没有在概念上明确区分伤寒与温热病。所谓热病,应该包括温病和暑病。《黄帝内经》对温病与暑病有所区分,说:“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”。这种区分既不合理,也不明确。至于区分热病与伤寒,也是基本上还没有。说:“人之伤于寒也,则为病热”。这句话虽然说得也符合事实,却不能区分热病与伤寒。它只是指出了伤寒可以演变成热病(这当然是符合事实的)。伤寒邪气传到阳明,就从伤寒演变成热病。气盛身寒为伤寒,太阳病阶段。气盛身热为温病,阳明病阶段。

伤寒一日巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。这段原文把出现“身热”作为阳明病的标志,这与《伤寒论》的有关区分很不同,后者显然更合理。《黄帝内经》把头项强痛作为太阳病的标志,这与《伤寒论》是一致的。既有头项强痛,必有脉浮和恶寒。只是《黄帝内经》说得更简单而已。阳明病的主要症状有“身热、目痛、鼻干,不得卧”。身热俗称发热,身体温度升高的意思。不得卧是烦躁不安,有《伤寒论》说的“不恶寒反恶热”的意思,这与伤寒论对阳明病的论述也相符。鼻干,其实还常有咽喉干燥、眼睛干燥、大便干燥等等诸多干燥,乃是邪气侵犯于府,导致各种外分泌腺减少分泌,跟阳明病不能分泌消化液而“不能食”是一个道理。但是,身热实际上开始于太阳病阶段,而不是开始于阳明病阶段。

三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。这段原文作为少阳病提纲也是没有错误的,可以与《伤寒论》对少阳病的提纲相互参考。《伤寒论》说:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。邪气已经超出了阳明病阶段,还没有到达太阴病阶段,这是过渡期,属于少阳病阶段。阳明病的特点是邪气侵犯于府。什么是府?府泛指人体所有的内脏器官,包括胃肠道、各种外分泌腺譬如唾液腺、泪腺、眼睛、耳朵等等。阳明病这些内脏器官功能都可以降低。少阳病包括并且超出内脏器官功能降低。“胸胁痛而耳聋”。肾开窍于耳,耳聋不是一般的阳明病内脏器官功能降低的症状,而是超出阳明病,邪气侵犯于少阳府,累及于少阴肾。“口苦、咽干、目眩”。口苦是胆府病,目眩是厥阴肝藏受累,咽干是阳明病的症状。

三阳经络皆受其病而未入于藏者,故可汗而已。所谓“未入于藏“,不是疾病没有累及于藏,而是邪气没有侵犯于藏。邪气侵犯于藏,标志是出现里寒证,而不仅仅是某些内脏器官功能降低。某些内脏器官功能降低是气虚证,而不是里寒证。邪气还没有侵犯于藏,就是还在三阳阶段,仍然适用辛散之法。所谓“可汗而已”,不要理解为辛温发汗,应该理解为使用辛味药发散邪气。什么是发散邪气,就是使邪气向表透出,而不是从里消失。向表透出叫做汗法,从里消失叫做清法。太阳、阳明和少阳都适用汗法,阳明和少阳还适用清法。说三阳“可汗而已“,显然说得过头了,因为阳明和少阳仅仅使用汗法是不够的,还需要使用清法。什么是清法,就是苦寒泻火法。

四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳、五藏六府皆受病,荣卫不行,五藏不通则死矣

太阴病,“腹满而嗌干”。嗌干即咽喉干燥,为阳明病的症状。腹满,是太阴病的症状。太阴病是里寒证,腹满是里寒,还可以出现腹泻等症状。少阴病是不仅仅有里寒症状,还出现了“脉微细,但欲寐“。关于少阴病的论述,《黄帝内经》的描述失去参考价值。关于厥阴病,“烦满而囊缩”。烦是烦躁,烦躁在阳明病和少阳病期可以存在,在太阴病和少阴病期不能存在,在厥阴病期又出现。为什么,因为厥阴病阳气开始回复。囊缩的道理也是如此。所谓囊缩,指阴囊有收缩力,健康状态和三阳明病都是如此。而太阴病和少阴病期阳气太弱,阴囊失去了收缩力。到厥阴病期恢复收缩力。按理说阳气太弱会表现为全身乏力,为什么单拿阴囊收缩乏力来作为厥阴病的标志?因为观察阴囊比较方便和灵敏。
 
最后编辑:
总而言之,鉴别诊断三阳三阴,出现了内脏器官功能降低就是阳明病,出现了里寒证就是太阴病,出现了里寒并脉微细但欲寐就是少阴病,阳气开始回复就是厥阴病。
 
“人之伤于寒也则为病热,热虽甚不死,其 两感 于寒而病者必不免于死”。“两感”是什么意思?就是感于寒而得了伤寒,病还没有好又感于寒。伤寒,顾名思义,就是失寒导致的疾病。病还没有好,不顾保温又失寒,这叫做两感。原文说的是,如果仅仅是 一感,既然得的是伤寒而不是温病,伤寒病得再重也会好转(热虽甚不死)。如果 两感 ,则不免于死。

所以,伤寒也好,温病也罢,切忌继续失寒,必须避寒就温
 
人失寒导致邪气侵犯,要么得伤寒,要么得温病或暑病。平常身体强者得伤寒,弱者得暑病,不强不弱者得温病。古代生活条件差,平常营养不良,身体弱,得温病和暑病者多。今天的人类平常身体强,得伤寒中风者居多,得温病和暑病者居少,且多半是年迈者得之。当然,如果碰到新发传染病则不能一概而论,身体强者也可能病死。
 
接上

《黄帝内经》原文:“帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其藏脉,病日衰已矣。其未满三日者可汗而已,其满三日者可泄而已”。

原文说的意思是,病伤寒温病,该怎么治疗。回答是:“各通其藏脉”,那么疾病就会一天比一天好转。如何通藏脉呢?病程在三天之内者可以“汗”,过三天者可以“泄”。这里需要正确理解“汗”和“泄”。汗也好,泄也罢,目的都是“通藏脉”。令藏脉通,则疾病就会一天比一天好。

所谓藏脉,就是与藏府相连之脉,譬如太阳经,阳明经,太阴经,少阴经,都是藏脉(实际上包括藏和府)。如何通藏府之脉,病在三阳经采用汗法,病在三阴采用泄法。汗法是使用辛味药,寒证用辛温,热证用辛凉。泄法又叫做清法。汗法的目的并不是使人体出汗,而是使邪气自表发散出去。辛味走表,带动邪气从表发散出去。清法(即泄法)的目的是使邪气内消,并不是令人腹泻。汗法会令人出汗,但是出汗不是目的。清法会令人腹泻,但是腹泻不是目的。苦寒走里,使邪气内消。

邪气在表使用汗法,在府使用清法,在藏使用甘味

所以原文还没有认识到在藏与在府之治法不同。在府为热证,为里热,故用苦寒。在藏为寒证,为里寒,故用甘味。辛味也好,苦味也罢,都是“通”藏脉。而甘味则是“补”藏气。邪气在府则堵塞经脉,单纯使用辛味不足以发散邪气,必须使用苦味使邪气就地消失,名曰清泄。邪气在藏,则首要任务是补气,故必用甘味药补藏气。待藏气补足再行清泄方为合理。
 
接上

《黄帝内经》原文:“帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也”。

伤寒温病,皆可能出现“遗”留之病。

《黄帝内经》说:“冬伤于寒,春必病温”。又说:“冬不藏精,春必病温”。这两句话合起来思考,就知道病伤寒可以导致发生温病,其原理乃是伤寒可以导致肾不能藏精,当然温病更加会导致肾不能藏精。肾不能藏精,则 感于寒 时不再以伤寒发病,而是以温病甚至暑病起病。

伤寒温病所遗留之病,本质乃是精不足。精不足则胃肠道消化力降低,饮食必须相应减少,如果不相应减少饮食,就会加重精不足。一般人会错误地认为,既然精不足,饮食可以补充精,那就应该增加饮食。原文告诉大家,这样做是错误的。“热甚而强食之,故有所遗也”。得伤寒温病之时,原则上都应该控制饮食,而不是加强饮食。这种错误西医最容易犯。
 
接上

《黄帝内经》原文:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出,勿止”。

“病伤寒而成温”,说的情况有两种:一种情况是在伤寒的病程中,邪气从皮毛传入于经而发生表热证,又传入于府发生里热证。皆属于伤寒本身的六经传变过程。另一种情况是伤寒发生“遗”留,即导致慢性肾精不足。在慢性肾精不足的体质下,“感于寒”则不以伤寒起病,而是以温病甚至暑病起病。这条原文说的是后一种情况。病人发生温病或暑病,都是“冬不藏精”,或者“冬伤于寒”造成的后果。温病和暑病,统称为热病,而不是温病。所以,原文应该修改一下:“凡病伤寒而成 者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。暑当与汗皆出,勿止“。

不过需要说明的是,以夏至日作为划分温病与暑病的标准,并不符合事实。正确的理解是,一般大体上说来,温病比较轻,暑病比较重。温病以太阳病起病,暑病以阳明病起病。温病传变比暑病慢,致命性要低一些。
 
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