2024年1月17号乙流医案
2024年2月19日大家好，先给大家拜个晚年，最近特别忙，所以这个讲座一推再推。今年是甲辰年，对我们医生来说是非常好的一年。今年整个一年，如果用心的话，我们的医术会得到很大的提高。在此祝大家能在甲辰年，身体健康，医道百尺竿头更进一步。
下面来看今天的病例，这个病例是群里的一位医生特别来和我联系，想请我遥诊治疗。我看了患者的情况，确实比较严重。一般来说，这么严重的情况，如果是遥诊的话，我是不太愿意接诊的，因为从来没有见过患者，没有给她做过脉诊诊断，而且病情又比较重，担心治疗不周全的话，会耽误病情。那为什么后来又接诊了呢？是根据该医生发过来的病情介绍，并据此进一步的问诊以后，我发现这个案例完全可以通过“证”来做比较准确的诊断，从而进行治疗。虽然做不到像脉诊诊断以后的治疗那样的面面俱到，可是依靠她的主证还是可以基本上辨清楚的。患者的具体症状见下面的幻灯片。（备注：一般有意参加《脉解伤寒》读书群的医生的开卷考试就是和群里的医生一起，在讲座前完成医案分析和治疗，并提交作业）
求医：患者，女 26岁：
2024年1月11日，因39℃以上的高烧一周持续不退烧，
去当地医院检查，确诊为乙流
症见：
大量出汗，降温后升温很快，白天反反复复，晚上持续高烧。
住院后在医院做完骨穿后整个人基本就蔫了，除了发高烧，腰到胯酸痛僵直无法扭动，偶尔会有针刺和麻木。口干，喝水量很大，不解渴，不怎么小便
这几天都有拉肚子，一天差不多四五次，她肠胃也很差，平时就经常会拉肚子，会有干呕。发热期间疯狂出汗，睡衣能完全湿掉，出汗后体温降一点，持续不了多久又升回去，身上发冷，脚心发烫，身上感觉燥，背上特别冷，手心也是冰的，衣服需要多穿。
用药史：挂了盐酸西莫沙星氯化钠，阿奇霉素，布洛芬，三九感冒灵，吃过蒙脱石散
求诊医生的考虑：
患病的小姑娘在四川大凉山支教，那边医疗条件不太好，一直高烧不退一个多星期了，家属前来求助，我本来打算给她用麻黄升麻汤加附子，看她说疯狂出汗，有点担心用麻黄会不会加重问题，虽然我知道大剂量石膏会平衡麻黄的升散偏性。但是还是犹豫，因此前来求诊唐医生。
主述就是患者高烧不退连续一个星期，中医西医的治疗都上了，没有起效。西医确诊是罹患了最近流行的乙型流感。患者发病的时间是在一月份， 正是全国流感爆发的时期。咱们群里来求诊的医生就给她用了我一直在群里推荐的麻黄升麻汤加减。但是呢，患者有一个很明显的主症，就是出汗太多了，因为麻黄有发汗作用，因此他担心这个麻黄方吃了以后，会不会加重她的发汗，对这个方子的使用把握不好，就来求助于我。当时我得到的信息很简单，第一个是她高烧一个星期了，高烧39度。第二个就出汗很多，再没有其它信息了。然后要了一个舌片，舌片大家也看到了，舌色比较淡，但是舌苔是很厚很白的。这个部分在大家的讨论作业里很多医生都就此做了分析。我的考虑，从舌苔上看，确实很白很厚，一看像是一个阴证，所谓阴证就是三阴病。但是患者的证呢，是高烧不退，出汗很多，那么到底应该是个什么情况呢？ 针对这个患者，我和大家一样没有办法摸到脉，只能靠问诊来收集尽量多的诊断信息。首先，主要症状就是高烧，就是我们说的“大热”。第二个，她出汗很厉害，“大汗” ；第三个呢，问了她也说了，有大渴。总结一下：就是大热，大汗，大渴。大家看，这几个证一出来，群里的医生是不是就很熟悉了，阳明经病的四大证：大热，大汗，大渴，大脉，这四个证现在就缺一个脉了，因此，根据这些症状，我们要高度怀疑她的主证是阳明经证，这是她的一个主要的主证。但是从另一方面，我们从她的舌像上分析的话，是一个阴证的舌像。熟悉条文的我们就知道，如果她是阴证的话，如果是四逆汤证，也是可以有大热、大汗、大渴的，对吧，当然如果是四逆汤证的话，她的脉就应该是微细脉了。现在没有脉诊，如何辨别呢？这个时候如果要在没有摸脉的情况下接诊，就要靠有针对性和目的性的问诊了。下面是我对她的问诊和回答反馈：
唐医生接诊后的问诊问题及答复：
1，她一直在发烧，发烧的时候，是怕冷还是怕热?
手脚是冷的还是温的?答：身上发冷，脚心发烫，身上感觉燥，背上特别冷，手心也是冰的
2， 冷的时候是想多穿衣服的，还是不需要多穿，
答：需要多穿
3， 出大汗的时候是感觉冷还是热
答：在出汗的时候发热，出完汗就很冷
4 ，她一直都腰痛，其他地方有没有疼痛?答：其他地方不痛
5，到现在为止吃过什么药？中西药都算答：挂了盐酸西莫沙星氯化钠，阿奇霉素，布洛芬，三九感冒灵
我先来给大家分析一下我为什么会问这些问题？
第一个问题：发烧的时候，是怕冷还是怕热？手脚是冷的还是温的？
这两个问题是很重要的，我根据这两个问题的答案来辨别患者是真的纯阴证还是假的，是热证。我们说，中医看病，第一点就是要辨别病症的阴阳属性。如果她是四逆汤证，就是少阴病。群里医生在做医案分析的时候，部分医生是以少阴病作为主要的治疗方向的，使用了四逆汤为主来进行治疗，这就是诊断她是一个纯阴证。有一部分医生呢，根据患者出现的阳明三大证，诊断她有阳明热症存在，是一个又热又寒同时存在的情况。如果她是一个纯阴证的话，四逆汤用下去，治疗效果肯定就会很好。但是如果她同时还有阳明经证的话，使用单纯温阳的治疗，势必就会加重病情，她的高烧就不会退下来。因此，在没有脉诊的情况下，有鉴别意义的问诊就非常的重要。第一个要辨别的就是患者发热时候的反应。她的回答是：“身上发冷，脚心发热，身上有燥热感，后背和手心特别冷”。
l脚心发热这个症状，阴证也是可以出现的。
l“身上感觉燥热”，这是一个疑点。到目前为止，还不能诊断她是纯阴证还是寒热同时存在。
l“背冷，手心也是冰的”：这都是阴证的表现。那就确认了。
第二个问题：冷的时候想不想穿衣服保暖？回答是：想的。
从这个回答就进一步证明她的症状是符合阴证的。
第三个问题：“出汗的时候是冷还是热？”
这个问题很关键，如果是阴证的出汗，她一定是怕冷的，因为是阳脱性的出汗。阳脱的时候，人体一定是畏寒的。所以这个问题的答案对于诊断就很关键。她的回答是：出汗的时候觉得热，出完汗就觉得冷”。这是非常关键的一个回答，是一个辨证的关键点。大家不要忽视它。 因为这个症状和纯少阴证的出汗时候伴随的“畏寒”的感觉是不一样的。从这一点我基本上就可以确定：她是有阳明热的。
第四个问题：问她身上有哪里在疼？
一直以来，对于伤寒的初期治疗，我一直在给大家推荐“麻黄升麻汤加附子”来进行治疗。为什么？已经反复讲过，今天就不多讲了。那我这个问题，问她身上哪里有疼，目的就是为了辨别三阳证里的“伤寒证”，她还有没有？如果有，我们就要用麻黄升麻汤加减来进行治疗，效果就会很好。我在群里曾经跟大家讲过，“麻黄升麻汤”这个方子的基础的变化使用，一共有72种加减方的变化，这个第一种呢，就是“麻黄麻升汤”的原方。麻黄在这个时候是用还是不用？我通过问她身上的疼痛来进行判断。我们知道，太阳之为病，伤寒就是会发热，会发热必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。现在我们没有办法脉诊辅助诊断，只能依靠问诊来进行判断。从前面三个问题，已经确定了她是有三阴病里的少阴病的，阳明经热也是有的，这两个病机都确认好了。现在我们就要通过这第四个问题来确定，她有没有“太阳伤寒”呢？ 她的回答是：“有很明显的腰疼，其他地方不疼”。“腰痛”的话，少阴病是可以有腰痛的。我就问她在发热的时候其它地方疼不疼?她的回答是：“在发热的时候其它地方不疼”。通过这个回答，我就可以来判断，她目前应该是没有太阳伤寒证的。因为在这样的高烧状态下，如果有伤寒存在，她身上一定会有除了可能是因为虚寒引起的腰疼以外的其他疼痛存在。通过她的回答呢，我就可以初步排除她还有太阳伤寒证存在的情况。于是我就问了第五个问题。
问第五个问题，是想确认，她有没有服用西医的止疼药。因为如果吃了西医的止痛药，是会减低疼痛的，从而掩盖症状。但是一般情况下，即使是吃了止痛药，这么高的发烧，如果有伤寒证的话，还是多多少少会有一些症状的。而经过询问，她说除了腰疼，其他地方是没有疼痛的。这样一来，通过第四第五问，我就基本上可以排除患者有太阳伤寒的情况存在了。这样一来就比较清晰了。
通过以上的问题，我们就可以梳理一下患者整体的病机。所以大家看，如果对经典足够熟悉，知道自己想要得到什么样的信息来进行诊断治疗的话，问诊也是很有目的性的，就不会盲目的“广撒网，不知道捉什么鱼了”。回到咱们群里，实际上群里很多医生，目前暂时还做不到辨证这么清晰精细，但是即便如此，如果能够守着我反复跟大家讲的麻黄升麻汤加减来进行治疗的话，错的也不会太离谱，多多少少都是会有一定的效果的。但是如果脱离开这个六经的框架，那很大几率是会误诊的。
现在我们折回来分析这个病例，主证我们确定有两个。那我还发现一个特别的情况，就是她的舌像。该患者舌象很特别，这个情况很多医生都注意到了。可是从大家的思考作业对于舌像的分析看呢，对这个舌像所代表的意义并不熟悉。这是一个“淡白舌，苔白厚腻”的舌像，根据我的临床经验，这是一个非常典型的少阳证的舌像。就是我们说的“小柴胡汤证”的那个“其舌色白者”的这种特征舌。这个经验是我结合临床中脉诊诊治经验得出的，据此可以诊断她是有少阳病的。大家也许会说，患者的主诉症状里有“干呕”一项，可以用于诊断少阳病，但是大家别忘记了，少阴病也是可以出现干呕的症状的。所以在这个医案中，我判断她还合并有少阳证这个诊断结果是从舌像结果而不是“干呕”这个症状得出的。下面我们就来看一下根据上面的诊断结果所做的治疗。
首先我们通过一直以来的学习都明确了，绝大部分的疾病都是六经同病，因此治疗的时候也需要六经同治。该患者的症状，通过上面的的分析得知：她有阳明经证、少阴病。少阴病这一项，患者的症状里还有下利，大家一看有下利，畏寒腰痛，这些都是因为少阴病造成的。还有根据舌像诊断出来的少阳病。这样一来治疗的药方就基本定出来了。具体到选方，因为患者主诉里有出现小便不利，所以我选择了真武汤，又因为她还有下利的症状，所以把真武汤里的白芍去掉了。下面大家看一下幻灯片里列出的处方及服药效果：
唐医生处方及服后效果：
2024.1.11号
处方：生石膏米360 知母120 北柴胡3 黄芩9 桂枝9 干姜20 生牡蛎12 天花粉12 炙甘草9 茯苓30 生姜30 生白术20 附子(用颗粒药，相当于原药材的60克) 上方煎煮出来以后，每次服用1/6
1.11
下午三点左右和五点半喝的第一二次药，喝完以后都很快就开始出汗，出汗的时候有点发冷，喝了药就会睡一会，这段时间温度最高是38.6 六七点钟的时候体温差不多38.3，八点多点喝了第三次药，差不多九点有点头晕恶心，吐了一次，吐完很舒服，这个时候体温37.9 半夜又喝了一次药，后半夜都没有高到38度以上，出汗变少了，感觉有点热
1.12号
早上有点拉稀，有点恶心，早上6点又喝了一次药，喝药前37.8，喝完药很快出汗出汗不发冷，又睡了一会，体温37.3。目前腰有酸痛，靠近尾椎的位置有刺痛感，头晕减轻，还是口感，身上有点酸痛
1月13号昨天晚上到今天体温基本上是36.8的样子，昨天晚上八九点钟的时候，最高到37.3左右，有一点拉肚子，偶有轻微反胃，有一点点头晕
然后还是腰痛，其他都还好，嗓子有点干痛，流鼻涕，
刚测的血氧98，心率92，1月14号一整天体温在36.2-36.5之间，有点轻微拉肚子，吃东西后一点点恶心，晚上九点多有点头晕头晕的时候心率到99，今天早上血氧98，心率921月15号患者反馈她今天好很多了，温度在36.4左右，心率一般都稳在90，昨晚11点多测了一次心率是95，还是有点腹泻，身上有力气了，自身感觉挺好的，有点咳嗽1月16号
患者反馈，昨天体温都正常，36.4左右，头晕也有所缓解，没有拉肚子有点轻微恶心，咳嗽，左侧腰特别疼，是持续酸胀，间歇性刺痛，偶尔连带左侧胯和左大腿外侧麻木，其他都正常
吃了这个药方以后，大家看治疗效果，第一天体温从39度慢慢降到38.3度了。
到12号吃完第一剂药以后，体温就降到37.3度。13号基本上是维持在37.3度，还有点低热，服药三天，14号以后高热退去，体温就正常了。体温降下来以后，又配了原方一剂，服用三天六次，对于她的这次疾病，算是临床治愈了。看到这里，大家听完上面的分析，自己也做了课前作业，是不是感觉这个乙流挺好治的，吃了六天中药，药方也不大，剂量也不重，就好了，好像挺简单的嘛，一直以来，有的朋友也会私信我询问说：“唐医生，您能不能在群里讲点精彩的、疑难杂症怎么治疗的案例，为什么总是讲这些普普通通的疾病的治疗呢？”其实呢，就是我常常说的那句话，临床上，没有一个疾病是简单的。今天这个医案一点都不简单。请大家看一下她来求诊时候的病史，大家看西医为什么要给她做骨穿呢？当然了，她没有给我她的血象检查结果，但是大家可以通过西医给予的这个检查反推出来，为什么只是一个感冒高热的患者，就需要做骨穿的检查呢？那大概率是因为她的血检出现了异常。实际上这位患者的疾病已经攻到骨髓了。如果在这个节点不能给予正确的治疗的话，也就是扶正驱邪都平衡到位的这么一个治疗的话，疾病完全可以发展演化成很严重的血液性疾病，比如白血病等血液疾病。病程一旦没有被阻止，攻到骨髓的话，愈后就很难说了。我在临床上是接手过不少起病的时候看上去只是个小毛病，因为得不到正确及时的治疗，就迅速发展为重症的医案的，其中不乏很年轻的患者。所以今天讲的这个看上去不起眼的小病的治疗，其内在是一个很凶险的疾病，由于我们正确的诊断和比较恰当的处方，患者得以在很短的时间里，基本痊愈，阻断了疾病的发展。实际上呢，这个小姑娘，最后她的反馈是腰还是特别痛，这就说明她这个疾病的某个病机还没有被治疗到，没有被彻底治愈，可是这就没有办法通过遥诊来确定和治疗了，希望以后能有机会给这样年纪轻轻就肯去边远地区支教的好孩子做全面的调理。
以上呢，就是把我对于该案例整个的诊疗的思路，处方用药还有治疗的结果，给大家做了一个呈现。根据治疗结果来看还算是很顺利的。咱们群里学习的老规矩，就是我在讲座前大家都先模拟治疗做了分析交了作业，各自做了一个自己的诊断和治疗。这样的练习呢，是为了引导大家在没有学习脉诊之前对于经典中”证“的认识和应用熟悉程度的一种不断的训练，希望能够帮助大家查缺补漏。我在讲座前都逐一看了大家交上来的医案分析，发现大家在这个疾病的诊断和治疗上还是有一些思考的误区。主要集中在：因为这个病它确实是有复杂的寒热交错、多经同病的病机，如果用一种简单的一维思维，也就是单经的一个”证“来进行诊断和治疗的话，就会出现误诊误治。我们下面来分析一下大家的诊断方面的不足。
其中一个最常见的问题，白虎汤证，这位患者有一个典型的阳明经病白虎汤证是她的一个典型的主证。她的主诉之一就是发热，高热。多日不退的高热是她最主要的一个主诉，但是很多医生却把辨证的重点放到她的”消渴“上了。患者又有消渴，又出汗，还有呕，根据这些症状，就使用了“五苓散”来进行治疗。我看了大家的分析，除了上面的症状以外，舌像也对大家有很大的影响。从舌象来看，白虎汤证的舌像肯定不是这样的，对吧，这个舌象反映不出需要使用白虎汤来进行治疗。白虎汤证的舌像应该是白的而且又干又燥的，而该患者的舌像呢，一看就是一个湿的，凭这一点呢，就把白虎汤证给排除了。然后呢再看其他症状：有小便不利，还有点拉肚子，又有发热。又有消渴，综合起来一看，和经典里治疗”霍乱“的那个五苓散证还挺匹配的，所以很多医生分析到最后，都使用了五苓散来进行治疗。这就和我使用并治疗成功的方案完全不一样了。为什么会产生这个区别呢？就是因为大家忽略了她的主诉，主要症状就是有“高烧不退”有个“大热”存在对不对？那这个大热用五苓散进行治疗的话，大家觉得能解决吗？所以大家回头再细读，对于霍乱进行治疗的条文，一对之下，挺顺，但是独独缺少了“大热”这一证。那我们来看白虎汤证，就是我们常说的阳明经四大证。有的医生经过分析，用桂枝加附子汤来进行治疗，主要依据是患者汗出特别多，抓住了大汗这个作为治疗的出发点。我们来看：、
l第26条，仲师给出来的是白虎汤证服了桂枝汤以后的一个变证，就是大汗，大脉。阳明经的三大证都在这一条里给出来了。
l第167到169条，基本上讲了白虎加人参汤的主证：一个就是舌上干燥而烦，欲饮水数升，就是消渴了。
l第168条，伤寒无大热，在这里，我认为应该是“伤寒大热口燥渴，背部恶寒”，这才特别符合临床实际情况。这里的“无”字我是存疑的。如果去掉这个“无”字，就和临床实际情况特别契合了。
l第169条，是使用白虎汤的一个很重要的辨证，医生需要确定病人有没有表证。所谓没有表证，就是太阳伤寒已解。那我上面在今天的这个医案的问诊辨证里，就做了这个判断。
《伤寒论》
26 服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者， 白虎加人參湯主之。
167 傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏， 表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩， 欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
168 傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
169 傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白 虎湯。渴欲飲水無表證者，白虎加人參湯主之
我们来看关于五苓散的条文：
71 太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩燥不得 眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈 若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主 之
72 發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
73 傷寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓 甘草湯主之。
74 中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲 飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。
“太阳病发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，稍稍与饮之，谓几何则愈。若小便不利，微热消渴，五苓散主之。”实际上大家看，仲师在这里，就已经写了让大家来鉴别了：“太阳病发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”，这里描述的不就是白虎汤证吗？所以在五苓散这个条文这里就专门给大家提出来了“白虎汤证”和“五苓散证”是要进行鉴别以后才能决定选择哪一个进行治疗的。怎么鉴别呢？“脉浮，小便不利，微热，消渴者予五苓散”。到了第72条，就进一步明确了脉是浮数脉。第73条，有汗出；第74条，加上了“吐”，就是有水逆。当年我在大学读到这一条的时候，就专门把这个白虎汤和五苓散做了一个对比，现在书上还字迹犹存，下面就是我当年读书时候列出来的对比表：
| 白虎汤 | 五苓散 | |
| 脉 | 洪大 | 浮数 |
| 饮水 | 消渴，欲飲水數升者 | 消渴，水入则吐 |
| 小便 | 频数 | 不利 |
| 出汗 | 大汗 | 汗出 |
| 发热 | 大热 | 微热 |
l饮水的情况，白虎汤是消渴，五苓散也是消渴，区别在于，喝进去的反应是不一样的。白虎汤是欲饮水数升，五苓散是水入则吐；
l小便，白虎汤是频数，五苓散是不利；
l出汗，白虎汤是大汗，五苓散是汗出；
l发热，白虎汤是大热，五苓散是微热，
从上表的比较来看，真正辩证的眼目在哪里呢？就在发热上，该患者是一个大热，而对于高热，五苓散是解决不了的。如果从条文细扣来诊断，这就可以明确她是一个白虎汤证了。
下一个部分呢，很多医生也辨出来了，他有明显的少阴病。少阴病的话，也是有渴的，对吧，甚至有这个饮一溲一的情况。请大家看下面的条文：
282 少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六 日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自 救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便 白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色 白也。
346 傷寒六七日，不利，便發熱而利，其人汗 出不止者，死，有陰無陽故也。
352 大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下 利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
353 大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。
第282条，少阴病是自利而渴，小便色白；
第346条，是发热，汗出不止。就是说少阴病，可以有发热，也有大汗出。
第352条，就更全面一点，有大汗又有大热。然后主要的一个点在哪里呢？要有恶寒。第353条，大汗，下利，厥冷。
我们通过上面的条文，就可以分析出，她也是有少阴病的是吧，这样一来，我们又可以对白虎汤证和少阴病也来做个比较：
| 白虎汤 | 四逆汤、真武汤 | |
| 脉 | 洪大 | 微细 |
| 饮水 | 消渴，欲飲水數升者 | 消渴 |
| 小便 | 频数 | 不利或因一搜一，色白 |
| 出汗 | 大汗出 | 大汗出 |
| 发热 | 大热 | 大热 |
| 畏寒 | 恶热 | 畏寒 |
通过给大家分析我在治病时候的诊疗思路，也可以帮助大家今后在没有脉诊的时候如何抓住重点来问诊，从而根据结果进行诊断。尤其是对于这样寒热错综复杂的情况，是最难辩证的。很容易走偏。比如说，医生看见大热，大渴，大汗，就闭眼诊断使用白虎汤来进行治疗，没有加入四逆汤，那疾病是完全没有办法治愈的，会有减轻，但是因为遗漏了少阴病这个重要病机，就完全没有办法治愈，还会加重下利，很难逆转病情。这个医案，它的难点就是寒热同在。那分析医案的时候，有的医生由于守住了麻黄升麻汤加减来进行治疗，而我一再跟大家讲过的，麻黄升麻汤加减是仲师一个罕有难得的六经同治的药方，只要是用了这个思路，在治疗结果上，你都错不到哪儿去，都是会有一定的效果的。但凡只是凭借有限的辨证功底考虑不全面的来进行诊断的话，都是会出现偏差的，或是偏阳或者偏阴，都会有误诊的情况。
这个医案呢，其实还有个难点，就是少阳证的辨证治疗，我是以舌象作为主要的一个辨证的要点。她有典型的少阳证的舌。那在选方用药上，我就不只用了黄芩，因为她有太阴病。我没有选用小柴胡汤，用的是柴胡桂枝干姜汤来配伍。群里有的医生用了大青龙来进行治疗，用大青龙是不行的。原因首先是因为大家看大青龙的使用条文是“太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁”的时候使用。患者汗出得这么厉害，如果还用大青龙来进行治疗就不适合了。在这里，“不汗出”就变成了一个很重要的辨别指征。所以大家看，在平时学习和临床的时候呢，对这些主要的“证”就要特别的引起重视。它们每一个点都很重要。
以上就是对这个病例给大家的一个梳理和总结。在临床中这样的病人实际上是非常常见的。大家认为好多病都很简单，治疗起来也觉得自己得心应手，实际上在临床中，没有一个病是简单的。我因为有了传统脉诊的帮助，才发现在临床中多经同病是非常常见的，并因此，几年来对于伤寒的治疗，一直向大家推荐仲师的这个六经同治的麻黄升麻汤加减。现在越来越多的医生，也开始慢慢尝试使用它。当然了，需要说明的是，这是在没有脉诊的时候不得已而为之、减少错误率的一个选择，因为这个方子确实纬度很高。在临床使用中还需要根据实际情况来进行加减变化。比如今天这个医案，我就通过问诊，排除了太阳伤寒，确定了她的阳明经热、少阳证、少阴病的病机，在治疗上用的就是麻黄升麻汤去麻黄的一个加减方。
这次讲座和以往的讲座不太一样的地方是，我给出了我治疗的处方的剂量。仅供大家参考，因为我使用的生石膏的剂量是很大的，请大家不要盲目的去照搬使用。我是很有把握才敢这么用的，大家如果没有把握的话，不要给这么大量，可以在我这个方子的基础上，按比例整体减成1/6量，这样用，在你不熟悉的时候就很安全了。关于这个剂量如何调整，是根据什么来决定使用这个剂量，这些经验的学习，就是以后的事情了，大家今天学习的主要目标还是要把通过“证”来做出尽量全面和正确的诊断放在第一位。
我们诊断清楚以后，再来谈谈治疗。在临床上这么高热的一个病，用一个五苓散的单方来进行治疗，不夸张的说，完全就是螳臂挡车。用下去，可能会有一点点效果，因为患者小便不利，五苓散用下去，小便会好一点，但是患者的主要矛盾，高烧，是完全无法解决的。一个大热，这么多的阳明内热在体内，很明显的阳明经证放在那儿，很多医生辨出个五苓散，或者只是用一个单纯温阳的四逆汤、真武汤来进行治疗，这怎么可以起效呢？那肯定是不可能的了。那有的医生呢，他想，我是辨不清楚了，脑子里一锅稀糊了，我也不辨，唐医生说了麻黄升麻汤加减六经同治，我就守着用它，反而呢，会有一定的效果，起码不会变得更差，大家看，在治疗的整体格局上就不一样了。那这次守着麻黄升麻汤加减使用的医生呢，这唯一的一个不足，就是没有去麻黄，在作业里，凡是选用了麻黄升麻汤加减进行治疗的医生，只有一位医生把麻黄去掉了，能想到这一点，还是很好的。其它医生麻黄还是用了，用了的话，也是有问题的，因为患者当时已经没有伤寒了，用了这点麻黄，也会产生很强的副作用，但是起码其他的三个病机点你都治疗到了，所以治疗效果不会差到哪里去。因此呢，在判分的时候，用了麻黄升麻汤加减的医生，得分都还可以，起码不会落入下成，原因就是因为这个方子本身就是一个上成的处方。
好啦，今天这个讲座就讲到这里，大家有什么问题的话，像以前一样后续问一下，有时间我再给大家集中解答。接下来的几个月就都不再会有讲座，我们大家一起全力以赴准备线下课程了。
问题：
1 太阳伤寒，太常见了，反而容易误诊。
伤寒已解，很难判断。除了用“紧脉消失、没有疼痛”来排除没有太阳伤寒，还有没有其他办法，排除太阳伤寒呢？
2 最近发现，三高，肿瘤等，阳明内热很重的情况。麻黄，石膏同用，效果有限。
麻黄，石膏，大黄同用，疗效才能出来，脉象才能变好。不过，我还是不知道，何时才能，精确同用，麻黄，石膏，大黄？有时效果很好，有时，比如有疼痛的时候，加了大黄，患者病情反而加重。
答：关于麻黄的使用，靠问诊来决定是不精确的，就是要靠脉诊。脉诊是最重要的。我在临床中，对于太阳伤寒的诊断就是以脉诊为主的。今天这个医案，虽然是通过详细问诊来进行判断的，但是原因是因为该病人的疾病，已经发展到极期了，持续高热时候的主证，一定会特别典型，这时候可以不靠脉诊只通过症状来辨别是否还有伤寒。但是平常的很多病人是没有那么持续的高热的，那么只靠疼痛来判断有没有太阳伤寒是不可能的。假设患者来看诊，没有高热，也没有疼痛，那我也是没有办法仅仅依靠证就来判断他是否还有伤寒的。伤寒是有很多表现形式的。这个我在《脉解伤寒》里就有给大家讲过，大家还要反复看书。至于麻黄和大黄什么时候可以同用，这个在我的《脉解伤寒临证指南》里有详细的论述，大家看了就知道了，也是一样， 判断什么时候可以同用，什么时候不用，什么时候用，什么情况下一定要加大黄，什么时候不能加。也完全是要依靠脉诊诊断的，不可能通过问诊或舌象来判断的，靠证想要来决定如何加减使用，完全不准。
问：第十五号医生的作业，为什么会被判零分？
病机：邪郁化热，脾虚夹湿 治法：解肌清热化湿
处方：
柴胡12g 桂枝8g 羌活6g 干姜6g 葛根12g 石膏10g 藿香10g 白蔻8g 炒苡仁25g 茯苓10g 甘草5g
分析：患者汗出热不退，虽然后背手心冰冷，但脚心发烫，考虑表未全解，郁而化热。另患者素体胃肠虚弱，容易生湿气，更阻气机。所以治以解表化湿，兼清里热。
答：这是夏医生的问题，为什么这位医生的作业会得零分？ 实际上大家看这个处方的话，我们现在已经知道了，其实上他也用了一点石膏，也用了这个干姜，白蔻仁儿，薏仁儿，茯苓甘草，有理中汤在里面，其实应该得点儿分对吧。问题在哪儿呢？这个治疗处方整个的败笔，就在这个柴胡上，该患者的少阴病这么厉害，这个柴胡的量，别看只有12克，如果用下去，患者的高烧干脆就直接飞上去了，40度都打不住，把她给彻底干趴下了。大家看我用了多少柴胡？我才用了3克，而且是在有大量兜底的情况下，而且还分了两天三天用。十五号医生的这种治疗就属于往重了治疗的处方，所以我判给了零分。
问：二十二号医生的处方，全是热药，完全没有考虑到阳明热，为什么还能得1分？
诊断：太阳少阴合病
病机：阳虚兼营卫不和
治疗：桂枝加附子汤
条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
分析：患者素体阳虚，此次发病系表证治之失当，太阳表邪未解，邪又入于少阴，阳虚加上营卫不和、卫表不固，故汗漏，大汗出致津液亏损，骨节失养而疼痛，阴寒内盛，阳气失于布散，上下不得宣通，故其背恶寒，手冷而脚心发烫，病机重点在于阳虚兼营卫不和。
处方：桂枝10g 芍药10g 炙甘草10g 生姜10g 炮附子8g（先煎）大枣2枚
答: 这个问题也是夏医生问的。 我刚才讲了桂枝汤发汗后大汗出，大烦渴不解脉洪大，这个大汗和桂枝加附子汤治疗的的汗是不一样的，这个汗是阳明经的大汗。当然也有少阴病的阳脱的汗在里面，那得分得了一分，因为方中加了附子，还是考虑到了少阴这个部分的，这是得分原因。
其他问题及回答略。
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