临证心得 对 “ 升降出入” 的一些感悟

[kastin]

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原作者为薛东庆，下面就其主旨进行摘录分享。

总论
升降出入正常，是一个人健康的基本条件，一旦失其常，则百病从生。

导致升降出入失常的原因
外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦、疠气等。

气机升降出入的病理表现形式
升降不及、太过、不调与反作。

病的性质与升降出入的关系
1.外感之病，其位在表，病情轻浅，以出入主其外。(病情轻浅)
2.内伤之病，多归于升降，其位在里，以升降主里。(病情深重)

虚实与升降的规律
升不及，降太过多为虚证；升太多，降不及，多属实证；
升降反作多为虚实错杂证。

升降出入理论与六经辩证的关系
六经辩证是八纲辩证的具体化，讲述的是病从外到里的变化过程。
大致来说：三阳皆为表证，三阴为里证。

伤寒论与金匮要略二部，实为《伤寒杂病论》一本，欲得其全貌，当二部合参。
伤寒论前半部讲出入为多，盖出入主其外；金匮要略讲升降为多，盖升降主里。

升降出入理论与卫气营血、三焦辩证的关系
卫气营血着重于从出入来进行辩证，实则上与三阴三阳辩证一致，只是病性不同，故方法不同。
三焦辩证，主要是从升降着手，用于湿温辩证。

总结：
1. 脾胃为升降之中枢。
2. 少阳为出入之关键。
3. 升降出入为临床辨证施治，遣方用药之准绳。
4. 六经辩证与卫气营血，三焦辩证实则异曲同工。法不离“升降出入”四字。
5. 寒温本一家，伤寒与温病之争可以休也。
6. 外感以寒热、表里为主，着眼于“出入”；内伤诸证以虚实、寒热为主，着眼于“升降”。
7. 临证时以升降出入四字入手，可有效避免辩证僵化，法随证变，方由法出，不必拘泥于书本。
8. 灵活运用升降出入，有赖于理精方备，以及中药药性基础扎实，方可临证运用自如。

药物升浮沉降举例：（仅供参考）
升浮：麻黄、桂枝、附子、肉桂，荆芥、防风、黄芪、党参、辛夷、荷叶、升麻、桑枝、升麻、苏叶、白芷、独活、柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等。

沉降：苁蓉、枳壳、冬瓜仁、大黄、黄连、黄柏、芒硝、知母，五味子、诃子、黄芩、黄连，龙骨、苏子、枇杷叶、磁石、牡蛎、牛膝、决明、瞿麦、车前子、白芥子、葶苈子、牛膝、通草、椿根皮等。

说明：因药物炮制、份量可影响升浮沉降之性，在配伍中更是变化多端。故上述分类，只作参考。

周学海有一篇文章《论升降出入》，该文质量极佳，应熟读玩味。

 

[杏林游]

《读医随笔》 [清] 周学海(公元1644-1911年)​

[卷一 证治总论] 升降出入论​

六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非 升降则 无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者， 皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承 来气冲击于人，是则出入气也。(西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来 之气所冲击不能支，即头空痛矣。)又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中 ，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶 小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓 发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一 名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄 府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出 入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、 识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻， 鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者， 悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁 微甚，而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁 气 ，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之 则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之 阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉 ，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气， 不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经，即是 出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪 ，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故 开、阖、枢三者，最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之， 为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为 道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛 根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科， 而于气之升降出入，则无以异耳!吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一，而风之用亦殊。 春 风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅， 此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。 升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气 、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。 四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋，至圆者也。如春气自下而 上， 直行者，是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣。气不可逆也，故先从 直行以活其机，而后继以夏之横散也。夏气疏散已极，若径从横敛，又与夏气骤逆矣。转 旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也。所以然者，各以其横行、直行之 极也。直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；横行极，则不可 以径从横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极，则升者未尝不可以直降， 降者未尝不可以直升；横行未极，则散者未尝不可以横敛，敛者未尝不可以横散。即如春日 未尝无秋风，而春之后，决不可继以秋也；夏日未尝无冬风，而夏之后，决不可继以冬也。 此天地四时斡旋之机妙也。 人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道 也； 出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。鼻息一呼，而周身 八万四千毛孔，皆为之一张；一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦 然，无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。又曰∶阳气者 ，卫外而为固也；阴气者，藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气，其大数常出 三而入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝 则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备； 在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。《内经》曰∶浊气在上 ，则生胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。 此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝， 而波浪之起伏自起伏也。 其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑 ，而 上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉 长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变 也。故圣人必顺四时，以调其神气也。 其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者 ，浮 中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉 ，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大 ；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。 其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入 主外 也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦 累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝 。此病机之大略也。 至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于 上者 ，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治 ，岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者，则不可以径行，而必有待于 致曲。夫所谓曲者，何也?气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之， 后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶ 有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径 散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表 自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠 胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法 之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀 ，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、、升、柴举之，于是气上 下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过 于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷， 而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝； 当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤 必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也 。 升、柴、参、，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆 盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此 其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便 秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。 其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也 。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸， 则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出 入， 互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。 病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上，使人薄 厥。调经曰∶血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴 上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳 之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故 扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。 又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》，文义浅陋，而与此相发。 其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体，而有干健之运，故能使心、肺之阳降， 肝、 肾之阴升，而成地天交之泰矣。近世黄元御着书，专主左升右降立说，以为心、肺阳也，随 胃气而右降，降则化为阴；肝、肾阴也，随脾气而左升，升则化为阳。故戊己二土中气，四 气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此。其书八种， 直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经，俱笼入左升右降四 字之中。盖自以为独开生面，得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也 ，不只言升降，而必言出入。升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必 息矣。只论升降，不论出入，是已得一而遗一，况必以升降分属左右，则尤难通之义也。左 右俱有阴阳，俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用，与夫气血之流行，合之《内经》大 旨，荣行脉中，卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来，终而复始，即以经脉之升降 为升降也。卫气不拘于经，行于手足六阳之部分则上升，行于手足六阴之部分则下降，是表 升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路，未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴， 主中；人迎候阳，主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴；右尺主大肠、后阴。 其于《内经》背阳腹阴，将何以合之?故确求升降之道路，只当分表里，而无分于左右也。 或曰∶人之患半身不遂者，何也?曰∶半身不遂，是横病，不是直病。何以言之?人身腠理毛 窍，在左边者，俱左外向；在右边者。俱右外向，前自鼻柱，后自脊骨，截然中分。故人侧 卧，汗出显有界畔者，因侧卧，则向上半边毛窍热气上蒸，向下半边毛窍热气不能下蒸也。 《内经》曰∶汗出偏沮，使人偏枯。故偏枯者，横气不能左右相通也；下痿者，直气不能上 下相济也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合 为一大升降者也。是故先天八卦，坎离分东西。此左阳右阴之义也；后天八卦，坎离分南北 ，此表升里降之义也。即如人身，热气蒸腾，只是向上，其表升可知也；水谷入胃，糟粕下 传，此必有气以行之，其里降可知也。经必以左右分阴阳者，日月升于东，降于西，人为日 月所照，气亦随之而转旋。表之升也，动于左而右随之；里之降也，动于右而左随之。左则 表升之力强，右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强，右耳目不及左聪明者，亦此意 也。 其《论劳痹证治》曰∶痹者，闭也。其病有二∶有虚劳之痹；有积聚、痈疽、麻木、疼 痛之 痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，有在经络者，有在脏腑者，前人论之详矣。《内经》 、《中藏经》诸篇，可熟读也。至于虚劳之痹，即俗所谓干血劳者。人身外而经络，内而脏 腑，其气不外五行。自上而下直分之，有直五行，即直五层，一肺、二心、三脾、四肝、五 肾也；自外而内横分之，有横五行，即横五层，亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内 经》升降息则气立孤危，言直也；出入废则神机化灭，言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾 ，右寸肺、关脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨肾，亦 言横也。升降出入，虽分横直，统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳，直气不能布于周身。若 阴气先伤，则吸力先微，内不能至肾，至肝而还，而有骨痿之事矣；若阳气先伤，则呼力先 微，外不能至肺，至心而还，而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者，谓分野之表里浅深也 。如是则脉行十六丈二尺为一周者，其数有不盈矣；不盈则升降出入之期促，故脉数也。《 难经》论损至之脉曰∶一呼三至，至一呼六至，此至之脉也；一呼一至，至四呼一至，此损 之脉也。至脉从下上，损脉从上下。损脉之为病，始于皮聚毛落，而极于骨痿不能起于床； 反此者至之为病也。从下上者，皮聚而毛落者死；从上下者，骨痿不能起于床者死∶穷之于 其极也。卢子由曰∶脉来之损至，即脉至之疾徐，至固不离乎至，损岂独外于至乎?是盖疑 虚损之脉，必数而无迟也。扁鹊亦曰；一呼脉四至以上，谓痹者脱脉气，谓失十六丈二尺一 周之常经也。然虚损脉迟者甚多，但其情不同。脉数者，血液先败，塞其气道，气悍而不通 ，故短促也；脉迟者，血液未败，而真气之力不能劲达，如人行路遥，力倦而欲息也。是其 病始于气，而未坏有形之血液，故易治，补其气而血自生也；气不能周，反见脉数者，是血 坏而气无所归，故难治，补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者，是因痹致虚，血病累气 ，故曰从下损上，即由里而表也；先脉迟而渐见脉数者，是因虚致痹，气病累血，故曰从上 损下，即由表而里也。至于气不能至肾至肺，非全无气也，正气为邪气所据，不能应期而至 耳!若全无气，则一脏气绝，五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼 痛之痹，在经络之中，只是两头有气，中间隔塞，其本未伤，疏之而即复矣。譬如一管之中 ， 有物结之，去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治，《难经》有 曰∶损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫； 损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此皆以虚言之也 。而劳痹之为病，往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾，有薯蓣丸，是补其虚也；有大黄 虫丸，是攻其实也。更有外邪久结，证同虚损，如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病 咳嗽，辄称肺热，桑叶、麦冬，摇笔即来。生地、知母，满纸俱是。于是阳气日衰，风寒与 水饮合力盘踞膻中，渐致夜不伏枕，涎中带红，头面肿，呼吸喘促，饮食呕逆，大便溏泄 ，而危矣。故今之病五苓、青龙证者，无不逼入劳损，覆辙相寻，至死不悟。张景岳曰∶外 感之邪未除，而留伏于经络；饮食之滞不消，而积聚于脏腑。或郁结逆气，有不可散；或顽 痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似形不足，不知病本未除，还当治本。若误用补，必益其病 矣。医能明此，其寡过矣乎! 大抵治病必先求邪气之来路，而后能开邪气之去路。病在升降，举之、抑之；病在出入 ，疏 之、固之。或病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。气之上逆，下不纳也；气 之下陷，上不宣也；气之内结，外不疏也；气之外泄，内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作 两层，上下作两截，而内外上下，每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利，是泄其在内之下截 ，而上截之气即陷，内上即空，其外层之表气连邪内入，此结胸之根也。譬如发表而汗，是 疏其在外之上截，而在内之气跟出，内上即空，其内下之阴气上塞，此痞闷之根也。故在上 禁过汗，在内慎攻下，此阴阳盈虚消长之理也。 抑吾尤有默会之旨，不欲为外人道，而不得不道也。《内经》以升降出入关于生长壮老 己者 ，何也?本草称日能松物，以絮久曝日中，则松矣，是日有提摄之力也。凡物皆向日，不独 葵、藿也。非物有知，日有摄力也。人在日下，其气亦为日所提摄矣。物置地上，久则下陷 ，以地心有吸力也。人在地上，其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中，更无一息之 或间 。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡，其气之出入不待言矣。人 之初生，合父精母血而成形。其体象地，各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中，故 气能自固于体中而不散也。及其生也，则上为日所摄，下为地所吸，中为风所鼓荡，而日长 日壮矣。及其衰也，摄之久而气渐上脱矣，吸之久而气渐下脱矣，鼓荡之久而气渐外散矣， 故为老为已也。大抵三气之中，惟地之吸力最强，故人死则体重，以本体不能自主，全为地 所吸也。又人死，其尸不可见日，恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面，生 人身有吸力，恐尸中游气未尽，二气相感而相吸，而亦有尸走之事也。是说也，前人未言， 得毋骇俗乎?夫人劳则气动，而心劳则五脏之吸力皆疏，故气易散，而易老易已也。人静则 气固而心静，则五脏之吸力尤固，故气常完而多寿难老也。然则明于斯义，是亦养生之助也 ，而又何骇乎?痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳气者，静则养神， 柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散，志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事，而申其戒曰∶ 四时之病，常起于过用也。故曰∶无形无患，与道协议，惟真人也。