原创首发 张锡纯医案分析

[涂医生]

1.
一人年二十余，素劳力太过即觉气分下陷①，一岁之间为治愈三次。至秋杪感冒时气，胸中烦热满闷，燥渴引饮，滑泻不止，微兼喘促。舌上无苔，其色鲜红，兼有砂粒②。延医调治，投以半补半破之剂③，意欲止其滑泻兼治其满闷也。服药二剂滑泻不止。后愚为诊视，其脉似有实热，重按无力。遂先用拙拟加味天水散④止其滑泻。方中生山药用两半、滑石用一两，一剂泻止。继服滋阴清火之剂⑤，数剂喘促亦愈，火亦见退。唯舌干连喉，几不能言，频频饮水不少濡润，胸中仍觉满闷。愚恍悟曰∶此乃外感时气挟旧病复发，故其脉象虽热，按之不实。其舌干如斯者，津液因气分下陷而不上潮也。其胸中满闷者，气分下陷，胸中必觉短气，病患不善言病情，故漫言满闷也。此时大便不行已五日。遂投以白虎加人参以山药代粳米汤，一剂病愈十之七八，而舌之干亦减半。又服一剂，大便得通，病觉全愈。舌上仍无津液，又用潞参一两、玄参两半，日服一剂，三日后舌上津液滋润矣。

【分析】
①②气分下陷，西医称为心力衰竭，中医属于虚喘。病人本来就已经发生了慢性心功能不全，劳力太过就会导致心衰虚喘。病人一年心功能不全加重（此时称为心力衰竭）三次，每次经张锡纯使用升陷汤都能控制心衰，但是慢性心功能不全没有治愈。心衰时病人自觉“胸中满闷”。这其实是心衰发作的必有症状。心功能衰竭不仅劳力会加重，外感时气也会加重。此时病人外感时气表现为胃热而脾寒。胃热即里热，故烦渴引饮。脾寒则滑泻不止，消化不良使然。且质红，无舌苔，这是里热而且严重津液亏虚，阴虚使然。

③ 此时庸医给予治疗，使用“半补班破之剂”。应该是一方面使用了甘味补气之药，另一个方面又使用了辛苦理气之剂。辛苦理气药必有破气的作用，抵消甘味补气的作用。所以治疗无效。

④⑤ 此时请张锡纯诊治。先使用加味天水散止泻，一剂泻即止。再使用“滋阴清火之剂"数剂则心衰和里热皆缓解，但没有痊愈。阴虚津液不足如故。此时作者还没有想到胸中满闷是气虚下陷造成的。然后领域到此，故投以白虎加人参以山药代粳米汤。白虎汤清里热。服用两剂就把心衰和里热都控制了，而阴虚津液亏虚如故。于是又使用党参和玄参，三剂就解决了问题。

 

[涂医生]

大气下陷，即西医说的心衰（心功能衰竭）。慢性心功能衰竭属于慢性心功能不全。心功能不全区分为代偿期和失代偿期。失代偿期就叫做心功能衰竭。心功能衰竭有三大症状：气短、胸闷和呼吸困难。西医根据体力活动的承受度来衡量病人的心功能，把心功能划分为四级。心功能一级是体力活动不受限制，正常心脏和心功能不全代偿期都属于一级。心功能二级是体力活动稍受限制，也就是不能承受过去心功能正常时所能做的体力活动，此时会出现心功能衰竭的三大症状。这是心功能失代偿期已经开始，属于轻度心功能衰竭。心功能三级是轻度体力活动时出现心功能衰竭的三大症状，属于中度心功能衰竭。心功能四级是休息时也有心功能衰竭的三大症状，属于重度心功能衰竭。

上述案例在本次发病之前属于心功能二级或三级，重度或轻度活动时出现心功能衰竭三大症状。而外感时气导致病人的心功能衰竭加重，为心功能四级，即重度心功能衰竭，不活动时也有心功能衰竭三大症状。强烈的体力活动，和发生急性感染都可以加重心功能衰竭。本病例属于急性感染导致心衰加重。

心功能衰竭三大症状是气短、胸中满闷和呼吸困难（又称为喘）。气短是病人自己的感觉，感觉气不够用，感觉“气上不来”，“上气不接下气”。这是病人自己的描述。而旁人和医生则发现病人呼吸困难，又称为喘。胸闷也是心功能衰竭的必有症状，乃是病人感觉心窝部闷胀，所以又叫做“胸中满闷”。实际上胸中满闷和喘都有两种类型，一种是实闷和实喘，另一种是虚闷和虚喘。心功能衰竭是虚闷和虚喘。

什么是虚喘？虚喘就是心功能衰竭导致的喘。什么是实喘？实喘就是肺和气管支气管堵塞造成的喘。什么是实闷？实闷是湿困脾胃导致的胸中满闷。什么是虚闷？虚闷是心脏病即心功能衰竭导致的胸中满闷。实喘和实闷都需要使用破气药，而虚喘和虚闷都不能使用破气药。

所以，本案例不能使用破气药，只能使用并且需要使用补气药。如果病人是实喘和实闷，则需要使用厚朴和杏仁等破气药。《伤寒论》说“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，指的是实喘。

 

[涂医生]

本案例，病人发生“外感时气”，也就是急性感染。感染部位应该不在肺部，而是在肠道，因为病人“滑泻不止”。邪气入侵于胃府，故而发生里热证，病人烦渴引饮，舌质红。同时邪气又入侵于脾藏，故而出现太阴证，病人滑泻不止。滑泻不止属于寒湿困脾。寒湿困脾既可能导致胸中满闷，也可能导致滑泻不止。由于病人滑泻不止，湿邪不至于导致胸中满闷，而是从大肠排泄出去。所以病人胸中满闷乃是心功能衰竭导致的虚闷，而不是寒实困脾导致的实闷。其喘也是虚喘，而不是邪气堵塞肺部导致的实喘。而本病例的庸医错误地认为是实闷和实喘，故而使用破气药。

好在庸医虽庸，总算补破兼施，不至于导致病情急剧加重，只是没有治疗效果而已。

 

[涂医生]

所谓“外感时气”，是指散发性传染病，也就是《伤寒论》说的“非时行之气”。它是相对于“时行之气”来说的。所谓时行之气，譬如零三年之“非典”，二零年之“新冠”，乃是大传染的传染病也，其发生犹如徭役，故称为疫病。

 

[涂医生]

病人舌上无苔，是严重阴虚导致津液枯竭。为什么严重阴虚呢，乃是因为邪气侵犯于胃府，呈现为里热证。热邪伤阴，阴虚则不能产生津液。严重阴虚又导致邪气侵犯于脾藏，出现太阴证。太阴证属于里寒证。所以病人既有里热证又有里寒证。有里寒证，则妨碍使用清热泻火的白虎汤，所以必须先治其里寒，再治其里热。否则，使用白虎汤会加重滑泻不止。故而先用加味六一散治疗滑泻不止，然后再使用白虎加人参以山药代粳米汤。用白虎汤是清热泻火。为什么要加人参呢，病人脉不实，更重要的是还有大气下陷。人参乃是治疗大气下陷的重要药物。为什么要以山药代粳米呢，一是山药本身也是补气药，与人参合用加强补气效果，强化大气下陷的治疗。二是病人滑泻不止，山药可以治疗滑泻不止。

本病例有大气下陷。张锡纯推荐的治疗大气下陷的方子是升陷汤，升陷汤的主药是黄芪。由于黄芪有热性，怕病人不耐受热药，所以用知母对抗之。但是，大气下陷本身是里寒证，既然病人不能耐受热药，这就表明还有里热证。既然还有里热证，何不干脆使用人参代替黄芪呢。所以，升陷汤本身就应该根据病人的寒热情况，考虑使用黄芪还是人参作为主药，不必一定使用黄芪。本病例就没有使用黄芪，因为有里热证。而是干脆使用人参。升陷汤的柴胡升麻桔梗也都并不是必要的。所谓升陷，就是补气而已。只要是补气药就可以升陷。所以使用加味六一散治疗滑泻不止时，大剂量的山药对大气下陷也有一定的治疗作用。

 

[涂医生]

2.
一童子年十三，于孟冬得伤寒证。七八日间喘息鼻煽动，精神昏愦，时作谵语，所言者皆劳力之事。其脉微细而数，按之无力。欲视其舌，干缩不能外伸。启齿探视，舌皮有瘢点作黑色，似苔非苔。频饮凉水毫无濡润之意。愚曰∶此病必得之劳力之余胸中大气下陷，故津液不能上潮，气陷不能托火外出，故脉道瘀塞。不然，何以脉象若是，恣饮凉水而不滑泻乎？遂治以白虎加人参以山药代粳米汤，煎汁一大碗徐徐温饮下。一昼夜间连进二剂其病遂愈。

【分析】
言“得伤寒证”，是指以太阳伤寒证起病，必恶寒、发热、无汗。七八日后出现虚喘，神昏谵语，渴饮凉水，脉微细，舌干缩。渴饮凉水者，里热证也。舌苔作黑色斑点者，邪气盛也。虚喘，神昏谵语，脉微细者，邪入少阴也。虚喘+脉微细，大气下陷也。舌干缩者，阴津枯竭也，里热使然。故治以白虎汤清里热，加人参并以山药代粳米以治大气下陷。扶正与驱邪并重，加之儿童康复力量强，故仅一昼夜进两剂即痊愈。

 

[涂医生]

3.
白虎汤加人参，又以山药代粳米，既能补助气分托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热，洵为完善之方。间有真阴太虚，又必重用滋阴之药以辅翼之始能成功者。一媪年过七旬，于孟夏得温证，五六日间身热燥渴，精神昏愦，舌似无苔而舌皮数处作黑色，干而且缩。脉细数，按之无力。当此高年，审证论脉似在不治。而愚生平临证，明明见不可治之证亦必苦心研究而设法治之，此诚热肠所迫，不能自已，然亦往往多有能救者。踌躇再四，为疏两方。一方即白虎加人参以山药代粳米汤，一方用熟地黄二两，生山药、枸杞各一两，真阿胶（不炒）五钱。煎汤后调入生鸡子黄四枚。二方各煎汁一大碗，徐徐轮流温服，阅十点钟尽剂而愈。自言从前服药皆不知觉，此时则犹如梦醒。视其舌上犹干黑，然不缩矣。其脉至数仍数，似有余热。又用玄参二两、潞参一两煎汤一大碗徐徐温服，一日一剂。两日大便得通。再视其舌，津液满布，黑皮有脱去者矣。

【分析】
身热燥渴，温病之症状。精神昏聩，热邪侵入于藏的表现。大凡热邪侵犯于府，病人以烦躁和兴奋为特征，而神志是清楚的。热邪侵犯于藏则从兴奋转化为抑制，谓之精神昏聩，有神志不清的表现。舌干缩无苔，脉细数乏力，也是邪气侵犯于藏的表现。舌粘膜有黑点，这是邪气盛的表现。这是温病邪气从府侵入于藏，阴津枯竭的表现。用白虎汤清里热，加人参并以山药代粳米，以加强补气。考虑到病人年事已高，真阴素虚，遭受邪气侵犯则必真阴枯竭，单用白虎加人参以山药代粳米汤恐不能胜任，故又重用熟地黄、枸杞子和阿胶补肾填精之品。尽剂而病势得到控制。再以党参和玄参收尾，两剂而阴津皆恢复。

白虎汤是治疗里热证的基本方。只要有里热，无论阳病还是阴病，邪气有没有侵入于藏，都需要使用白虎汤。里热证本身是阴虚而阳不虚的，只要邪气还没有侵入于藏，就是阴虚而阳不虚。如果邪气有侵入于藏，病人稍有阳虚则必须加人参，无阳虚者加人参也不妨事。所以，白虎汤原则上都可以加人参。阴阳俱虚叫做气虚，气虚则需要补气，白虎汤需要加人参。山药也是补气药，与人参合用可以增强补气效果。所以，大凡可以明显看得出病人有气虚者，则宜使用白虎加人参以山药代粳米汤，看不出明显气虚者可单用白虎加人参汤，或单用白虎汤。该病例精神昏聩，脉细数乏力，这是邪气侵犯于藏的确症，已经严重气虚，故必用白虎汤加人参并以山药代粳米。且病人年事已高，必真阴太虚弱，还需要大补真阴才好。

 

[涂医生]

接上——
隔数日，其夫年与相等，亦受温病。四五日间，烦热燥渴。遣人于八十里外致冰一担，日夜食之，烦渴如故。复迎愚延医，其脉洪滑而长，重按有力，舌苔白浓，中心微黄。知其年虽高而火甚实也。遂投以白虎加人参以山药代粳米汤，将方中石膏改用四两，连进两剂，而热渴俱愈。其家人疑而问曰∶此证从前日食冰若干，热渴分毫不退，今方中用生石膏数两，连进两剂而热渴俱愈，是石膏之性凉于冰远矣。愚曰∶非也。石膏原不甚凉，然尽量食冰不愈而重用生石膏即愈者，因石膏生用能使寒温之热有出路也。西人不善治寒温，故遇寒温实热证最喜用冰，然多有不愈者。至石膏生用，性能发汗，其热可由汗解。即使服后无汗，亦可宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出，人自不觉耳。

【分析】
夫妻同时得温病，从西医的角度来说，两个人感染的是同一个细菌病毒。由于病人的体质不同，所呈现的证则不同。老头体质强，邪气未入于藏，只侵犯于府，为里热证而没有里寒，故“脉洪滑而长，重按有力”，只有热渴烦，没有精神昏聩。舌有苔。而老太太体质弱，邪气侵犯于藏，既有里热又有里寒。里热者热于府。里寒者寒于藏。热于府则阴虚，寒于藏则阳虚。阴阳俱虚弱谓之气虚。所以老太太必须白虎加人参汤并以山药代粳米，且必须重用补气药，清热泻火药不宜用量过大。而老头则其实只需要使用白虎汤稍加人参即可，以山药代粳米也无妨。但是必须重用生石膏加强清里热之效果。

用冰块治疗发热性疾病乃是西方医生的错误办法，这种办法叫做物理降温。而中国的医生没有物理降温的治疗方法。发热性疾病区分为寒证和热证两类。热证者用物理降温法倒也危害不那么大，而寒证者用物理降温法则无异于雪上加霜，实际上是杀人而不是治病。表寒证和里寒证都绝对禁忌使用物理降温法。

生石膏之寒凉与冰块之寒凉完全不是同一个概念。冰块之寒凉乃是降低体温，而生石膏之寒凉乃是清除热邪。里热证由于有恶热，只要没有表寒和里寒，譬如这个老头，适当物理降温是可以的。但是，如果里热与里寒同在，譬如这个老太太，如果使用物体降温法则是杀人，而不是治病。

 

[涂医生]

4.
赵××之子年十九岁，偶得温病。医者下之太早，大便转不通者十八日①。热渴喘满，舌苔干黑，牙龈出血，目盲谵语，腹胀如鼓，脐突出二寸，屡治不效。忽大便自利，完谷不化，随食随即泻出②。诊其脉尽伏。身冷厥逆，气息将无。乍临茫然不知所措，细询从前病状及所服之药，始悟为阳极似阴，热深厥亦深也。然须用药将其滑泻止住③，不复热邪旁流，而后能治其热厥。遂急用野台参三钱，大熟地、生山药、滑石各六钱。煎服后泻止脉出，洪长滑数，右部尤甚。继拟以大剂白虎加人参汤，生石膏重用至八两。竟身热厥回，一夜甚安。至明晨病又如故。试按其腹中有坚块，重按眉皱似疼，且其腹胀脐突若此，知其内有燥粪甚多。遂改用大黄一两，芒硝六钱，赭石、蒌仁各八钱，煎汤一大盅，分两次温饮下。下燥粪二十七枚而愈。

【分析】
①白虎汤证不可以使用承气汤。白虎汤证使用承气汤，则苦寒伤气。严重气虚导致大肠失去动力而不能排大便，并且热邪越来越重，邪气越陷越深。热入营分则目盲谵语，热入血分则牙龈出血。热渴喘满，舌苔干黑者，里热证，阴津大伤也。腹胀如鼓者，十八日大便未排使然。大便不排，阴津枯竭使然。

②里热盛而阴津枯竭，犹如灶台火势旺而木材不足，必突然火势陡然衰竭而全身凉，大肠则“热结旁流”，六脉则尽伏。此谓热深厥深是也。

③治疗方法，必先止泻回厥，后投以白虎加人参汤清热泻火，再用承气汤荡涤大肠。承气汤乃是以毒攻毒，必毒深而正气不虚才能使用。所以需要先止泻回厥，待正气强大起来才能使用承气汤。

 

[涂医生]

5.
曾治邻村李××年四十许，疟疾间日一发，热时若燔，即不发之日亦觉表里俱热，舌燥口干，脉象弦长重按甚实。此少阳邪盛，阳明热盛，疟而兼温之脉也。投以大剂白虎汤加柴胡三钱，服后顿觉清爽，翌晨疟即未发。又煎服前剂之半加生姜三钱，温、疟从此皆愈。

【分析】
疟疾的临床表现一般为周期性寒热往来，每个发作周期区分为四个期：寒战期、发热期、出汗期、间歇期。间歇期犹如无病。四个期交替循环，好似四季更替。古人称之为往来寒热。疟疾的特征性脉象是弦脉。应该把疟疾的临床表现与太阳中风的临床表现进行对比。太阳中风病的临床表现被称为“翕翕发热”，其实意思也是周期性发热。一阵恶寒，然后一阵发热，再出汗而热退，进入间歇期。多个周期循环后痊愈。实际上与疟疾类似，但是却又很不同。太阳中风病的恶寒不如疟疾的恶寒那么严重，其首次发病的恶寒就不会太严重，而再次和多次循环中的恶寒就更轻，被称为恶风。恶风是只要避风就不感觉怕冷，而恶寒是避风也感觉明显怕冷。疟疾的恶寒则是严重怕冷，全身颤抖，被称为寒战。太阳中风是恶风，疟疾是寒战。

回到本病例分析。“即不发之日亦觉表里俱热”。疟疾本来的临床表现是间歇期犹如无病，这是邪气侵犯少阳。如果病人在间歇期“觉表里俱热”，这是邪气侵犯于阳明，为里热证。这里所谓的表里俱热，表热是指身热（即发热，体温升高），里热是指心热，也就是恶热。“舌燥口干”，这是里热证的临床表现。疟疾之热本身是少阳病，少阳病的热是半表半里之热，而不是里热。出现里热，这是邪气内陷入于阳明之府。“脉象弦长重按甚实”，脉弦是疟疾之本脉，脉长而实，这是阳明病的里热证的脉象。“此少阳邪盛，阳明热盛，疟而兼温之脉也”。阳明热病属于温病。治以大剂白虎汤清阳明之热邪，加柴胡治疗少阳病的疟疾。“服后顿觉清爽，翌晨疟即未发”。然后前剂减半加生姜9克以巩固疗效，用药一剂则从此疟疾和并发的温病都痊愈了。

疟疾，邪气侵犯少阳是其本病。同时邪气还可以内传阳明，乃是并发温病。少阳病是半表半里，而阳明病乃是里热病，属于温病。言外之意。疟疾本身并不属于温病，但是它可以并发温病。

 

[醉手擒龙]

这几个案例解读的真好！
认真看了一遍，前面几个案例，一般人可能不敢用白虎汤，因为虽有里热口干，但脉乏力。很难想到大气下陷。
我父亲80岁，血压90-180，精气神很好，能吃能骑自行车几十里，双侧脉象沉按极有力，越按越有力，甚至按之石硬，舌质偏红，从上述案例有些启发，首先可能要大补真阴，还不能伤阳气，可能还要引火下行，解决高血压。
受益匪浅！
张锡纯真厉害啊，哎，寥寥数剂就解决疑难，想想自己身上病，吃药几年了，进展不大，真神可遇不可求啊

 

[涂医生]

这几个案例解读的真好！
认真看了一遍，前面几个案例，一般人可能不敢用白虎汤，因为虽有里热口干，但脉乏力。很难想到大气下陷。
我父亲80岁，血压90-180，精气神很好，能吃能骑自行车几十里，双侧脉象沉按极有力，越按越有力，甚至按之石硬，舌质偏红，从上述案例有些启发，首先可能要大补真阴，还不能伤阳气，可能还要引火下行，解决高血压。
受益匪浅！
张锡纯真厉害啊，哎，寥寥数剂就解决疑难，想想自己身上病，吃药几年了，进展不大，真神可遇不可求啊

只要有里热就必须并且可以使用白虎汤。如果病人有脉弱，这是气虚，只要白虎汤加人参即可解决问题。脉弱不是白虎汤的禁忌症，而是白虎加人参汤的适应症。

 

[涂医生]

6.
邑中高某年四十许，于季春得温病。屡经医者调治，大热已退，精神益惫。医者诿为不治。病家亦以为气息奄奄待时而已。乃迟旬日而病状如故，始转念或可挽回。迎愚诊视，其两目清白无火，竟昏愦不省人事。舌干如磋却无舌苔。问之亦不能言。抚其周身皆凉。其五六呼吸之顷必长出气一口。其脉左右皆微弱，至数稍迟。知其胸中大气因服开破降下药太过而下陷也。盖大气不达于脑中则神昏，大气不潮于舌本则舌干，神昏舌干故问之不能言也。其周身皆凉者，大气陷后不能宣布营卫也。其五六呼吸之顷必长出气者，大气陷后胸中必觉短气，故太息以舒其气也。遂用野台参一两，柴胡二钱，煎汤灌之。一剂见轻，两剂全愈。

【分析】
这个病例乃是温病和折腾式的治疗，严重损伤人体的阴阳之气，导致严重气虚。病情虽严重乃至于奄奄一息，但是病理机制却并不复杂。只要明白了其病理机制，治疗起来就很简单有效。气虚而已，补气即可。

温病本来就会损伤人体的阴阳之气，再加上庸医往往误用辛苦破气之剂。用药既补又破，既温又寒，既辛又酸，既甘又苦。邪气被折腾没了，人体的正气也被折腾没了。本病例大概就是这种情况导致的。

用药贵在精而简。而要做到精简，在于精确辨证。庸医治病，特点就是盲目用药，或可能把邪气折腾死，必然会把人体折腾死。

 

[涂医生]

接上
外甥王××年二十时，卧病数月不愈。精神昏愦，肢体酸懒，微似短气。屡次延医服药莫审病因，用药亦无效验。一日忽然不能喘息，张口呼气外出而气不上达。其气蓄极下迫，肛门突出。约二十呼吸之顷气息方通。一昼夜间如是者八九次。诊其脉关前微弱不起。知其胸中大气下陷，不能司肺脏呼吸之枢机也。遂投以人参一两，柴胡三钱，知母二钱。一剂而呼吸顺。又将柴胡改用二钱，知母改用四钱。再服数剂宿病亦愈。

愚治大气下陷多重用生黄芪，取其补气兼能升气也。而此案与前案皆重用参者，因一当外感之余津液铄耗，人参兼能滋津液；一当久病之余元气亏损，人参兼能固元气也。

【分析】
上两例都是严重气虚之证，用大补元气之药治愈的病例。严重气虚，张锡纯谓之大气下陷，拟升陷汤主治之。升陷汤既可以使用黄芪为主药，也可以以人参（党参）为主药，根据情况而定。无里热可以用黄芪，有里热必须以人参替代黄芪，因为黄芪会助长里热。黄芪虽然也补气，但是它是以补阳气为主，而补阳气会损害阴气，损害阴气则妨碍补元气。大气下陷必有慢性气虚为基础病，而慢性气虚必有元气虚弱（削弱元气中的阴气成分，而阴气成分虚弱才是气虚持续不愈的根本原因）。所以升陷汤理当以人参为主药，其它用药根据情况而定。

单纯阴虚称为阴虚，单纯阳虚称为阳虚，阴阳俱虚弱称为气虚。大气下陷乃是阴阳俱虚弱。平常不虚，突然出现气虚，这是阳虚而阴不虚。慢性气虚，这是阴阳俱虚弱使然。之所以出现大气下陷，必定是阴阳俱虚弱使然。既补阳气又补阴气，这叫做补元气。黄芪不能补元气，人参才是补元气的佳品。大气下陷用黄芪治疗，有利于快速缓解病情，而不利于治疗气虚的基础病。用人参治疗，则既可以快速缓解病情，同时又可以治愈慢性气虚。

 

[涂医生]

7.
沧州董氏女年二十余。胸胁满闷，心中怔忡，动则自汗。其脉沉迟微弱，右部尤甚。为其脉迟，疑是心肺阳虚，询之不觉寒凉，知其为胸中大气下陷也。其家适有预购黄芪一包，俾用一两煎汤服之。其族兄××在座，其人颇知医学，疑药不对证。愚曰∶“勿多疑，倘有差错，余职其咎”。服后果诸病皆愈。其族兄疑而问曰∶“《神农本草经》黄芪原主大风，有透表之力，生用则透表之力益大，与自汗证不宜。其性升而能补，有膨胀之力，与满闷证不宜。今单用生黄芪两许而两证皆愈，并心中怔忡亦愈，其义何居”？答曰∶“黄芪诚有透表之力，气虚不能逐邪外出者用于发表药中即能得汗，若其阳强阴虚者误用之则大汗如雨不可遏抑。惟胸中大气下陷，致外卫之气无所统摄而自汗者，投以黄芪则其效如神。至于证兼满闷而亦用之者，确知其为大气下陷，呼吸不利而作闷，非气郁而作闷也。至于心与肺同悬胸中，皆大气之所包举，大气升则心有所根据，故怔忡自止也”。继加桔梗二钱，知母三钱，又服两剂以善其后。

【分析】
“胸胁满闷，心中怔忡，动则自汗。其脉沉迟微弱，右部尤甚”。胸胁满闷，有实闷，有虚闷。实闷者，湿邪阻遏于上腹部或肺部使然也。虚闷者，大气下陷是也。动则自汗者亦有虚实之别。实汗乃是阳强阴弱，邪气使然。虚汗乃是气虚自汗。实闷和实汗皆禁忌使用黄芪，而虚闷和虚汗则为黄芪之适应症。心中怔忡亦为虚弱使然。脉沉迟微弱，虚证之确证。总而言之，至此可以诊断为气虚下陷证。

“《神农本草经》黄芪原主大风，有透表之力，生用则透表之力益大，与自汗证不宜。其性升而能补，有膨胀之力，与满闷证不宜。今单用生黄芪两许而两证皆愈，并心中怔忡亦愈，其义何居”？原文说的意思是，黄芪本来有发汗之力，表寒证用黄芪可以发汗呢。现在病人有自汗，为什么用黄芪反而可以止汗呢？且胸胁满闷本来不能使用补药的，却为什么用黄芪反而能治疗胸胁满闷呢？黄芪确实有发汗之力，麻黄汤加黄芪可以加强发汗解表作用。麻黄汤证如果担心麻黄汤不足以发汗，可以加黄芪呢。所以实汗不能使用黄芪。但是，虚汗却可以用黄芪止汗。胸胁满闷有实闷有虚闷，实闷不能使用黄芪，而虚闷则可以用黄芪治疗之。

气郁而作闷。指实闷，也就是邪气生湿，湿困脾胃而作满闷。这种实闷是禁忌使用补药的。但是该病人不是实闷，而是虚闷，即大气下陷而作闷，黄芪却可以治疗此种胸胁满闷。

 

[涂医生]

8.
一妇人产后四五日。大汗淋漓数日不止。情势危急，气息奄奄。其脉微弱欲无。问其短气乎，心中怔忡且发热乎，病患不能言而颔之。知其大气下陷，不能吸摄卫气。而产后阴分暴虚，又不能维系阳分。故其汗若斯之脱出也。遂用生黄芪六钱，玄参一两，净萸肉、生杭芍各五钱，桔梗二钱。一剂汗减，至三剂诸病皆愈。从前五六日未大便，至此大便亦通下。

【分析】
人之出汗依靠阳气推动，而阳气之卫外依靠阴气之吸引。今阴气欲绝，阳气失去阴气之吸引则阳气暴脱，汗随阳脱而出，此谓脱证。脱证之汗谓之虚汗。黄芪可以治疗脱证而止虚汗。实汗则禁忌使用黄芪。

缘何而脱？病人元气素虚，不任产后之暴虚也。产后必大损阴气，而病人的阴气本来就虚弱。阳气随汗而脱，用黄芪可以补助阳气。实际上用黄芪并非止汗，而是补阳气之虚。阳气脱失而暴虚，急需补助阳气。阳气之所以脱，乃是因为阴气欲绝，故而急固其阴才是治本，故用山萸肉和白芍急固其阴气。又阴虚必与里热有关，故而用玄参和桔梗清热泻火。

所以治疗虚脱之汗不止，使用山茱萸急固阴气才是治本，可以单纯使用。阴气得到固护则阳气自然停止虚脱。而如果单纯使用黄芪反而是不行的，因为黄芪升阳会进一步削弱阴气，所以阴虚出汗禁忌使用黄芪。

虚脱之证属于大气下陷，故用黄芪可以治疗之。

 

[醉手擒龙]

只要有里热就必须并且可以使用白虎汤。如果病人有脉弱，这是气虚，只要白虎汤加人参即可解决问题。脉弱不是白虎汤的禁忌症，而是白虎加人参汤的适应症。

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