原创首发 热病与暑病的异同

[涂医生]

热病与暑病的异同

《伤寒论》关于热病
①“阳明病外证云何？答曰：身热、自汗出、不恶寒反恶热也”。
②“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。

《伤寒论》关于暑病
①“太阳中热者，暍是也，其人汗出恶寒，身热而渴也”。
②“太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也”。
  ③“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚”。

暑病，古人称之为暍病。热病，《伤寒论》称之为阳明病，又可以称为阳明热病。《伤寒论》指出了阳明热病的主要症状：身热、自汗出、口渴、不恶寒反恶热。本段《伤寒论》暑病原文①则指出了暑病的主要症状：汗出恶寒，身热而渴。对比暑病与热病的主要症状：身热、出汗、口渴是相同之处。热病恶热，暑病恶寒，是不同之处。

热病必不恶寒，甚则恶热。暑病必恶寒。恶寒意味着不恶热。恶热是热在里，恶寒是寒在表。热病表里俱热，暑病表热里寒。无论表热还是里热，都会身热、出汗、口渴。

热病与暑病皆“身热”。什么是身热？身热区别于“心热”。身热表现为体温升高，即西医说的发热，测量体温高于37.2摄氏度。心热则表现为恶热。

身心俱热则身热而恶热，此谓阴虚阳亢，称为热病。
身热心寒则身热而恶寒，此谓表热里寒，称为暑病。
身心俱寒则体温降低而恶寒，此谓阴阳俱衰证。
身寒心热则体温降低而恶热，此谓阳衰而阴亦虚。

热病表里俱热，即身心俱热。暑病表热里寒，即身热而心寒。这里还需要区别暑病与大青龙汤证。暑病是表热里寒，大青龙汤证是反过来，表寒里热。表寒里热是实证，表热里寒是虚证。所以大青龙汤证是实证，实证是邪盛正不虚。暑病是虚证，虚证是邪盛正已虚。所以大青龙汤证之脉必紧，暑病则脉必弦细芤迟，弦细芤迟谓之脉不紧。

 

[涂医生]

什么是热病？
顾名思义，热病是指热邪致病。邪气的初步分类应该区分为五：风热湿燥寒。其中的热邪致病叫做热病。南方生热，热生火。火为热之体，热为火之用，所以热邪又称为火邪。故六邪之名有火无热，不是没有热邪，而是用火邪代之。热邪是纯阳之邪，阳邪伤阴，导致人体阴虚阳亢，所以热病的基本病理机制是阴虚阳亢。阳亢必身热，阴虚必心热。身热被称为发热，“身热”与“发热”是一个意思，往往相互代替称呼，都是指体温升高。《伤寒论》中也是这样的。心热必恶热，恶热必烦躁。所以烦躁不安是热病主要的特性性症状之一。热病主要的特性症状之二是出汗，之三是口渴。三者见其一即可以诊断为热病。所以大青龙汤证，虽无汗，虽不口渴，而有烦躁不安就可以诊断为有里热。热病的的核心病理机制是里热，里热的病因乃是阴虚。阴虚则阳亢，阳亢则身热。身热则增强免疫力。但是病人有阴虚，阴虚身热必出汗。又阴虚必口渴。所以热病的主要症状包括：身心俱热、出汗、口渴。心热包括恶热和烦躁不安。身热称为发热。所以热病的主要症状有五：①发热。②恶热。③烦躁。④出汗。⑤口渴。

恶热与烦躁可以俱见于心热之证，心热之证也可以仅仅有烦躁，不恶热反恶寒，譬如大青龙汤证。为什么呢，因为心热身寒者不恶热反恶寒，这是表寒里热证，属于实证。还有属于虚证的，譬如暑病，病人表热里寒（此寒是指阳虚），同时还有里热（此热是指热邪）。病人身热、恶寒、出汗、口渴。在临床上如何鉴别诊断呢，以脉可以鉴别。脉弦细芤迟者为虚热，心寒而身热，这种心寒乃是里有热邪，而病人的阳气虚弱。热邪激发不起病人的阳气，乃是因为正气虚甚的缘故。虚甚，故脉弦细芤迟而恶寒。阴虚里热，故出汗、口渴。如果病人是实证，则恶寒发热、烦躁不安，而脉必紧，紧则意味着不弦细芤迟。

什么是暑病？
上面的分析已经让我们知道了什么是暑病。暑病其实也是热邪致病，而病人的正气已虚，热邪很重的疾病。热邪导致身热、出汗、口渴，正气已虚导致病人不恶热反恶寒而脉弦细芤迟。

所以，其实暑病属于热病的重症之型。在《黄帝内经》，热病又被称为温病，暑病是比温病更严重的热病。

所以，一般的热病称为温病。重症的热病被称为暑病。一般的热病容易发生于夏至之前，暑病容易发生于夏至过后。于是《黄帝内经》说“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。

所以，邪气的初步分类应该是风、热、湿、燥、寒五类。把暑病从热病区分出来则形成邪气的六分法，以火邪替代热邪之名，即为风、寒、暑、湿、燥、火六邪之论。

 

[涂医生]

暑病的发病也有从实到虚的过程。最初起病是先恶寒、无汗，然后发热而不恶寒。此时为实证，邪气盛而正气不虚。再然后邪气盛而正气虚弱下来。邪气盛故而发热，正气虚弱故而出汗而恶寒、口渴、脉弦细芤迟。之前发热时无汗而不恶寒，此时则出汗热退而再次恶寒。再然后又发热而出现口渴。所以原文明确指出了暑病的症状变化顺序：“汗出恶寒，发热而渴”。其实在汗出恶寒之前还有实证阶段，先恶寒无汗，后发热。所以，暑病从最初起病开始算起，顺序是：①恶寒无汗———②发热———③汗出恶寒———④发热而渴。①②是实证阶段，③④是虚证阶段。实证阶段无法判断是暑病，进入虚证阶段才能诊断为暑病。于是原文指出的暑病症状变化顺序是汗出恶寒，发热而渴。

 

[涂医生]

暑病的脉象，原文指出是“弦细芤迟”。其实这四个字也表示着暑病的脉象变化顺序。

在暑病的实证阶段，脉象其实可以勉强算得上是紧脉。紧脉是弦而有力。太阳伤寒证脉必紧，即脉弦而十分有力，而且紧脉持续时间长。暑病的实证阶段，脉弦而有力，不过不像太阳伤寒证那样强而有力，而且持续时间比较短，很快就会脉力减弱，于是诊断为弦脉。从紧脉到弦脉，病理机制是正气由强到弱。然后正气又减弱，则脉象由弦脉变成细脉。细脉是脉体细微，脉力弱。再然后正气又进一步减弱，脉体由细变粗，脉力更弱，被称为芤脉。最后正气又进一步减弱，脉既芤又迟，称为迟脉。按照弦细芤迟的顺序变化，病人的阳气越来越减弱。

 

[涂医生]

“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也”。

这段话改变一下表达顺序可能更好理解。太阳中热，其人汗出恶寒，身热而渴者，暍是也。

“太阳中热”。意思是说病人先恶寒无汗，后发热，这是太阳病。然后又出汗，且出汗而口渴，邪气不解而再次发热，到此可以诊断为热病，称为太阳中热，属于热病。

“其人汗出恶寒，身热而渴者，暍是也“。意思是说，病人已经可以诊断为热病，然后又汗出恶寒，身热而渴，到此可以诊断为暍病，为热病的重症类型。

 

[涂医生]

“太阳中暍者，身热疼重而脉微弱。此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也”。

根据上面的分析，病人可以诊断为暍病。此时病人身体疼痛而重，脉微弱。这种情况是夏天伤于冷水所导致的特殊类型的暍病。脉微弱，意思是说比细脉更细。细脉是暍病的本脉，微脉则不是。那为什么暍病出现微脉呢，是因为“夏月伤冷水，水行皮中所致也”。意思是说冷水刺激皮肤，导致脉管收缩。言外之意是区别于少阴证的微脉。少阴证的微脉是病人的阳气虚甚而出现微脉，而暍病的微脉乃是夏月伤冷水所致。凭什么说不是少阴证导致的微脉呢？原文说了，因为病人有“身热疼重”，少阴证是没有身热疼重症状的。

 

[涂医生]

“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已洒洒然毛耸，手足逆冷。小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚“。

发热恶寒，身重而疼痛，脉弦细芤迟，这些都是暍病的本来有的症状。

“小便已洒洒然毛耸，手足逆冷”，形容病人阳气不足，排完小便出现寒战，手足不温。

“小有劳身即热，口开，前板齿燥”。小有劳，随便劳累一下。随便劳累一下就会发热。口开，形容病人喘不过气，必须张口呼吸的样子。前板齿燥，即门牙干燥。为什么呢，因为阴虚。

“若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚”。这段话告诉我们，暍病不能辛温发汗，因为出汗就会加重恶寒。也不能加温针，因为加温针会加重发热。也不能苦寒邪火，否则就会出现尿频。病人本来就是里寒证，用苦寒药虽然可以泻火，但是病人阳气虚弱不能耐受苦寒。阳虚加重，本来没有尿频的而出现尿频。病人有阳虚却不能辛温助阳，有里热又不能苦寒邪火，那应该怎么治疗呢，原文没有说，不过我们自己可以分析推断。可以酸甘化阴，甘温补气。暍病不同于一般的热病，一般的热病是阴虚阳亢，是里热，故而可以苦寒邪火。暍病也不同于太阳伤寒，太阳伤寒是表寒实证，可以辛温发汗。暍病是表热里寒，甘温补气可以益火之源以消阴翳而温里寒，酸甘化阴可以壮水之主以制阳光而除表热。