原创首发 桂枝汤是治疗什么病的

[涂医生]

桂枝汤是治疗什么病的

《伤寒论》原文：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。

古人说“无汗用麻黄，有汗用桂枝”。强调麻黄汤适用于无汗，桂枝汤适用于有汗。为什么呢，因为麻黄汤是用来发“表”，桂枝汤是用来解“肌”。表是指皮肤和粘膜，肌是指肌肉。表，在外表是指皮肤，在与外界直接相通的空腔内脏是指粘膜。肌肉，就是指皮肤和粘膜之内，骨骼之外的肉体。不要把肌理解为当今西医说的骨骼肌、心肌和平滑肌，而是泛指皮肤粘膜之内，骨骼之外的一切肉体结构，包括结缔组织和肌肉组织。即瘦肉、精肉、内脏组织和筋。古人说的筋，才是当今西医说的肌肉组织。原文说的意思是，邪气在皮肤粘膜，则用麻黄汤。邪气深入到肌，则用桂枝汤。

中国古人不喜欢精密的解剖研究，但也不是没有解剖研究。古人把人体的大体结构区分为：① 表（皮肤和粘膜）。② 肌（表之内，骨骼之外的一切肉体）。③ 骨。④ 血、津、液。然后，肌又被进一步区分为府、藏、经络。

邪气在表，则临床表现为发热与恶寒并存、无汗、脉浮紧。邪气在肌，则临床表现为发热与恶寒并存、有汗、脉浮缓（脉缓就是指脉不紧）。前者用麻黄汤，后者用桂枝汤。千万不要搞反了。

“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。邪气在表和在肌，脉皆浮。脉紧为在表，脉缓为在肌。脉紧则无汗，出汗则病解。脉缓则有汗，出汗病不解。所以，麻黄汤是用来发汗的，桂枝汤是用来解肌的，不是用来发汗的。“桂枝本为解肌”说的即是这个意思。病人发热、恶寒、无汗、脉浮紧，不可以用桂枝汤，为什么呢，因为邪气在表而不在肌。

为什么桂枝汤不能用来发表呢？因为桂枝汤用了白芍。白芍酸寒，滋阴敛汗。如果病人邪气在表而没有汗，病人需要发汗而不是敛汗，岂不是用反了么。

 

[涂医生]

无汗不能用桂枝汤，不是不能用其中的其它药，就是不能用白芍而已。

 

[涂医生]

邪气在表，病人发热与恶寒并存。先恶寒后发热。先恶寒时必无汗，后发热时亦无汗，如果出汗则意味着邪去病解。不知道什么时候能出汗，故而可以使用麻黄汤发汗。

邪气在肌，病人也是发热与恶寒并存。先恶寒后发热。先恶寒时必无汗，后发热时有出汗，但是汗出而病不解。于是过一段时间再次恶寒发热，发热时出汗而病不解。经过多次这样的循环才可能解除邪气，以时间换空间。也可能不能解除邪气，于是就需要用桂枝汤解肌。

有汗不能用麻黄，不仅不能用麻黄汤，也不能用麻黄。为什么，因为麻黄的作用是发汗，有汗当然不能发汗，且发汗并不能解除邪气。无汗不能用桂枝，就是指不能用其中的白芍而已。

 

[涂医生]

病人发热与恶寒并存，无汗、脉浮紧。这是病人邪气在表，里之阴气充足。阴气好比是木材，木材本身不能解除邪气，它燃烧生火才能解除邪气。病人虽然阴气充足，但是在表的邪气必为纯阴邪，纯阴邪抑制人体的阳气生火。为了打破这个抑制，用辛温发汗的麻黄、桂枝、生姜等药。不能使用酸寒的白芍。

紧脉是邪气在表，里气不虚。里气不仅不虚，而且比正常还强一些，于是脉紧。为什么里气增强呢，因为有邪气在表，为了抵抗邪气。虽然里气增强了，但是仍然不足以抵抗邪气。于是病人恶寒。恶寒使人体阳气进一步增强。所以实际上是可以以时间换空间的，不必使用麻黄汤，也可以使用麻黄汤，但是不能使用桂枝汤。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈。浮为在外而反下之，故令不愈。今脉浮故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之”。

原文以“太阳病”开头，表示病人必有脉浮和恶寒。可以有头项强痛，也可以没有。是太阳伤寒还是太阳中风，不能确定。所以只诊断为太阳病，不区分是伤寒还是中风。假如是伤寒，“先发汗”则当解，发汗不解则提示不是麻黄汤证。所谓发汗，治用麻黄汤辛温发表，而不是用桂枝汤解肌。太阳病发汗不解，提示为桂枝汤证，所以“宜桂枝汤”，而不是“桂枝汤主之”。为什么呢，因为桂枝汤确定很对症，必须是发热、恶寒或恶风、有汗、脉浮缓这一组症状全有。

原文的意思是，病人起初是太阳病，不知是伤寒还是中风，其他医生用麻黄汤发汗而不解，然后又用苦寒药下之，肯定也是不能解除邪气的。如今病人仍然脉浮而不紧，恶寒而无汗，暂时没有发热。既然没有发热当然也没有出汗。没有出汗而脉又浮又不紧，所以大概率属于桂枝汤证，一定不是麻黄汤证。为什么，因为脉浮而不紧。既然脉浮，提示将会发热。为什么，因为浮脉提示邪气仍存。浮为邪气在外，不是邪气已除，也不是邪气入里。所以宜桂枝汤。

“脉浮者不愈”，意思是说，病人经过麻黄汤发汗和苦寒药泻下之后，没有发热，可能还有恶寒，也可能暂时不恶寒，假如脉不浮，可以考虑邪气已除。而脉仍浮，则提示邪气仍在，而且在外。“当须解外则愈”。是用麻黄汤解外呢，还是用桂枝汤解外呢，“宜桂枝汤”。为什么呢，因为已经用过麻黄汤而不解。

麻黄汤证与桂枝汤证的病理机制区别是，麻黄汤证是阴不虚而阳气不足，桂枝汤证是阴阳俱不足。如果病人是阴不虚而阳气不足，脉象应该是浮紧，不是单纯的浮脉。用麻黄汤必须有紧脉。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。

假如原文去掉“项背强几几”，这是一般的太阳病证，病人的症状是发热、恶风、无汗、脉浮、头项强痛。虽无汗而脉不紧，可用桂枝汤，也可用麻黄汤。一般的头项强痛，这是太阳病的症状。而“项背强几几”，这是动肝风，用葛根辛凉而疏散风邪。

 

[星月追珩]

请问涂医生为何桂枝汤证鉴别病愈的标志还是“汗出”呢？

 

[星月追珩]

请问涂医生为何桂枝汤证鉴别病愈的标志还是“汗出”呢？

思考了一天，我明白了。
麻黄汤证，阳不足阴有余；
桂枝汤证，阴阳俱虚。
桂枝汤证，脉浮而缓，阳浮而阴弱，阳浮热自发，阴弱汗自出。阴阳互搏，名为动，阳动则汗出，阴动则发热。阳脉浮，阴脉弱者则血虚，血虚则筋急。
阴阳俱虚证，适于补，因此反复服用桂枝汤。
补满则溢，“汗出”表示阴阳俱补全，病已解。

这么想来，桂枝汤是补方，阴阳双补。

 

[星月追珩]

阳不足，无以为汗，邪不出；阴不足，无汗可为，邪亦不出，峻汗则伤阴。

 

[星月追珩]

再分析一下桂枝汤又如何实现阴阳双补的呢？
在此之前，我们先来对比一下“桂枝去桂汤”和“桂枝去芍药汤”，“桂枝甘草汤”，芍药甘草汤”，“桂枝加桂汤”，“桂枝加芍药汤”。
桂枝去桂汤，证见：太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗。
桂枝去芍药汤，证见：太阳病，下之后，脉促胸满者。
桂枝甘草汤，证见：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。
芍药甘草汤，证见：伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚则伸…。
桂枝加桂汤，证见：太阳病，误用烧针发汗，使心阳虚，下焦寒气上冲，致发奔豚，气从少腹上冲心胸者。
桂枝加芍药汤，证见：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。

 

[涂医生]

思考了一天，我明白了。
麻黄汤证，阳不足阴有余；
桂枝汤证，阴阳俱虚。
桂枝汤证，脉浮而缓，阳浮而阴弱，阳浮热自发，阴弱汗自出。阴阳互搏，名为动，阳动则汗出，阴动则发热。阳脉浮，阴脉弱者则血虚，血虚则筋急。
阴阳俱虚证，适于补，因此反复服用桂枝汤。
补满则溢，“汗出”表示阴阳俱补全，病已解。

这么想来，桂枝汤是补方，阴阳双补。

理解得到位