医话杂谈 入门基本功——辨寒热虚实

[kastin]

简单的基本功，古代很多医生都没能掌握好，所以古代庸医误人案例太多，这也是为啥古代人寿命不高的原因之一。名医叶天士深深明白庸医杀人不见刀的危害，所以在其离世时就告诫子孙，没悟性和本事，不要轻易从医。他在用小青龙汤时，都习惯去掉麻黄和细辛，其谨慎可见一斑。

如今媒体科普遍地，教材随手可及，但其中提到的都是典型例子，实际病人的症状和情况要复杂得多。于是，很多入门者遇到似是而非的疑问就会多。如果做不到心中明亮，那自学治病就只能是碰运气。

本贴不在于教学基本功，而是强调认识的重要性。虽不免老话重提，但从论坛中的争论就可以看到，诊断结果还是各持己见无法统一。难怪中医被人诟病。

下面是一些医案，不妨测试一下自己，根据信息判断病属寒证还是热证，或寒热夹杂证，是虚证、实证(虚实夹杂以其主要部分为准)。若能直接精确到某方证，更妥。看看是否独立诊断对。

1.中年男，胸痛心悸气短。每夜自觉气上冲咽喉，气窒，冷汗出，心悸胀痛不休。舌水滑，脉沉弦，偶现结象。

答案：虚寒证。

2.少男，咳吐大量涎沫，呕逆吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌红苔白滑，脉弦滑。

答案：实热证。

3.中年男，染疫，作寒热，眩呕。进羚羊犀角大黄数服，病益剧。谵语，手足振，昏不识人。

答案：寒热错杂虚证。

4.中年妇，久患泄利，腹痛肠鸣，日行二三次，下秽物无臭，无灼热感。素短气懒言，小便短少。舌胖色淡，苔灰白而腻，脉沉缓无力。

答案：虚寒证。

5.中年男，口干咽燥，饮不解渴，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。曾投数剂清热养阴药皆不效。

答案：虚寒证。

6.中年女，便秘，五六日一行，坚如羊屎。口渴不欲饮，心悸胸满。自觉气上冲，头晕，夜益甚。面身浮肿，小便短少，面青，舌胖色淡而水滑。

答案：实寒证。

7.中年男，吐血，口干舌燥，面色痿黄，胸中滞痛，六脉涩而有力。

答案：实热证。

8.少女，下利，日十余行，原谷不化。进参术后下利愈甚，每夜心烦不得眠。

答案：寒热错杂实证。

9.中年男，患伤寒，往来寒热，口苦渴。误用泻下、利水、凉血之剂，大便日数十行，口仍见渴，呃逆眩晕，面青，脉寸绝尺大。

答案：虚寒证。

辨别寒热虚实是为了确定大方向不出错，而不是为了套方(光知道寒热虚实还无法开方)。至于六病、脏腑、卫气营血辩证，那是后话。

 

[一桥飞架南北]

辨别寒热虚实，既是入门功夫，因为不辨寒热虚实不能成其为中医；也是高阶功夫，因为对于某些寒热不显虚实模糊或寒热虚实错杂的患者，老手甚至高手都有可能失手。

 

[kastin]

很多时候，熟悉经文，对于判断虚实也有帮助。比如

下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。

滑脉要么是正气未损，邪实所致，要么是正气来复，身体有向愈之势。今脉迟沉，显然是后者，所以应该帮身体一把——

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

基本功其实并不基本，往往需要综合医理、医论、用药经验、诊断、病势等信息，作出较为合理的判断。这是一个需要终身强化的过程。

 

[kastin]

需要强调的是，舌诊是不太靠谱的诊断方式，因为舌象的滞后性和迷惑性较强。除了病程久或单纯型的患者其舌象较明确，大多数杂病舌象并不能正确反映病情(先后、主次等)，甚至会误导治疗思路。所以大多数时候舌诊仅供参考，不能单靠舌诊来断定证型。

当然，对于津液水平和胃气强弱的判断，舌象有一定意义，但用望诊和脉象会更准确，要知道伤寒论中没有任何一句关于舌象的描述。

 

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好帖子，做个记号，下次来好好学习一下